Prenatale screening in Nederland

• In 2007 werd in Nederland een screeningsprogramma ingevoerd voor downsyndroom en structurele foetale afwijkingen, beschikbaar voor alle zwangere vrouwen.
• Prenatale screening is geen standaard onderdeel van de verloskundige zorg, het betreft screeningonderzoeken die vallen onder de Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO).
• De minister van Volksgezondheid beslist over de uitvoering en aanpassingen van deze screeningsprogramma’s, geadviseerd door de Gezondheidsraad, die vertegenwoordigers uit verschillende disciplines raadpleegt.
• Principes van screening, zoals gedefinieerd door Wilson en Junger en aangepast door de WHO, worden toegepast, waarbij minimale schade en maximale gezondheidswinst voorop staan.
• Zelfbeschikkingsrecht is essentieel: deelname aan screening en vervolgonderzoek is vrijwillig.
• Het zelfbeschikkingsrecht van de zwangere vrouw prevaleert, en het belang van het ongeboren kind is hieraan ondergeschikt.
• Adequate counseling en een geïnformeerde keuze zijn cruciaal.
• Prenatale screening is van hoge kwaliteit en stelt vrouwen en partners in staat afgewogen reproductieve keuzes te maken binnen de wettelijke mogelijkheden.
• Prenatale screening verbetert de verloskundige zorg door te zorgen voor de optimale plek van verloskundige en neonatale zorg bij gediagnosticeerde foetale afwijkingen.
• Sinds 2007 zijn de eerste trimester screening (op down-, edwards- en patausyndroom) en de 20-weken echo (TTSEO) beschikbaar.
• Sinds april 2017 is de NIPT beschikbaar en sinds september 2021 de 13-weken echo (ETSEO).
• Prenatale screeningsonderzoeken worden volledig vergoed uit de rijksbegroting, vervolgonderzoeken uit de basis-ziektenkostenverzekering.

NIPT en Invasieve Prenatale Diagnostiek

• De Non Invasieve Prenatale Test (NIPT) is sinds 1 april 2017 beschikbaar voor alle zwangere vrouwen, met enkele uitzonderingen.
• De NIPT is een screenende test waarbij gekozen kan worden voor een NIPT mét of zonder nevenbevindingen.
• De NIPT zonder nevenbevindingen screent op trisomie 21, 18 en 13.
• De NIPT mét nevenbevindingen screent op trisomie 21, 18 en 13, andere autosomale trisomieën en structurele chromosoomafwijkingen (deleties en duplicaties).
• De NIPT screent niet op geslachtschromosomale afwijkingen.
• Ruim 40% van de zwangere vrouwen kiest voor de NIPT, waarvan ruim 80% voor de NIPT mét nevenbevindingen.
• Een afwijkende NIPT vereist invasieve prenatale diagnostiek als vervolgonderzoek, zoals een vlokkentest of vruchtwaterpunctie.

