Polifarmacia y Uso Adecuado de Medicamentos en AM

Aquí están las notas de estudio:

Polifarmacia y Uso Adecuado de Medicamentos en Adultos Mayores

• La presentación trata sobre la polifarmacia y la importancia de las decisiones basadas en evidencia en el uso de medicamentos en adultos mayores.
• La Dra. Emma Peschard, geriatra, es la presentadora.

Objetivos

• Se busca describir qué es la polifarmacia y por qué es importante considerarla en adultos mayores (AM).
• Se definiran los medicamentos inapropiados en adultos mayores.
• Se enumeran las herramientas y las mejores prácticas para limitar las reacciones adversas a medicamentos (RAM) en medicamentos "necesarios".

Importancia de la Revisión Regular de Medicamentos

• La revisión regular de medicamentos en adultos mayores es clave debido a la interacción de comorbilidades y cambios fisiológicos (farmacocinética y farmacodinamia).
• La susceptibilidad a la polifarmacia, reacciones adversas, interacciones medicamentosas y prescripción inapropiada, son razones importante que la justifican.

Uso de Medicamentos

• El uso de medicamentos aumenta con la edad.
• Aproximadamente el 68% de las personas de 65 años o más tienen al menos dos comorbilidades.
• El 53% consume cuatro o más medicamentos.
• Hasta el 80% de los adultos mayores que residen en asilos consumen medicamentos.

Medicamentos No Prescritos

• Adultos mayores compran el 40% de los medicamentos de venta libre.
• Se gastan 15 billones anuales en productos herbolarios en EUA.
• Aproximadamente el 14% de los adultos en EUA ingieren suplementos u herbolaria (ginkgo biloba, glucosamina, ginseng).
• El uso de estos productos aumenta en mayores de 50 años.
• El uso de herbolaria creció del 28% en 1991 al 39% en 1997.
• Alrededor del 75% de los pacientes no informan a su médico el uso de suplementos.
• Existen interacciones medicamentosas potenciales, como warfarina con ginkgo biloba o ISRS con hierba de San Juan.

Ejemplo de Polifarmacia

• Un hombre de 83 años con dislipidemia de 10 años, acude para una revisión médica general.
• Tiene un BARTHEL de 100, es abogado, cognitivamente íntegro, conduce, y toma 24 medicamentos (unas 50 pastillas diarias).
• La lista incluye calcio, L-arginina, lecitina, salmón, ginkgo biloba, glucosamina, espirulina, vitaminas, phytolaca decandra, alfalfa, zinc, tocotrienol, picolinato crómico, ácido fólico, protector celular, calcio 300mg, mega men 50, berocca, vitamina C, rova canna, pancreatina, rosuvastatina, hidroclorotiazida, y alopurinol.
• No está claro si el paciente informa a su médico sobre todos estos productos.

Definiciones de Polifarmacia

• Hay una amplia gama de definiciones.
• La OMS define, el consumo de más de tres fármacos de forma simultánea, como polifarmacia.
• En diversos estudios, se define el consumo de 4 o más fármacos de forma simultánea, como polifarmacia.

Polifarmacia como Síndrome Geriátrico

• La polifarmacia tiene un impacto negativo multidimensional.
• Genera un aumento de la morbilidad y la mortalidad.
• Se considera como "normal", pero no lo es.
• Disminuye Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) e instrumentadas.
• Aumenta el gasto en salud.
• La evaluación geriátrica reduce el consumo innecesario de fármacos.

Consecuencias de la Polifarmacia

• Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) aumentan con el número y la cantidad de medicamentos.
  • El 15% con 2 medicamentos.
  • El 58% con 5 medicamentos.
  • El 82% con más de 7 medicamentos.
• Las RAM son siete veces más frecuentes en mayores de 70 años y tienden a ser más severas.
• El 17% de las hospitalizaciones en adultos mayores se deben a RAM.
• Estando hospitalizados, el 17% de los adultos mayores experimentan una RAM.

Factores de Riesgo para RAM

• Edad mayor a 85 años.
• Bajo índice de masa corporal (IMC).
• Seis o más enfermedades crónicas.
• Depuración de creatinina menor a 50 ml/min.
• Ingesta de nueve o más medicamentos.
• Historial de efecto adverso previo.

Interacciones Medicamentosas

• Hipopotasemia: Digoxina con diuréticos puede causar intoxicación.
• Agregación plaquetaria: AAS con anticoagulantes puede causar sangrados.
• Hipotensión ortostática: Diuréticos con antidepresivos tricíclicos o antihipertensivos puede producir caídas, mareos y/o síncope.
• Disminución de la absorción: Digoxina con antiácidos reduce el efecto digitálico.
• Ritmo cardíaco: B-bloqueador con anticolinérgico puede causar delirium y/o estreñimiento.

