Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

• PAE es un método sistematizado para identificar y resolver problemas de salud.
• PAE está dirigido a cubrir las necesidades del paciente, sistema familiar o comunidad.
• PAE define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad.
• Se beneficia al usuario al garantizar la calidad de los cuidados enfermeros.
• PAE tiene repercusiones en la persona, profesión y enfermero.
• PAE es una herramienta de trabajo que permite a enfermería prestar cuidados de forma racional, lógica y sistemática.

Fases del Proceso de Atención de Enfermería

• Valoración
• Diagnóstico
• Planificación
• Implementación
• Evaluación

Valoración

• Es un método sistemático de recogida de datos para identificar cómo responde a la situación que está viviendo.
• Se toman en cuenta respuestas, recursos y capacidad de movilización.
• Es la primera etapa dentro del proceso enfermero.
• Recopilación sistemática de datos subjetivos y objetivos, procedentes de constantes vitales, entrevista, exploraciones físicas, y datos de laboratorio.
• Incluye la historia del paciente o familiar, así como detalles de la historia clínica del paciente.
• Se basa en marcos teóricos que incorporan teorías de enfermería, como los patrones funcionales de Salud de Marjory Gordon.
• Consiste en la recolección sistemática y organizada de datos de la persona, familia o comunidad.
• Su fin es identificar problemas de salud actuales o potenciales y proporcionar cuidados eficaces (Smeltzer, Bare, Hinkle y Cheever, 2013).
• Una valoración exacta y completa facilita la formulación de diagnósticos enfermeros apropiados (Potter y Perry, 2008).
• Los PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARYORY GORDON, FUERTEMENTE DESARROLLADOS POR NANDA – 1 sirven como MODELO EJEMPLAR.
• La valoración es la fase clave, pues de lo encontrado se formularan los diagnósticos.
• Se debe tener una idea CLARA de que cada hallazgo requiere más investigación.

Métodos de Recogida de Datos

• Observación
• Exploración
• Entrevista

Técnicas de Exploración Física

• Inspección
• Palpación
• Percusión
• Auscultación

Diagnóstico de Enfermería

• Es un juicio clínico relacionado con una respuesta humana a las condiciones de salud/procesos de vida, o una susceptibilidad a esa respuesta.
• Se reconoce en un individuo, cuidador, familia, grupo o comunidad.
• Proporciona la base para la selección de intervenciones de enfermería para lograr resultados.
• La enfermera tiene la responsabilidad de estos resultados.
• La clasificación de diagnósticos de enfermería se compone de 277 diagnósticos según la 13ª edición de la NANDA-I (2024-2026).
• 135 están enfocados en el problema, 110 son diagnósticos de riesgo y 32 se centran en la promoción de la salud.
• Se ha incorporado 56 nuevos diagnósticos en esta edición.
• Se ha revisado 123 y retirado 46 diagnósticos anteriores.
• Se han realizado cambios en 98 etiquetas diagnósticas para asegurar su coherencia con la literatura actual.
• Así también reflejar adecuadamente las respuestas humanas.

Tipos de Diagnósticos

• Diagnóstico de Riesgo
• Diagnóstico de Promoción de la Salud
• Enfocado en el Problema
• Diagnóstico Potencial
• Síndromes

Diagnósticos de enfermería en el cuidado del adulto I

Imagen Corporal Alterada (PÁG.464)

• Se define como la imagen mental negativa del yo físico.

Características definitorias

• Propiocepción alterada
• Evitar mirar su propio cuerpo
• Evitar tocar su propio cuerpo
• Preocupación por la sexualidad
• Se compara constantemente con los demás
• Disminución de la interacción social
• Síntomas depresivos
• Temor a la reacción de otros
• Sentirse fracasado en la vida
• Centra la atención en el aspecto anterior
• Esconde partes del cuerpo
• Monitorea los cambios en el cuerpo
• Preocupación por el cambio

Factores relacionados

• Conflicto entre valores y normas culturas
• Desconfianza de la función corporal
• Miedo a la recurrencia de las enfermedades
• Autoestima inadecuada
• Vergüenza corporal desatendida
• Percepción poco realista de los resultados del tratamiento
• Dolor en la extremidad residual

Diagnósticos de enfermería

• Imagen corporal alterada relacionado a desconfianza de la función corporal.
• Imagen corporal alterada relacionado a expectativa irreales sobre sí mismo.

