Proses Asuhan Keperawatan Jiwa

Baik, berikut adalah catatan belajar yang dibuat dari teks yang diberikan:

Proses Keperawatan Jiwa

• Mahasiswa diharapkan mampu menganalisis langkah-langkah dalam proses keperawatan jiwa.
• Prinsip legal etis dan lintas budaya diperhatikan dalam asuhan keperawatan jiwa.
• Proses keperawatan jiwa sendiri meliputi:
  • Konsep dan langkah proses keperawatan jiwa
  • Komunikasi terapeutik (review)
  • Strategi Pelaksanaan (SP)
  • Analisa Proses Interaksi (API)

Pendahuluan

• Setiap profesi kesehatan memiliki metode pendekatan tersendiri.
• Dokter menggunakan pendekatan medis.
• Perawat menggunakan proses keperawatan.
• Psikolog menggunakan pendekatan evaluasi psikologis.
• Tujuan utama adalah memberikan pelayanan berkualitas untuk memenuhi kebutuhan pasien.
• Di awal, peran perawat dominan, namun berangsur-angsur beralih ke kemandirian pasien.

Langkah-Langkah Proses Asuhan Keperawatan

• Proses asuhan keperawatan meliputi:
  • Pengkajian
  • Diagnosa Keperawatan
  • Intervensi
  • Implementasi
  • Evaluasi
• Pengkajian adalah tahap awal yang utama dalam proses keperawatan.
• Pengkajian meliputi:
  • Pengumpulan Data
  • Analisa Data
  • Penyusunan Daftar Masalah
  • Membuat Pohon Masalah

Macam Pengumpulan Data

• Initial Assessment (Pengkajian Awal) adalah pengumpulan data saat pasien masuk RS menggunakan format pengkajian.
• Ongoing Assessment (Pengkajian Berkelanjutan) adalah pengumpulan data terus menerus selama pasien dirawat di RS, memperluas data dari asesmen awal.
• Re-Assessment adalah pengkajian ulang untuk menambah atau melengkapi data.

Tujuan Pengumpulan Data

• Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
• Menilai keadaan kesehatan klien tersebut.
• Menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
• Membuat keptsan tepat untuk penanganan selanjutnya.

Data dalam Pengkajian

• Macam data yang dikumpulkan: Subyektif dan Obyektif.
• Sumber data: Primer dan Sekunder.
• Cara pengumpulan data: Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumentasi.
• Alat pengumpul data: Format pengkajian.

Wawancara/Anamnesa

• Tanya jawab atau komunikasi dengan pasien maupun keluarga.
• Bertujuan menggali informasi mengenai status kesehatan klien.
• Auto-anamnesa: wawancara dilakukan langsung dengan pasien
• Allo-anamnesa: wawancara dilakukan dengan keluarga atau orang dekat pasien
• Komunikasi terapeutik digunakan dalam penggalian informasi ini.

Observasi/Pengamatan

• Menggunakan indera: penglihatan, penciuman, pendengaran, perabaan.

Pemeriksaan Fisik

• Pemeriksaan fisik dilakukan untuk menentukan masalah kesehatan klien dari ujung rambut sampai kaki.
• Teknik pemeriksaan fisik meliputi:
  • Inspeksi (melihat)
  • Palpasi (meraba)
  • Auskultasi (mendengarkan)
  • Perkusi (mengetuk)

Studi Dokumentasi

• Data diperoleh dengan melihat dan mempelajari catatan medik klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi, serta catatan perkembangan klien.

Kemampuan Perawat dalam Pengkajian Jiwa

• Kesadaran atau kemampuan tilik diri (self-awareness).
• Mengobservasi dengan akurat.
• Berkomunikasi secara terapeutik.
• Berespons secara efektif.
• Kunci utama: menumbuhkan hubungan saling percaya dengan pasien.

Data yang Dikumpulkan

• Identitas pasien.
• Keluhan utama/alasan masuk rumah sakit (MRS).
• Faktor predisposisi.
• Aspek fisik/biologis.
• Psikososial: genogram, konsep diri, sosial.
• Status mental (ada 12-14 aspek).
• Kebutuhan persiapan pulang.
• Mekanisme koping.
• Masalah psikososial dan lingkungan.
• Pengetahuan.
• Aspek medik.