Invasieve Prenatale Diagnostiek

• Sinds de jaren '70 is invasieve prenatale diagnostiek beschikbaar voor vrouwen met een verhoogde kans op chromosomale afwijkingen.
• Invasieve methoden omvatten een chorionvillusbiopsie (vlokkentest), amniocentese (vruchtwaterpunctie) en in zeldzame gevallen cordocentese (navelstrengpunctie).
• Het iatrogene risico op zwangerschapsverlies is laag: 0.2% bij een vlokkentest en 0.1% bij een vruchtwaterpunctie.
• Prenatale screening vereist een counselinggesprek door een gecertificeerd counselor op een apart spreekuur.
• cfDNA (cell-free DNA) zijn niet-celgebonden DNA-fragmenten die vrij circuleren in het bloed, afkomstig van de moeder (93%) en de placenta (7%).
• De NIPT analyseert cfDNA om afwijkingen in de hoeveelheid DNA van bepaalde chromosomen op te sporen.
• Nevenbevindingen omvatten autosomale trisomieën en structurele chromosoomafwijkingen groter dan 15 – 20 MB.
• Recessieve aandoeningen (zoals taaislijmziekte en PKU), late-onset neurodegeneratieve aandoeningen (zoals de ziekte van Huntington) en genmutaties die een verhoogde kans geven op kanker (zoals een BRCA1-genmutatie) zijn géén nevenbevindingen van de NIPT.
• De WBO-vergunning is afgegeven voor screening op trisomie 21, 18 en 13, waardoor andere chromosoomafwijkingen als ‘nevenbevindingen’ worden beschouwd.
• De NIPT detecteert DNA afkomstig uit de cytotrofoblast (placenta) en niet het DNA van de foetus.
• Een placentair mozaïek kan leiden tot een uitslag die niet overeenkomt met het DNA van de foetus.
• Een postzygotische mitotische non-disjunctie in placentaire of embryonale cellen kan leiden tot cellijnen met een trisomie.
• Mitotische delingen kunnen leiden tot structurele chromosoomafwijkingen (deleties en duplicaties).
• Meiotische segregatiefouten bij de kiemcelvorming kunnen leiden tot diploïde eicellen en trisomieën, waarbij de kans hierop toeneemt met de leeftijd van de vrouw.
• Trisomic rescue is het proces waarbij een extra chromosoom wordt uitgestoten, wat kan leiden tot een Uniparentale Disomie (UPD).
• Bij UPD15 (Uniparentale Disomie van chromosoom 15) kunnen specifieke, ernstige aandoeningen ontstaan.
• De betrouwbaarheid van de NIPT is hoog voor trisomie 21 (96%), 18 (98%) en 13 (53%).
• De kans dat een foetus met een zeldzame trisomie vitaal is na 10 weken is kleiner dan bij een trisomie 21.
• Gerichte screening op het foetale geslacht zonder medische noodzaak is wettelijk verboden in Nederland.
• De betrouwbaarheid van de NIPT voor geslachtschromosomen is minder betrouwbaar dan voor trisomie 21, 18 en 13.
• Het fenotype van de meeste geslachtschromosomale afwijkingen is mild (b.v. het Klinefelter-syndroom).
• Het is technisch wel mogelijk om geslachtschromosomen te analyseren met NIPT, maar met mindere betrouwbaarheid dan bij autosomale trisomieën.
• Een NIPT die trisomie 15 aangeeft, kan passen bij CPM, een foetale mozaïektrisomie 15, een maternaal mozaïek of een maternale maligniteit.
• De NIPT detecteert afwijkingen van de placenta (en in zeldzame gevallen van de moeder) en geeft géén zekerheid over foetale afwijkingen.
• Bij een vruchtwaterpunctie wordt DNA van de foetus (m.n. afkomstig van huidcellen) onderzocht door middel van een array.
• Een vlokkentest (chorionvillusbiopsie, CVS) onderzoekt genetisch materiaal uit de placenta en kan helpen bij het onderscheid maken tussen een echte foetale trisomie en een placentaire mozaïekvorm (CPM).
• Bij CPM is de trisomie alleen aanwezig in de cytotrofoblast, terwijl een vruchtwaterpunctie direct foetaal DNA uit het vruchtwater test en dus niet beïnvloed wordt door placentaire mozaïekvorming.

Genetische Syndromen

• Angelmansyndroom wordt veroorzaakt door twee chromosomen van vader en geen van moeder, leidend tot retardatie, vrolijkheid, ataxie, taalproblemen en stuiptrekkingen.
• Prader-Willi-syndroom wordt veroorzaakt door twee chromosomen van moeder en geen van vader, leidend tot retardatie, obesitas, hyperfagie en hypogonadisme.
• (Mozaïek) Trisomie 15 leidt tot hypotonie, structurele afwijkingen, ernstige ontwikkelingsstoornis en groeibeperking.
• Angelmansyndroom kenmerkt zich door blij, ontremd gedrag, het ontbreken van spraakontwikkeling en ataxie, en ontstaat door een deletie van het chromosoom 15 van de moeder.
• Prader-Willi Syndroom kenmerkt zich door hypogonadisme, het ontbreken van het chromosoom 15 van de vader, milde tot matige ontwikkelingsstoornissen, hypotonie, morbide obesitas en extreme eetlust.