Patrón de sueño ineficaz (Pág. 360)

• Taller: Desarrollar la etiqueta diagnóstica utilizando el libro NANDA 2024 - 2026
• Definición
• Factores relacionados
• Diagnóstico de enfermería

Patrón respiratorio ineficaz (Pág.397)

• Taller: Desarrollar la etiqueta diagnóstica utilizando el libro NANDA 2024 - 2026
• Definición
• Factores relacionados
• Diagnóstico de enfermería

Deterioro del Intercambio Gaseoso (Pág.355)

• Se define como un exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono.

Características definitorias

• pH arterial anormal
• Color anormal de la piel
• Hipercapnia (↑PCO2)
• Hipoxemia (↓PO2)
• Hipoxia (SpO₂ ↓)
• Estado de ánimo irritable
• Aleteo nasal
• Agitación psicomotriz
• Taquicardia (Pulso ↑)
• Taquipnea (Pulso ↓)
• Trastorno visual

Factores relacionados

• Limpieza ineficaz de las vías áreas
• Patrón respiratorio ineficaz
• Dolor

Diagnóstico de enfermería

• Deterioro del intercambio gaseoso relacionado limpieza ineficaz de las vías aéreas.
• Deterioro del intercambio gaseoso relacionado a patrón respiratorio ineficaz.

Patrón respiratorio ineficaz vs. Deterioro del Intercambio de Gases

• Patrón Respiratorio Ineficaz: Problema en la ventilación, no hay alteración de los gases arteriales
• Deterioro del Intercambio de Gases: Problema en la oxigenación, hay alteración de los gases arteriales

Deterioro de la integridad tisular (Pág. 594)

• Desarrollar las etiquetas diagnósticas utilizando el libro NANDA 2024 - 2026
• Definición
• Factores relacionados/riesgo
• Diagnóstico de enfermería

Riesgo de deterioro de la integridad tisular (Pág.596)

• Desarrollar las etiquetas diagnósticas utilizando el libro NANDA 2024 - 2026
• Definición
• Factores relacionados/riesgo
• Diagnóstico de enfermería

Riesgo de Lesión por Presión en Adultos (Pág.591)

• Susceptibilidad > 18 años a daño localizado en piel y/o tejido subyacente por presión o cizallamiento

Factores de Riesgo

• Microclima alterado entre la piel y la superficie
• Disminución de la actividad física
• Piel seca
• Deterioro de la movilidad física
• Cumplimiento inadecuado del plan de
• Prevención de lesiones por presión
• Conocimiento inadecuado sobre las estrategias de prevención
• Cizallamiento
• Fricción con la superficie
• Uso de la ropa de cama sin la suficiente capacidad para eliminar la humedad

Diagnóstico de enfermería

• Riesgo de lesión por presión en adultos evidenciado por deterioro de la movilidad física

Disminución de la temperatura corporal (Pág.660)

• Desarrollar las etiquetas diagnósticas utilizando el libro NANDA 2024-2026
  • Factores relacionados/riesgo

Perfusión tisular periférica ineficaz (Pág.394)

• Desarrollar las etiquetas diagnósticas utilizando el libro NANDA 2024 - 2026
  • Definición
  • Factores relacionados/riesgo
  • Diagnóstico de enfermería

Riesgo de Perfusión Tisular Periférica Ineficaz (Pág.396)

• Susceptible a disminución de circulación sanguínea periférica, que puede comprometer la salud

Factores de riesgo

• Ingesta excesivo de sodio
• Conocimiento inadecuado sobre los factores modificables
• Autogestión ineficaz de la salud
• Comportamiento sedentario
• Consumo de tabaco

Diagnóstico de enfermería

• Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz evidenciado en la autogestión ineficaz de la salud asociada a diabetes mellitus.
• Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz evidenciado en el conocimiento inadecuado sobre el proceso de enfermedad secundario a traumatismo.

