Psychosomatische Reha: Themen und Definitionen

Psychosomatische Rehabilitation

• Volker Köllner leitet die Abteilung Verhaltenstherapie & Psychosomatik im Rehazentrum Seehof der DRV Bund in 14513 Teltow/Berlin.
• Er ist per E-Mail unter [email protected] erreichbar.
• Das Rehazentrum Seehof verfügt über 100 Betten und 15 Tagesklinikplätze in der Abteilung Psychosomatik und Verhaltenstherapie.
• Die Abteilung Kardiologie bietet 80 Betten und 15 Tagesklinikplätze.
• Das Zentrum ist die Forschungsgruppe Psychosomatische Rehabilitation der Charité.
• 32 Patienten werden abteilungsübergreifend im Modellprojekt „Psychokardiologie“ betreut.
• Seit dem 1. September 2021 gibt es ein spezielles Programm zur Post-COVID-Reha, welches in einer Multicenterstudie evaluiert wird.

Themen der Psychosomatischen Reha

• Rehabilitation wird definiert.
• Rehabilitation wird als Arbeitsfeld betrachtet.
• Die sozialmedizinische Bedeutung psychischer und psychosomatischer Krankheitsbilder wird erörtert.
• Es wird geklärt, wer in die Reha kommt und was dort passiert.

Was ist Rehabilitation?

• Rehabilitation ist ein Prozess, der darauf abzielt, dass Menschen mit Behinderungen ihr optimales physisches, sensorisches, intellektuelles, psychisches und soziales Funktionsniveau erreichen oder erhalten.
• Ziel: Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft.

Träger der Rehabilitation

• Gesetzliche Rentenversicherung: Ziel ist die Wiederherstellung der Teilhabe am Erwerbsleben.
• Gesetzliche Krankenversicherung: Ziel ist die Wiederherstellung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben und der Erhalt der Selbstständigkeit.
• Gesetzliche Unfallversicherung: Rehabilitation wird bei Folgen von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten geleistet.

Kurative Medizin vs. Rehabilitation

• Kurative Medizin ist auf ätiologische Behandlung von Erkrankungen und die Behebung von Gesundheitsschäden ausgerichtet; Träger ist die Krankenversicherung.
• Rehabilitation optimiert die Adaptation an bestehende Störungen und Beschwerden und orientiert sich am Krankheitsfolgemodell (ICF); Ziel ist der Erhalt der Teilhabe am Erwerbsleben und der Gesellschaft.

Aufgabenbereiche der Rehabilitation

• Das bio-psycho-soziale Modell der ICF wird angewandt.
• Kurative Behandlung wirkt kausal.
• Rehabilitative Behandlung ist final.
• Die Körperebene umfasst Körperfunktionen und -strukturen.
• Die personale Ebene bezieht sich auf Aktivitäten.
• Die soziale Ebene umfasst Partizipation (Teilhabe).

Rehabilitation als Arbeitsfeld

• Etwa 210 psychosomatische Rehakliniken und Abteilungen betreuen etwa 150.000 Patienten pro Jahr.
• Psychosomatische Kliniken bieten durchschnittlich etwa fünf Arbeitsplätze für psychologische Psychotherapeuten.
• Zusätzlich gibt es Arbeitsplätze in der somatischen Rehabilitation, etwa 1.000 Kliniken.
• Viele Kliniken liegen naturnah..
• Es besteht die Möglichkeit, ein Praktikum im Verlauf des Studiums zu absolvieren.
• Informationen und Kontaktmöglichkeiten sind über www.dgppr.de verfügbar.
• Psychologische Psychotherapeuten betreuen Patienten gemeinsam mit ärztlichen Psychotherapeuten und somatisch tätigen Ärzten als Bezugstherapeuten.
• Meist finden 1-2 Einzelgespräche à 30 Minuten und 3 Gruppensitzungen à 90 Minuten pro Woche statt.
• Es erfolgt die Arbeit im therapeutischen Team, einschließlich Psychotherapie, somatisch ärztliche Betreuung, Bewegungstherapie, Ergotherapie, künstlerische Therapien und Physiotherapie.
• Eine wichtige Aufgabe besteht in der Koordination und Integration des Gesamtprozesses, was einen deutlichen Unterschied zur ambulanten Einzeltherapie darstellt.

Sozialmedizinische Bedeutung psychischer Erkrankungen

• Es befinden sich Grafiken zur Analyse der Arbeitsunfähigkeit durch psychische Erkrankungen.
• Ebenfalls Grafiken zur Entwicklung des Diagnosespektrums von Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit, jeweils für Frauen und Männer.

Wer kommt in die Reha?

• Es existieren Grafiken zum Krankheitsspektrum der medizinischen Rehabilitation aus dem Jahr 2013, aufgeschlüsselt nach Hauptdiagnose.
• Bei Frauen (n = 97.230) sind depressive Störungen die häufigste Hauptdiagnose (52%), gefolgt von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (33%) und Abhängigkeitserkrankungen (9%).
• Bei Männern (n = 81.487) sind Abhängigkeitserkrankungen die häufigste Hauptdiagnose (37%), gefolgt von depressiven Störungen (33%) und neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (23%).

Die Sinus-Milieus

• Sie unterteilen sich in verschiedene soziale Lagen und Grundorientierungen.
• Es gibt Grafiken zur Milieustruktur in Seehof und Oberharz.

