Psychotherapie bei chronischen Schmerzen

Psychotherapie bei chronischen Schmerzen

• Die Ringvorlesung Angewandte Psychotherapie zum Thema Psychotherapie bei chronischen Schmerzen fand am 25.11.2024 statt.
• Sara Homburg, psychologische Psychotherapeutin und leitende Psychologin des Schmerzzentrums Kassel, präsentierte die Vorlesung.

Grundlagen chronischer Schmerzen

• Schmerz wird als unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis definiert.
• Schmerz ist mit tatsächlichen oder drohenden Gewebeschädigungen verbunden.
• Schmerz wird durch Begriffe solcher Schädigungen beschrieben.
• Dies entspricht der Definition der Weltschmerzorganisation IASP.
• Schmerz ist das, was der Patient empfindet, nicht das, was ein Röntgenbild zeigt.
• Schmerz entsteht durch schädliche Reize, die zu Schmerzempfinden führen.
• Der Homunculus zeigt die Wahrnehmungsabbildung im Großhirn.
• Die Schmerzwahrnehmung umfasst Bewertung, Lokalisation, Schmerzerwartung, Schmerzaufmerksamkeit, Emotionen, Schmerzintensität, Alarmsystem und Stress.
• Die Schmerzwahrnehmung wird von Hemmung und Bahnung beeinflusst.
• Im Gehirn verortet der somatosensorische Kortex den Schmerz und unterscheidet zwischen brennenden, stechenden oder drückenden Empfindungen.
• Der anteriore cinguläre Kortex steuert die Aufmerksamkeitslenkung auf den Schmerz, bestimmt das Unangenehme und ist Teil des Schmerzhemmsystems.
• Im präfrontalen Kortex entstehen Erwartungen und Überlegungen im Zusammenhang mit Schmerz, was zur Freisetzung körpereigener Opioide führen kann.
• Die Insula bestimmt die Intensität und den Gefühlswert des Schmerzes.
• Der Thalamus dient als Filter- und Schaltstation für Schmerzsignale und verteilt diese im Gehirn.
• Im Gehirn entsteht Schmerz aus elektrischen Signalen und chemischen Botenstoffen.
• Chronischer Schmerz kann zu Veränderungen im Gehirn führen, wie erhöhter Empfindlichkeit von Nervenzellen und Volumenverlust in bestimmten Regionen.
• Die Schmerzwahrnehmung wird durch soziales Umfeld (Mobbing, Beziehungsstress) und Psyche (Überforderung, Gewalterfahrung) beeinflusst.

Akuter vs. Chronischer Schmerz

• Akuter Schmerz hat eine kurze Dauer und erkennbaren Auslöser.
• Akuter Schmerz dient als Warnsignal und verschwindet bei Beseitigung der Ursache, Schonverhalten ist hilfreich.
• Chronischer Schmerz dauert länger (mind. 3 Monate) und hat oft keinen eindeutigen Auslöser.
• Beim chronischen Schmerz geht die Warnsignalfunktion verloren und der Schmerz wird selbst zur Krankheit, Schonverhalten wirkt aufrechterhaltend.

Fallbeispiele

• Fallbeispiel 1: Herr H., 40 Jahre, erlitt eine Oberarmfraktur nach einem Fahrradsturz, was klaren Schmerzen, Schonverhalten und einer erkennbaren Ursache führt.
• Fallbeispiel 2: Frau C., 28 Jahre, leidet unter chronischer Migräne ohne Aura und Spannungskopfschmerzen seit ihrer Kindheit, ohne erkennbare Ursache.
• Fallbeispiel 3: Herr D., 57 Jahre, leidet seit 20 Jahren unter Rückenschmerzen, wobei im aktuellen Fall F45.41 erfüllt ist.

Häufigkeit chronischer Schmerzen

• Etwa 23 Millionen Deutsche leiden unter chronischen Schmerzen.
• Etwa 6 Millionen Menschen sind durch Schmerzen im Alltag eingeschränkt.
• Etwa 3,4 Millionen Menschen sind aktuell schwer schmerzkrank.
• Bei Etwa 2,2 Millionen Menschen ist der Schmerz eine komplexe, eigenständige, psychosoziale Erkrankung.
• 14,8 % der Frauen und 6,0 % der Männer erfüllen die Kriterien für Migräne.
• 10,3 % der Frauen und 6,5 % der Männer sind von Spannungskopfschmerzen betroffen.
• Migräne und Spannungskopfschmerzen betreffen vorwiegend Menschen im erwerbsfähigen Alter, nehmen aber im Alter ab.
• Die 12-Monatsprävalenz für chronische Rückenschmerzen (definiert als „drei Monate und länger anhaltende Rückenschmerzen, und zwar fast täglich“) beträgt 16 % bei Männern und 22 % bei Frauen.
• 57 % der Männer und 66 % der Frauen berichteten über Rückenschmerzen in den letzten 12 Monaten.
• Der Teufelskreis chronischer Schmerzen umfasst Schmerzsignale, Schmerzsensibilität, körperliche Anspannung, Stresshormone, negative Gedanken, Emotionen, Körperaufmerksamkeit und bewusste Wahrnehmung.
• Schmerz und Depressionen sind neurobiologisch ähnlich verschaltet.
• Gleiche Strukturen (präfrontaler Kortex, Cingulum, Amygdala, Hippocampus) und Transmitter (Noradrenalin, Serotonin) sind beteiligt.
• Psychische Chronifizierungsfaktoren sind von Bedeutung.
• Störungen des Körperschemas sind festgestellt worden.
• Die Störungen des Körperschemas sind reversibel durch Schmerztherapie.
• Spiegeltherapie nach Vilayanur Ramachandran(Neurologe,1996)