Confined Placental Mosaicism (CPM) en Complicaties

• Confined placental mosaicism (CPM) is geassocieerd met een minder goede functie van de placenta en veroorzaakt genetische afwijkingen aanwezig in de placenta maar niet in de foetus.
• CPM kan leiden tot foetale groeibeperking (IUGR), laag geboortegewicht en premature geboorte (partus prematurus).
• Pre-eclampsie is een aandoening van de zwangere vrouw, gekenmerkt door hoge bloeddruk en nieraandoeningen, geassocieerd met een onvolledige ontwikkeling van de placenta.
• Een niet goed ontwikkelde placenta kan leiden tot verminderde doorbloeding, verhoogde bloeddruk, beschadigde bloedvaten en afwijkingen in de nierfunctie.
• Zowel CPM als pre-eclampsie kunnen het gevolg zijn van een placenta die zijn rol in de zwangerschap niet optimaal vervult.
• De minister van Volksgezondheid neemt een beslissing om voorgestelde wijzigingen over te nemen en communiceert dit aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal.
• Per 1 april 2025 worden de uitslagen van autosomale trisomieën niet meer gerapporteerd aan de zwangere vrouw.
• De beroepsverenigingen van de zorgverleners binnen de geboortezorg en klinische genetica hebben geadviseerd het laatste advies niet over te nemen.

NIPT: Voordelen en Nadelen

• Voor de zwangere vrouw (en haar partner): vroeg in de zwangerschap info over gezondheid foetus, betrouwbare test wat dus zekerheid kan geven, screening en geen diagnostiek dus kan onzekerheid brengen, emotioneel uitdagend.
• Voor het ongeboren kind: vroegtijdige opsporing leidt tot betere voorbereiding van ouders/ zorginstanties, risico op selectieve abortus.
• Voor haar verloskundig hulpverlener/kinderarts: waardevolle informatie voor risicomanagement, zorg op maat, overbelasting.
• Voor de maatschappij: keuzevrijheid gewaarborgd, gezondheidsoptimalisatie, stigma rond ernstige aandoeningen, mogelijk verhoogde sociale discriminatie omdat het zou kunnen bijdragen aan een maatschappelijke norm die genetische afwijkingen minder waardeert.

Echoscopisch Onderzoek naar Foetale Afwijkingen

• Foetaal ultrageluidsonderzoek is ontwikkeld medio jaren ‘70 van de vorige eeuw.
• In 2007 werd een screeningsprogramma op downsyndroom en neurale buisdefecten ingevoerd voor alle zwangere vrouwen, vallend onder de Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO).
• De 20-weken echo (TTSEO) maakt sinds 2007 deel uit van de prenatale screeningsonderzoeken.
• Sinds 1 september 2021 krijgen zwangere vrouwen in Nederland ook de 13-weken echo (ETSEO) aangeboden.
• Adequate counseling en een geïnformeerde keuze van de zwangere vrouw zijn essentiële begrippen binnen het domein prenatale screening en prenatale diagnostiek.
• Prenatale screening verbetert de verloskundige zorg m.n. doordat a.d.h.v. de bevindingen gezorgd kan worden voor de optimale plek van verloskundige en neonatale zorg, passend bij de gevonden of vermoede afwijking.
• Bij afwijkingen die vermoed worden bij screenend echoscopisch onderzoek (de 13 en 20-weken echo), of wanneer er op grond van de (familie)anamnese een verhoogde kans op foetale structurele afwijkingen bestaat die niet verklaard wordt door een genetische afwijking, komt een zwangere vrouw in aanmerking voor geavanceerd ultrageluidonderzoek in een centrum voor prenatale diagnostiek.
• Prenatale screening is géén vanzelfsprekend onderdeel van de verloskundige zorg.
• Een zwangerschapsafbreking is mogelijk binnen het kader van de abortuswet in Nederland tot 24 w. voltooide zwangerschapsweken en daarna alleen in uitzonderingssituaties.
• Ernstige lichamelijke afwijkingen kunnen invloed hebben op de conditie van het kind als het geboren wordt en daarbij is het uiteraard verstandig om te bevallen in een ziekenhuis waar adequate opvang en behandel mogelijkheden zijn.