Riesgo de Tensión Arterial Desequilibrada (Pág.390)

• Susceptible de elevación o disminución recurrente de fuerza ejercida por flujo sanguíneo sobre la pared arterial

Factores de riesgo

• Ansiedad
• Edema
• Exceso de volumen de líquidos
• Volumen de fluidos inadecuado
• Seguimiento inadecuado del régimen terapéutico
• Hábitos alimentarios inadecuados
• Autogestión ineficaz del sobrepeso
• Exceso de volumen de líquidos

Diagnóstico de enfermería

• Riesgo de tensión arterial desequilibrada evidenciado en hábitos alimentarios inadecuados
• Riesgo de tensión arterial desequilibrada evidenciado en el exceso de volumen de líquidos

Riesgo de hemorragia excesiva (Pág.621)

• Desarrollar las etiquetas diagnósticas utilizando el libro NANDA 2024 - 2026
  • Factores de riesgo
  • Diagnóstico de enfermería

Riesgo de infección de la herida quirúrgica (Pág.570)

• Desarrollar las etiquetas diagnósticas utilizando el libro NANDA 2024 - 2026
  • Factores de riesgo
  • Diagnóstico de enfermería

Riesgo de Autogestión del Patrón de Glucemia Ineficaz (Pág.237)

• Susceptible a manejo insatisfactorio de síntomas, régimen de tratamiento y cambios en el estilo de vida asociados a vivir con fluctuaciones recurrentes del nivel de glucosa en sangre fuera del rango deseable

Factores de riesgo

• Demandas competitivas
• Estrés excesivo
• Dificultad para manejar un régimen terapéutico complejo
• Dificultad con la complejidad del sistema de salud
• Dificultad para llevar a cabo aspectos del régimen del tratamiento
• Autocontrol inadecuado de la glucemia
• Compromiso inadecuado con un plan de acción
• Conocimiento inadecuado sobre el manejo de la enfermedad
• Ingesta nutricional inadecuada
• Consumo de tabaco

Diagnóstico enfermero

• Riesgo de autogestión del patrón de glucemia ineficaz evidenciado en el conocimiento inadecuado sobre el manejo de la enfermedad
• Riesgo de autogestión del patrón de glucemia ineficaz evidenciado en la dificultad para llevar a cabo aspectos del régimen del tratamiento

Volumen de Líquidos Inadecuados (Pág.328)

• Susceptible de experimentar disminución del liquido intracelular y/o extracelular, sin incluir la sangre

Características definitorias

• Alteración de la turgencia de la piel
• Disminución de la presión arterial
• Disminución del volumen del pulso
• Disminución de la turgencia de la lengua
• Disminución en la producción de orina
• Disminución del llenado venoso
• Sequedad de membranas mucosas
• Piel seca
• Incremento en la temperatura corporal
• Incremento de la frecuencia cardiaca
• Incremento de los niveles de hematocrito sérico
• Incremento en la concentración de la orina
• Ojos hundidos
• Sed

Factores relacionados

• Dificultad para obtener líquidos
• Deterioro de la movilidad física
• Ingesta inadecuada de líquidos
• Conocimiento inadecuado de las necesidades de líquidos
• Masa muscular inadecuada
• Autogestión ineficaz de la medición
• Malnutrición

Ejemplo de diagnóstico enfermero

• Volumen de líquidos inadecuados relacionado a conocimiento inadecuado de las necesidades de líquidos
• Volumen de líquidos inadecuados relacionado con ingesta inadecuada de líquidos

Riesgo de Volumen de Líquidos Inadecuado (Pág.330)

• Susceptible de experimentar disminución del liquido intracelular y/o extracelular, sin incluir la sangre

Factores de riesgo

• Dificultad para obtener líquidos
• Deterioro de la movilidad física
• Ingesta inadecuada de líquidos
• Conocimiento inadecuado de las necesidades de líquidos
• Masa muscular inadecuada
• Autogestión ineficaz de la medicación
• Malnutrición

Diagnóstico enfermero

• Riesgo de volumen de líquidos inadecuado evidenciado en la autogestión ineficaz de la medicación
• Riesgo de volumen de líquidos inadecuado evidenciado en la masa muscular inadecuada

Volumen de Líquidos Excesivo (Pág.325)

• Retención excesiva de líquidos intracelulares y/o extracelulares, sin incluir la sangre

Características definitorias

• Sonidos respiratorios adventicios
• Presión arterial alterada
• Alteración del estado mental
• Alteración del patrón respiratorio
• Alteración de la densidad específica de la orina
• Ansiedad
• Disminución de los niveles de hematocrito sérico.
• Edema
• Hepatomegalia
• Incremento de la presión venosa central
• Oliguria (disminución del volumen de orina)
• Agitación psicomotriz
• Congestión pulmonar
• Aumento de peso en un periodo corto de tiempo

Factores relacionados

• Ingesta excesiva de líquidos
• Ingesta excesiva de sodio
• Conocimiento inadecuado de las necesidades de líquidos
• Autogestión ineficaz de la medicación