Sozialmedizinisches Ergebnis

• Das Leistungsvermögen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zeigt standardisierte Residuen in Bezug auf die Sinus-Milieus. N = 1988

Depressivität

• Es gibt eine Analyse der Depressivität bei Aufnahme und Entlassung.
• Es existiert eine Analyse der Unterschiede zwischen den Milieus im Reha-Verlauf. N = 1832

Multimodales Konzept der Rehabilitation

• Ärztliche Behandlung
• Psychoedukation, Patientenschulung
• Psychotherapie (Einzel- und Gruppentherapie, interpersonell und/oder störungsspezifisch)
• Sport- und Bewegungstherapie
• Ergotherapie.
• Künstlerische Therapien (Malen, Plastizieren, Musik, Tanz)
• Physio- & physikalische Therapie
• Sozialberatung / Sozialtherapie

Therapiemodule nach Reha-Therapiestandard – Depressive Störungen

• Gruppentherapie (90%, 210'/Woche)
• Einzeltherapie (90%, 30'/Woche)
• Aktivitätsaufbau (40%, 60'/Woche)
• Psychoedukation (60%, 180'/Reha).
• Entspannung (60%, 180'/Reha; 4x).
• Bewegungstherapie (80%, 210'/Woche; 3x).
• Gesundheitsbildung (90%, 60'/Reha).
• Künstlerische Therapie und ausdruckszentrierte Ergotherapie (50%, 90'/Woche).
• Ergotherapie (40%, 120'/Woche).
• Sozialberatung (50%, 30'/Reha).
• Unterstützung beruflicher Integration (20%, 60'/Reha).
• Nachsorge und soziale Integration (50%, 15'/Reha).

Rehakliniken: Stärken

• Erfahrung mit Arbeiten im multiprofessionellen Team
• Möglichkeit störungsspezifischer Schulungen, Gruppen und Therapien anzubieten
• Sozialmedizinische Kompetenz und berufliche Orientierung
• Heimatferne = gezielte Gestaltung von therapeutischem Milieu und Lernumgebung
• Konsequente Qualitätssicherung über DRV als Hauptbeleger

Rehakliniken: Problembereiche

• Unterfinanzierung erschwert das Erreichen einer medizinisch sinnvollen therapeutischen Intensität.
• Zuweisung nur über Antragsverfahren
• Heimatferne erschwert die Vernetzung und Nachsorge

Stationäre Rehabilitation

• Möglichkeit, das Leben/Lebenskonzept einmal in Ruhe aus der Außenperspektive zu betrachten.
• Therapeutisches Milieu bietet die Chance, die Umgebung gezielt so zu gestalten, dass dysfunktionale Verhaltensmuster (Sucht, sozialer Rückzug, fehlende Tagesstruktur, schlechtes Gesundheitsverhalten) gezielt unterbrochen und neue Verhaltensmuster erprobt werden können.

Sozialmedizinische Perspektive

• Erstellung eines qualitativen und quantitativen Leistungsbildes
• Klärung beruflicher Problemlagen und ggf. eines Rentenbegehrens
• Patientenschulung und Beratung auch in sozialrechtlichen Fragen
• Erarbeiten und Organisieren einer beruflichen Perspektive bzw. Klärung, was nach der Erwerbstätigkeit kommt
• Möglichkeit der sozialmedizinischen Weichenstellung!
• Im bio-psycho-sozialen Modell fokussiert die Rehabilitation am schärfsten auf das Soziale

Nach der Reha

• Reha-Sport
• Reha-Nachsorge-Konzepte: PSY-Rena offen für PPTs außerhalb von Rehakliniken
• Neue Konzepte: e-Mail-Nachsorge
• Stufenweise Wiedereingliederung (muss innerhalb von vier Wochen nach der Reha beginnen)
• Unterstützung beim beruflichen Wiedereinstieg (z. B. durch Integrationsfachdienst)
• Berufliche Reha (LTA) bis hin zur Umschulung
• RPK, 2. Arbeitsmarket

Stellung der Reha-Indikation

• Liegt eine Störung/Gefährdung von Aktivität und Teilhabe vor?
• am Arbeitsleben (RV zuständig)
  • am Leben in der Gesellschaft (GKV zuständig)
• Sind die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft?
• Besteht Reha-Fähigkeit?
• Ist die Prognose zum Erhalt von Aktivität und Teilhabe hinreichend günstig?

Reha-Indikation: Praxistipps

• Ab einer AU-Dauer von 3 Monaten verschlechtert sich die Langzeitprognose deutlich.
• Ab einer AU-Dauer von 6 Wochen ohne konkreten Plan für "Return to Work" sollte ein Rehaantrag gestellt werden.
• Eine Rücksprache mit dem behandelnden Therapeuten ist notwendig.
• Bei dysfunktionalem Leistungsverhalten ist ebenfalls eine Reha indiziert.

Häufig gestellte Fragen

• Muss ein Patient längere Zeit krank geschrieben sein, wenn ein Rehaantrag bei der DRV Erfolg haben soll?
• Muss eine ambulante Psychotherapie vor der Rehabilitation abgeschlossen sein?
• Kann sich der Patient die Klinik aussuchen?
• Versicherte haben ein Wunsch und Wahlrecht; Informationen dazu sind unter www.meine.rehabilitation.de einsehbar.
• Meinem Patient wurde eine andere als die von ihm gewünschte Klinik zugewiesen - was soll ich tun?

Der „ärztliche“ Befundbericht

• Der Patient stellt den Antrag, der Arzt/Psychotherapeut schreibt hierzu den Befundbericht.
• Nicht aussagekräftige Befundberichte sind zusammen mit fehlenden versicherungsrechtlichen Voraussetzungen ein häufiger Grund für eine Ablehnung.
• Ein Widerspruchsverfahren verzögert.
• Bei psychosomatischer Reha soll eine F-Diagnose nach ICD-10 verschlüsselt sein.
• Befundberichte sind willkommen und die DRV vergütet zwei Berichte pro Patient.