Grundlagen der psychotherapeutischen Diagnostik und Behandlung

• Die F45.41 Diagnose umfasst chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren.
• Mindestens sechs Monate bestehende Schmerzen sind notwendig.
• Ein ursprünglich auslösender somatischer Faktor muss diagnostiziert und identifiziert worden und entsprechen einem bekannten Krankheitsbild.
• Es darf Ausschluss von absichtlich erzeugtem Schmerz, vorgetäuschter Störung oder Simulation existieren.
• Psychische Faktoren müssen eine wesentliche Bedeutung für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung haben (mind. 2 Bereiche erfüllt).
• Wirksame psychologische Ansätze sind Entspannungsverfahren, Biofeedback, graduierte Exposition, operantes Konditionieren, bewegungsaktivierende Interventionen, Kognitive Umstrukturierung, Akzeptanz- und Commitment Therapie und Achtsamkeit.

Die interdisziplinäre Schmerztherapie in der Schmerzklinik

• Das Schmerzzentrum ist das größte in Hessen.
• Am Schmerzzentrum Werden 6000 Patienten pro Jahr ambulant, stationär und tagesklinisch behandelt.
• Das Zentrum bietet Orthopädie und Schmerzmedizin in der Klinik und ambulant an.
• Folgende Schmerzarten werden behandelt: Lumboischialgie, CRPS, Migräne, Fibromyalgie, Polyneuropathie, Lumbalgie Spannungsschkopfschmerz und Cluster.
• Regelmäßige Stressbewältigung ist Teil des Zentrums.
• Das Credo des Schmerzzentrums liegt in der Therapie in Abhängigkeit des Schmerzverlaufs.
• Das Behandlungsteam besteht aus Chefarzt, 9 Ärzten, Physiotherapeuten, Pflegekräften und Psychologen.

Das Behandlungskonzept im stationären Bereich

• Wöchentliche Chefarztvisiten und tägliche ärztliche Visiten finden statt.
• Vorträge über Grundlagen, Faszien und Medikamente werden gehalten.
• Tägliche Physiotherapie in Gruppen- und Einzelsitzungen werden angeboten.
• Qi Gong, Yoga und Tai Chi werden angeboten.
• Psychologisches Assessment bei Anreise, sowie ein bis zwei wöchentliche psychotherapeutische Einzelgespräche werden angeboten.
• 2x wöchentlich Psychotherapiegruppe wird angeboten.
• Wöchentlich Entspannungsgruppe (PMR) wird angeboten.
• Genussgruppe und Achtsamkeitsgruppe werden angeboten.
• Bei Indikation werden Biofeedback Sitzungen ermöglicht.
• Wichtige Grundhaltungen in der Kommunikation mit Schmerzpatienten nach Carl Rogers sind Empathie, bedingungslose positive Wertschätzung und Kongruenz.
• Ziele der psychologischen Behandlung sind Krankheitsverständnis, Akzeptanz, Entspannung, Selbstfürsorge und individuelle Stressbewältigung.
• Themen der Gruppentherapie sind Bio-Psycho-Soziales Modell, Stressbewältigung, Schlafstörungen, Transfer in den Alltag und Depression.
• Achtsamkeit und Akzeptanz (ACT) sind wichtige Konzepte.

Aktuelles und Planung

• Seit 2023 gibt es ambulante Psychotherapie im MVZ.
• Seit Oktober 2024 Erweiterung um Tagesklinik (2 Gruppen mit je 8 Therapieplätzen).
• Das Team wird durch Praktikanten (Bachelor- und Masterstudenten Psychologie) unterstützt.
• Möglichkeit für Berufsqualifizierende Tätigkeit III (BQT III) und Weiterbildung zum Fachpsychotherapeuten Erwachsene (VT/TP) geplant.

Zusammenfassend wird Wert auf VT, TP und ST, enge interdisziplinäre Zusammenarbeit, stationäre, tagesklinische und ambulante Arbeit, abwechslungsreiche Arbeit und Familienfreundlichkeit gelegt.