Diagnóstico enfermero

• Volumen de líquidos excesivo relacionado con ingesta excesivo de líquidos
• Volumen de líquidos excesivo relacionado con ingesta excesivo de sodio

Riesgo de volumen de líquidos excesivo (Pág.327)

• Desarrollar las etiquetas diagnósticas utilizando el libro NANDA 2024 - 2026
  • Factores de riesgo/Factor relacionado
  • Diagnóstico de enfermería

Deterioro de la eliminación urinaria (Pág.333)

• Desarrollar las etiquetas diagnósticas utilizando el libro NANDA 2024 - 2026
  • Factores de riesgo/Factor relacionado
  • Diagnóstico de enfermería

Riesgo de Perfusión Tisular Cerebral Ineficaz (Pág.393)

• Retención excesiva de líquidos intracelulares y/o extracelulares

Factores de riesgo

• Consumo excesivo de alcohol
• Estrés excesivo
• Conocimiento inadecuado sobre los factores modificables
• Autogestión ineficaz del sobrepeso
• Comportamientos sedentarios
• Abuso de sustancias
• Consumo de tabaco

Ejemplo de diagnóstico enfermero

• Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz como se evidencia en la autogestión inadecuada de la tensión arterial
• Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz como se evidencia en la autogestión ineficaz del sobrepeso

Riesgo de Lesión Física (Pág.571)

• Susceptible de sufrir daños corporales debido a traumatismos, descargas eléctricas, cambios de presión y/o radiaciones

Factores de riesgo

• Entorno desordenado
• Confusión
• Exposición a químicos tóxicos
• Seguimiento inexacto del protocolo de seguridad
• Conocimiento inadecuado del cuidador
• Protocolo de seguridad inadecuado
• Barandales de seguridad inadecuados
• Falta de atención a la seguridad ambiental
• Falta de atención a los dispositivos

Diagnóstico enfermero

• Riesgo de lesión física como se evidencia barandales de seguridad inadecuados
• Riesgo de lesión física como se evidencia falta de atención a los dispositivos

Riesgo de Deterioro de la Función Cardiovascular (Pág.388)

• Susceptible de sufrir cambios en el proceso normal de transporte de sustancias, homeostasis corporal, eliminación de residuos metabólicos tisulares y funcionamiento de los órganos

Factores de riesgo

• La actividad física diaria promedio es menor a la recomendada por sexo y edad
• Acumulación excesiva de grasa para la edad y el sexo
• Consumo excesivo de alcohol
• Ansiedad excesiva
• Estrés excesivo
• Autogestión inadecuada de la tensión arterial
• Conocimiento inadecuado sobre los factores modificables
• Hábitos alimentarios inadecuados
• Manejo ineficaz del equilibrio lipídico
• Autogestión ineficaz del sobrepeso

Ejemplo de diagnóstico enfermero

• Riesgo de deterioro de la función cardiovascular evidenciado en manejo ineficaz del nivel de glucosa en sangre
• Riesgo de deterioro de la función cardiovascular evidenciado en la autogestión inadecuada de la tensión arterial

Deterioro de la Recuperación Quirúrgica (Pág.386)

• Susceptible a alteraciones fisiológicas o psicológicas perioperatorias que prolonguen el periodo de recuperación para alcanzar y mejorar el estado de salud funcional preoperatorio

Características definitorias

• Dificultad para reanudar las actividades
• Dificultad de movimiento
• Tiempo excesivo requerido para la recuperación
• Prolongación de la estancia hospitalaria
• Fatiga
• Apetito inadecuado
• Cicatrización interrumpida de la herida quirúrgica
• Percibe la necesidad de más tiempo para recuperarse
• Disconfort físico
• Pospone la reanudación del trabajo
• Requiere ayuda para el autocuidado

Factores relacionados

• Delirium

• Ansiedad excesiva

• Deterioro de la movilidad física

• Incremento del nivel de glucosa en sangre

• Adquisición ineficaz de conocimientos de salud

• Autogestión ineficaz del sobrepeso

• Malnutrición

• Respuesta emocional negativa al resultado quirúrgico

• Estrategias pasivas para afrontar el dolor

• Nausea persistente

• Dolor persistente

• Vómito persistente

• Presunción de resultados desfavorables

• Consumo de tabaco Ejemplo de diagnóstico enfermero

• Deterioro de la recuperación quirúrgica relacionado a respuesta emocional negativa al resultado quirúrgico