Prescripción Inapropiada

• Ocurre cuando el riesgo de sufrir eventos adversos supera el beneficio clínico.
• O cuando existen alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces.
• Incluye el uso de fármacos con mayor frecuencia o duración de la indicada; fármacos con elevado riesgo de interacciones; fármacos duplicados o de la misma clase y o la no utilización de fármacos beneficiosos que estén clínicamente indicados (omisión de tratamiento).

Prescripción Inapropiada como Consecuencia

• Se define como el uso de medicamentos con riesgo significativo de causar daño.
• Incluye la sobreprescripción, la mala prescripción y la subutilización.
• Se consideran los criterios de Beers, STOPP y START.

Estrategias Para Reducir la Polifarmacia

• Criterios de BEERS.
• Herramientas START (para alertar sobre tratamientos apropiados) y STOPP (para detectar prescripciones inapropiadas).
• FORTA (Fit for the Aged).

Medición de la Calidad de la Prescripción

• Se utilizan los criterios de Beers actualizados por la American Geriatrics Society en 2023 para evaluar el uso de medicamentos potencialmente inapropiados.
• Los criterios de Beers se han actualizado en 1991, 1997, 2003 y 2023.
• La actualización de 2023 revisó 2169 artículos, incluyendo 446 meta-análisis, 629 estudios aleatorizados controlados y 1094 estudios observacionales, que se clasificaron en categorías.
• Basado en estos criterios, el 23.5% de los adultos mayores en EUA toman uno o más medicamentos inapropiados.

Criterios de Beers de la American Geriatrics Society

• Involucran medicamentos y clases de medicamentos que la American Geriatric Society considera como potencialmente inapropiados en el uso de los adultos mayores.
• El panel de expertos categoriza los medicamentos en:
  • Medicamentos considerados potencialmente inapropiados.
  • Medicamentos potencialmente inapropiados en pacientes con ciertas enfermedades o síndromes.
  • Medicamentos que deben usarse con cautela.
  • Interacciones medicamentosas potenciales.
  • Medicamentos cuyas dosis deben ser ajustadas en base a la función renal.

Objetivo de los Criterios de Beers

• Reducir la exposición a medicamentos potencialmente inapropiados mejorando la selección.
• Educar médicos, pacientes y familiares.
• Ser una herramienta de evaluación de la calidad de la atención de salud.
• Enfocados a adultos >65 años ambulatorios hospitalizados e institucionalizados.
• Excepción: Hospicio y cuidados al final de la vida.

Ejemplos de Medicamentos en los Criterios de Beers

• Antihistamínicos de Primera Generación: Evitar debido a sus efectos anticolinérgicos y riesgo de confusión.
• Nitrofurantoína: Evitar en personas con CrCl <30 mL/min o para supresión a largo plazo.
• Aspirina: Evitar el inicio en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares.
• Warfarina: Evitar como terapia inicial para la fibrilación auricular no valvular o TVP, a menos que existan contraindicaciones para DOACs.
• Rivaroxaban: Evitar a largo plazo en fibrilación auricular para anticoagulantes más seguros.
• Doxazosina, Prazosina, Terazosina: Evitar, puede causar hipotensión ortostática.
• Clonidina, Guanfacina: Evitar como tratamiento de primera línea para la hipertensión.
• Nifedipino: Evitar debido a la existencia del potencial para la hipotensión.
• Amiodarona: Evitar en fibrilación auricular a menos de que el paciente tenga fallo cardiaco.
• Digoxina: Evitar como agente de primera linea.
• Antidepresivos tricíclicos: Evitar debido a sus efectos anticolinérgicos.
• Barbituratos: Evitar debido al riesgo de dependencia.
• Benzodiacepinas: Evitar, produce riesgo de deterioro cognitivo.

Ejemplo de Listado de Medicamentos en Criterios de Beers (Continuación)

• AINES: Evitar uso crónico.
• Inihibidores de bomba: Evitar su uso programado por >8 semanas.
• Metoclopramida: Evitar a menos que sea para gastroparesis.
• Tiazolidinedionas: Evitar uso en pacientes con falla cardíaca, riesgo de edema.

Énfasis en Medicamentos "Malos" Vs "Buenos"

• Los medicamentos preescritos de manera inapropiada son más comúnmente la causa del problema.

STOPP/START

• El objetivo es proveer información basada en evidencia sobre preescripción potencialmente inapropiada y omisiones potencialmente inapropiadas.
• Un panel de 18 expertos participó.
• STOPP: 65 criterios; START: 22 criterios.
• Critica: Cardiovascular, SNC, gastrointestinal, respiratorio, musculoesquelético, urogenital, endocrino, analgésicos, y caidas.