Peran Perawat dalam Pengumpulan Data

• Collect: mengumpulkan data subyektif (symptoms) dan obyektif (sign).
• Validate: Mengecek kembali data untuk klarifikasi.
• Organize: Data diorganisir berdasarkan kerangka kerja.
• Record: Data subyektif ditulis dengan kata-kata klien.
• Cues bukan Inference.
• Cues adalah apa yang klien ceritakan, apa yang kita lihat, dengar, rasakan, bau, dan ukur.
• Inference adalah penilaian, hindari menggunakan kata umum (normal, adekuat dll).

Analisa Data

• Tentukan masalah keperawatan dari data yang ada.
• Data/masalah keperawatan dimasukkan di kolom analisa data umum.

Form Analisa Data

• Mengandung Data, Masalah, dan Etiologi

Daftar Masalah

• Setelah analisa data, dibuat daftar masalah keperawatan.
• Jumlah masalah keperawatan sesuai dengan yang ada di analisa data.
• Berdasarkan masalah keperawatan dibuat pohon masalah.
• Jumlah Masalah Keperawatan sesuai yang tertulis didaftar masalah

Pohon Masalah (Problem Tree)

• Menggambarkan sejumlah masalah pasien yang saling berhubungan.
• Terdiri dari: Masalah Utama (core problem), Penyebab (causa), dan Akibat (effect).
• Penyebab adalah salah satu masalah klien yang menyebabkan masalah utama.
• Akibat adalah salah satu masalah klien yang merupakan efek dari masalah utama.

Percontohan Pohon Masalah

• Seorang klien dibawa ke RS karena marah, memukul, dan mengancam lingkungan setelah dihina dan dipermalukan oleh kakaknya.
• Teridentifikasi masalah keperawatan: kekerasan, risiko membahayakan orang lain, HDR (Harga Diri Rendah).
• Core problem: Perilaku Kekerasan.
• Penyebab: HDR.
• Efek/akibat: Risiko membahayakan orang lain.

Pengkajian

• Seorang laki-laki 55 tahun dibawa ke RSJ karena perilakunya aneh setelah istrinya meninggal. Klien terlihat ketakutan, menutup mata dan telinga, serta mengatakan ada sosok tinggi yang mendekati dan membisiki kata-kata aneh.
• Seorang wanita 27 tahun dirawat di RSJ karena merasa dirinya paling tidak beruntung setelah ditinggal pacarnya. Pasien sering menunduk, kontak mata kurang, tidak bersemangat, dan malas beraktivitas.

Pengkajian Perilaku Kekerasan

• Diakibatkan oleh:
  • Gangguan sensori persepsi
  • Isolasi sosial
  • Berduka
  • HDR
• Core problem: mendegar suara tanpa stimulus (Keluaran utama)

Kriteria Evaluasi

• Dari pohon masalah, dapat digunakan sbgai pedoman untuk:
  • Merumuskan diagnosa keperawatan
  • Menentukan prioritas diagnosa keperawatan

Pengkajian

• Dalam melakukan pengkajian, diharapkan perawat memiliki:
  • kesadaran/tilik diri yang tepat
  • Kemampuan mengobservasi
  • Kemampuan komunikasi terapeutik
  • Memberi respons secara efektif

Upaya Perawat dalam Melakukan Kegiatan

• Bina hubungan saling percaya
• Lakukan kontrak
• Kaji data klien & keluarga
• Validasi data dg klien
• Organisasi data
• Tetapkan kebutuhan/ masalah klien

Diagnosa Keperawatan

• Kesimpulan yang diambil dari pengkajian.
• Masalah keperawatan bisa aktual atau potensial.
• Berdasarkan pendidikan & pengalaman, perawat mampu mengatasinya.

Peran Perawat dalam Proses Diagnosa

• Mengidentifikasi masalah kesehatan (aktual, risiko, dll.).
• Menganalisa data yang mendukung masalah.
• Menentukan etiologi.
• Merumuskan dan memprioritaskan diagnosa keperawatan.