• Deterioro de la recuperación quirúrgica relacionado a presunción de resultados desfavorables

Riesgo de deterioro de la recuperación quirúrgica (Pág.386)

• Desarrollar las etiquetas diagnósticas utilizando el libro NANDA 2024 - 2026
• Definición
• Factores de riesgo/Factor relacionado
• Diagnóstico de enfermería

Autogestión de las náuseas ineficaz (Pág.253)

• Desarrollar las etiquetas diagnósticas utilizando el libro NANDA 2024 - 2026
  • Definición
  • Factores de riesgo/Factor relacionado
  • Diagnóstico de enfermería

Problemas de Colaboración (PC)

• Forma parte del modelo bifocal de Linda Carpenito.
• Se refiere a complicaciones fisiológicas que deben ser monitorizadas para detectar inicios o cambios.
• Estas complicaciones se relacionan con enfermedades, traumatismos o medicaciones.
• Se requiere la intervención tanto del médico como de enfermería.
• Enfermería puede tomar decisiones independientes para PC y también para diagnósticos enfermeros.
• PC se usan cuando se detecta un problema en el paciente que no está validado como diagnóstico enfermero pero sí de vital importancia su atención.

Diferencias entre Diagnóstico de Enfermería y Problemas de Colaboración (PC)

• Diagnóstico de Enfermería: La enfermera diagnostica, trata y es responsable de que se obtengan resultados.
• Problemas Colaborativos (PC): Requieren intervenciones médicas y de enfermería para obtener resultados positivos.

Ejemplos de Problemas de Colaboración (PC)

• PC hipertensión arterial
• PC hipotensión arterial
• PC hiperglicemia
• PC hipoglicemia
• PC desequilibrio hidroelectrolítico
• PC infección
• PC isquemia cerebral

PC Hipertensión Arterial

• Trastorno asintomático caracterizado por tensión arterial elevadamente persistente
  • Signos y Síntomas:
    • Presión arterial sistólica igual o mayor de 140mmHg
    • Presión arterial diastólica igual o mayor de 90mmHg
    • Cefalea, zumbidos en los oídos
  • Factores Causales:
    • Antecedente de hipertensión arterial
    • Obesidad, vida sedentaria, estrés continuo
    • Uso de tabaco
    • Ingesta alta de sodio

PC Hipotensión Arterial

• Taller: Desarrollar el PC hipotensión arterial considerando:Definición
  • Signos y Sintomas
  • Factores causales

PC Hiperglicemia

• Aumento anormal de los niveles de glucosa en sangre
  • Signos y Síntomas:
    • Glucosa en ayunas > a 110mg/dl
    • Glucemia en cualquier hora del día ≥ 200mg/dl acompañada de poliuria y polidipsia (sed excesiva y urgente)
    • Sequedad de boca
  • Factores causales:
    • Antecedente de diabetes mellitus
    • Obesidad, disminución de la actividad física
    • Farmacoterapia

PC Hipoglicemia

• Disminución anormal de los niveles de glucosa en sangre.
• Diseñar PC Hipoglicemia Arterial Considerando: *Definición *Signos y Sintomas Factores Causales

PC Desequilibrio Hidroelectrolítico

• Alteración en el equilibrio de agua y electrolitos en el organismo que comprometen la salud
  • Signos y Síntomas:
    • Sed, piel y mucosas secas, orina escasa y colúrica
    • Valores anormales de electrolitos en sangre
    • Irritabilidad, alteraciones neuronales, calambres, convulsiones, arritmias cardiacas (la sintomatología específica depende del o los electrolitos alterados)
  • Factores causales:
    • Pérdida de fluidos corporales por vómitos excesivos, diarrea, hemorragia
    • Dieta inadecuada
    • Patología renal

PC Infección

• Desarrollar el problema colaborativo de la infección considerando
  • Definición
    • Signos y síntomas
  • Factores causales

PC Isquemia Cerebral

• Disminución o falta de irrigación en una o más zonas del cerebro.
  • Signos y Síntomas
    • Hemiparesia, hemiplejia
    • Alteración del nivel de conciencia, problemas para hablar, alteraciones visuales
    • Dificultad para caminar
    • Cefalea intensa
    • Aumento de la PIC, convulsiones
  • Factores causales:
    • Hipertensión arterial, diabetes, enfermedades cardíacas
    • Hipercolesterolemia, hiperlipidemia
    • Obesidad, uso de tabaco, drogas
    • Antecedente de accidente cerebrovascular