Criterios STOPP

• Se usa para la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores de 65 años.
• Digoxina a dosis superiores a 125 µg/día a largo plazo en presencia de insuficiencia renal.
• Diuréticos de asa para los edemas maleolares aislados, sin clínicos de insuficiencia cardíaca, deben evitarse.
• Diuréticos de asa como monoterapia de primera línea en la hipertensión, deben evitarse.
• El uso de beta bloqueadores no cardioselectivos en EPOC, debe evitarse.
• El uso prolongado de benzodiacepinas o neurolépticos, debe evitarse.

Forta

• A: absolutely
• B: Beneficial
• C: Careful
• D: Don't
• STOPP-START/FORTA minimiza desenlaces como morbilidad, mortalidad, ABVD y eventos adversos farmacológicos.
• BEERS han mostrado poco impacto en desenlaces y son útiles en estudios epidemiológicos.

ACOVE

• Assesing Care of Vulnerable Elders Project.
• 12 indicadores de calidad para preescripción apropiada:
  • Indicación
  • Educación al paciente
  • Listado de medicamentos
  • Respuesta a terapia
  • Revisión periódica medicamentos
  • Monitoreo tx warfarina
  • Monitoreo tx diuréticos
  • Evitar uso clorpropamida
  • Evitar meds con propiedades anticolinérgicas
  • Evitar barbitúricos

Falta de Prescipción de Medicamentos Útiles

• También es un problema.
• Medicamentos subprescritos en pacientes con indicaciones claras:
  • Inhibidores de la ECA para pacientes con diabetes y proteinuria
  • Bloqueadores de los receptores de angiotensina
  • Anticoagulantes
  • Antihipertensivos y diuréticos que evidencien que existe una hipertensión sin controlar
  • B bloqueadores para pacientes después de un infarto de miocardio
  • Broncodilatadores
  • Inhibidores de la bomba de protones o el misoprostol
  • Estatinas
  • Vitamina D y calcio pacientes con riesgo de osteoporosis

Prescripción en Cascada

• Se ejemplifica con el uso de metoclopramida, que provoca extrapiramidalismo, luego se usa levodopa, que causa hipotensión, y finalmente se usa fenilefrina para la hipotensión.

Abordaje Proactivo en Preescripción

• Revisar medicamentos actuales.
• Descontinuar tratamientos innecesarios.
• Considerar tratamientos NO farmacológicos.
• En los casos que se requiera iniciar fármaco, iniciar a dosis baja, escalar lentamente según tolerancia y evitar usar 2 medicamentos alavez.
• Revisar listado de medicamentos periódicamente.

Consideraciones Finales

• Es escaso lo que se puede hacer respecto a los cambios relacionados con el envejecimiento.
• Se puede hacer en la etapa para la toma de decisiones al preescribir:
  • ¿Cuál medicamento?
  • ¿A qué dosis?
  • ¿Por cuánto tiempo?

Caso 1

• Paciente femenina de 78 años con Hipertensión, DM2, Dislipidemia, Hipotiroidismo; toma enalapril, levotiroxina, amlodipino, aspirina, omeprazol y metformina.
• Acude por edema en miembros pélvicos y le indican furosemida, iniciando nicturia y alteración del sueño.
• Le preescriben clonazepam y tolterodina.
• Meses después se siente olvidadiza y desorientada y sufre una caída, fractura cuello femur y delirium.

Caso 2

• Mujer de 78 años, frágil, con riesgo de desnutrición, HTA, trastorno mixto ansiedad y depresión, IRC E3, insuficiencia venosa CEAP 4.
• Se preescriben uso medias compresión mediana.

Caso 3

• Mujer de 80 años con Hipertensión, Obesidad sarcopénica, Insuficiencia renal crónica 45 ml/min Estadio IIIa, Intolerancia a CHO, Depresión mayor.
• Se le hacen Laboratorios de Control: Ct 161 tgl 141 hdl 55 cr 1.2 ac urico 8.9; ta 130(80).
• Se requiere utilizar Medscape Multidrug Interaction Checker para ver la cantidad de interacciones

Caso 3 (Continuación: Medicamentos)

• NAXZALLA, SINUBERASE, PRISTIC, TRIPLIXAM, CLONAZEPAM GOTAS, ESOMEPRAZOL, ITOPRIDA, ASPIRINA, NEBIVOLOL, METFORMINA, PIOGLITAZONA, VITAMINA C, ALOPURINOL, ALPRAZOLAM

Caso 4

• Mujer, 77 años 54 kg, Talla 1.7 , con Depresión, EPOC y Trastorno mixto de ansiedad y depresión.
• Se prescribe sertralina y fentermina.
• Se requiere explicar qué es la fentermina, cuál es su uso y si está indicada en el manejo de esta paciente.