Langkah-Langkah Perpindahan dari Pengkajian ke Diagnosis

• Pengkajian skrining -> Potential diagnosis -> Pengkajian Mendalam -> Diagnosis keperawatan

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

• Menggunakan 3S (SDKI, SLKI, SIKI)
• Termasuk:
  • Diagnosis
  • Luaran
  • Intervensi
• Jenis diagnosis:
  • Aktual
  • Risiko
  • Promosi Kesehatan

Proses Diagnostik (Diagnostic Processs)

• Analisis Data:
  • Bandingkan data dengan nilai normal
  • Kelompokkan data
• Identifikasi Masalah:
  • Masalah Aktual
  • Resiko
  • Promkes
• Perumusan Diagnosis: Three part (Aktual) dan Two part (Risiko dan Promkes)

Data Menurut Kategori/Subkategori

• Fisiologis:
  • Respirasi, Nutrisi, Sirkulasi, Eliminasi.
• Psikologis:
  • Nyeri dan kenyamanan, integritas ego, aktivitas dan istirahat.
• Perilaku:
  • Kebersihan diri, pola perilaku dan tumbah kembang
• Relasional. Interaksi Sosial
• Lingkungan. Keamanan Protektif

Komponen Diagnosis Keperawatan

• Pada diagnosis aktual dan promkes meliputi: Penyebab (Etiologi), Tanda/Gejala, Indikator Diagnostik
• Pada diagnosis risiko, Faktor beresiko meliputi: Indikator Diagnostik

Tanda dan Gejala

• Mayor: Ditemukan sebanyak 80-100% validasi diagnosis
• Minor: Tidak harus ditemukan, hanya mendukung.

Komponen Diagnosis Keperawatan

• Deskriptor Gangguan Penurunan Intoleransi Defisit Pertukaran Gas Curah Jantung Aktivitas dan Pengetahuan

Perumusan Diagnosis Keperawatan

• Three Part (diagnosis aktual): masalah berkaitan dengan penyebab yang dibuktikan dengan tanda/gejala.
• Two part diangnosis Resiko dan promkes berkitan dengan masalah dibuktikan oleh faktor resiko ataupun indikasi dan gejala.

Proses Penegakan Diagnosis dan Penentuan Luaran Intervensi Keperawatan

• Proses menarik kesimpulan dari masalah yang dialami pasien, dengan menggunakan clinical judgment.
• Penetapan luaran intervensi, didasarkan pada diagnosa keperawatan.

Tahapan Diagnosis dan Penentuan Luaran Intervensi Keperawatan

• Meliputi Analisis Data, Identifikasi Masalah, Perumusan diagnosa, Penentuan Luaran, dan Penentuan Intervensi
• Kekeliruan dalam Menuliskan Diagnosis Keperawatan adalah:
  • Menggunakan diagnosis medis
  • Menghubungkan masalah dengan situasi yang tidak dapat diubah
  • Etiologi kurang spesifik
  • Menggabungkan dua diagnosis keperawatan
  • Menghubungkan satu diagnosis dengan diagnosis lainnya
  • Menulis pernyataan yang tidak bijaksana secara hukum

Penulisan Intervensi Keperawatan

• Terdiri dari tiga kata atau kurang, namun tidak lebih dari enam kata
• Label mencakup sekitar 18 deskriptor

Bentuk kata dalam Penulisan Intervensi Keperawatan

• Pencegahan : Meminimalkan resiko atau kompliasi
• Pengontrolan : Mengendalikan
• Perawatan : Mengidentifikasi dan merawat
• Promosi : meningkatkan
• Rujukan : menyusun penatalaksanaan lebih lanjut
• Resusitasi : memberikaan tindakan secara cepat untuk mempertahankan kehidupan
• Skrining : mendeteksi secara dini
• terapi : memulihkan kesehatan atau menurunkan resiko

Tindakan Keperawatan

• Hindari penggunaan kata kaji, observasi dan evaluasi. Dianjurkan menggunakan periksa, identifikasi, monitor
• Hindari mengombinasikan dua ide dalam satu tindakan
• Urutkan secara sistematis dan perhatikan tipe tindakan

Diagnosa Gangguan SDKI

• Kategori Psikologis : Integritas ego (HDR Kronis,waham)
• Kategori Perilaku : kebersihan diri
• Kategori Relasional: Interaksi Sosial ( Ggn Interaksi Sosial, ggn KKV, isolasi sosial)
• Kategori lingkungan: Keamanan dan proteksi ( RBD, Risiko mutilasi diri, RPK)

Pengkajian Keperawatan Jiwa

• Meliputi Penyebab, penialian terhadp stressor, identifikasi masalah, sumber koping, dan analisa kebutuhan intervensi

NANDA, SDKI, NOC, NIC

• NOC-NIC untuk intervensi, NANDA adalah gejala perilaku dan sosial, SDKI adalah gejala fisiologis serta DX yang dianalisa melalui gejala afektif dan kognitif

SLKI

• SLKI untuk Luaran Utama, Luaran tambahan dengan tingkat anxietas
• Tingkat ansietas dan, dukungan sosial, harga diri, tingkat pengetahuan, serta kesadaran diri.

Perencanaan Keperawatan

• Perencanaan yang dibuat harus bertujuan untuk mengatasi masalah kesehatan dan meningkatkan kesehatan klien.
• Perencanaan harus sudah dikembangkan berdasarkan diagnosa keperawatan.

Keterangandalam Perencanaan Keperawatan

• Perencanaan selalu individual untuk klien
• Perencanaan berdasarkan pengetahuan terbaru
• Perencanaan dilakukan berkolaborasi dengan dengan yang lain
• Dokumentasi penting

Kemampuan klien dalam tujuan

• Kemampuan Kognitif → untuk menyelesaikan etiologi dari dignosa
• Kemampuan Psikomotor → agar etiologi bisa diatasi
• Kemampuan Afektif → agar klien harus percaya pada kemampuan untuk menyelesaikan masalah

Tindakan dalam Kemampuan Kognitif

• Jelaskan, hubungkan, uraikan, identifikasi, bandingkan, diskusikan, membuat daftar, menyebut

Tindakan dalam Kemampuan Psikomotor

• Menempatkan, meniru, menyiapkan, mengulang, mengubah, mendemontrasikan, melatih, menampilkan, memberi

Tindakan dalam Kemampuan Afektif

• Menerima, mengakui, menyadari, menilai, mengungkapkan, mempercayai

Aspek Kemampuan Klien

• Kemampuan kognitif terkait langsung kemampuan diri sendiri
• Kemampuan kognitif dapat menggunakan sumber daya yg tersedia
• Kemampuan kognitif terkait terapi medik

Pencatatan

• Tulis pad format yang sesuai dengan standar institusi
• Yang Harus dicantumkan : Nomor, Diagnosa Keperawatan, Tujuan, Kriteria Hasil, Rencana Tindakan, dan rasional

Langkah

• Disesuaikan dengan standar yang ada seperti : Management Waham, Orientasi dan Realita.

Yang Harus Dilakukan

• Evaluasi dengan pendekatan SOAP (Subjektif, Objektif, Analisa, Planning).
• Adanya tindak lanjut : Renana Diteruskan dan atau Rencana Dimodifikasi bahkan Rencana Dibatalkan.
• Latih beraktivitas secara berkelanjutan serta Evaluasi setiap tahap dalam tindakan.

Validasi Tindakan Keperawatan

• Perawat melakukan validasi rencana tindakan: apakah masih sesuai dengan kondisi pasien dan melakukan uji kemampuan
• Melakukan kesepakatan kontrak dengan klain dan dokumentasikan jika sudah melakukan tindakan.
• Lakukan Reinforcement dalam evaluasi agar pasien termotivasi melakukan Self Reinforcement
• Dokumentan dan evaluasi.

Pelaksanaan Implementasi (Stuart & Sundeen, 2006)

Kategori Melakukan:

1. Dependent Interventions (Mengikuti order dari pemberi perawatan kesehatan lain)
2. Interdependent (Colaborative) → kegiatan yang dilaksanakan dengan profesional kesehatan lain.
3. Independent (otonomi) → kegiatan yang dilaksanakan dengan melakukan nursing order