Plexus Brachialis Anatomisi

• Plexus Brachialis, Doç. Dr. Tufan ULCAY, Anatomi AD tarafından sunulmuştur.*

Plexus Brachialis Oluşumu

• C5, C6, C7, C8 ve T1 spinal sinirlerinin ön dallarının birleşmesiyle oluşur.
• Bu sinirlerin ön dalları, üst ekstremitenin tamamını innerve eder.

Truncus'lar ve Dalları

• Ön ve arka dallar birleşerek trunkusları oluşturur:
  • Truncus superior: C5, C6
  • Truncus medius: C7
  • Truncus inferior: C8, T1
• Trunkuslar, ön ve arka dallara ayrılır.
  • Bu dallara divisiones anteriores ve divisiones posteriores denir.
• Trunkusların ön ve arka dalları birleşerek fasikulusları oluşturur.
• Fasikuluslardan üst ekstremiteye giden terminal dallar çıkar.
• Sinirlerin bir kısmı radixlerden ve truncuslardan çıkar.

Fasciculus'lar

• Fasciculus posterior, divisiones posteriores'lerden oluşur.
• Fasciculus lateralis, truncus superior ve truncus medius'un ön dallarının birleşmesiyle oluşur.
• Fasciculus medialis, truncus inferior'un ön dalı tek başına oluşturur.

Plexus Brachialis'in Komşulukları

• M. scalenus anterior ve medius arasından geçer (interskalen aralık).
• Boyunda trigonum cervicale lateralis'in derininde yerleşir.
• Cilt, yüzeyel fascia, platysma ve fascia cervicalis ile örtülüdür.
• Clavicula ve m. subclavius'un altından geçerek fossa axillaris'e uzanır.

Radix'lerden Ayrılan Dallar

• N. phrenicus'a giden bir dal bulunur.
• M. longus colli ve scalen kaslara giden dallar vardır.
• N. dorsalis scapula, m. scalenus medius'u delerek geçer, m. rhomboideus major ve minor, ve m. levator scapulae'yı innerve eder.
• N. thoracicus longus, 5., 6. ve 7. servikal spinal sinirlerden ayrılır ve m. serratus anterior'u innerve eder.

Truncus Superior'dan Ayrılan Dallar

• N. subclavius, m. subclavius'u innerve eder.
• N. suprascapularis, incisura scapula'nın altından geçerek fossa supraspinata'ya gelir, m. supraspinatus ve m. infraspinatus'u innerve eder ve omuz eklemi ve scapulaya giden sensitif lifler de verir.

Klinik Durumlar

• N. thoracicus longus zedelenirse, scapula alata (kanat scapula) meydana gelir.
• N. suprascapularis zedelenirse, m. supraspinatus ve m. infraspinatus düzgün çalışmaz, bu da kolun ilk 15°'lik abduksiyonunun başlamasını engeller ve kolun dış rotasyonunu zayıflatır.

Fasciculus'lardan Ayrılan Dallar

• N. pectoralis medialis, m. pectoralis major ve minor'u innerve eder.
• N. pectoralis lateralis, fascia clavipectoralis'i delerek geçer ve m. pectoralis major'un bir kısmını innerve eder.
• N. subscapularis superior, fossa axillaris'in derininde bulunur ve m. subscapularis'in üst kısmını innerve eder.
• N. subscapularis inferior, m. subscapularis'in alt kısmını ve m. teres major'u innerve eder.
• N. thoracodorsalis, n. subscapularis superior ile inferior arasından çıkar, fossa axillaris'in arka duvarında seyreder ve m. latissimus dorsi'yi innerve eder.

Terminal Dallar

• Fasciculus lateralis'ten ayrılanlar arasında n. musculocutaneus ve radix lateralis nervi mediani bulunur.
• Fasciculus medialis'ten ayrılanlar arasında radix medialis nervi mediani, n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis ve n. cutaneus antebrachii medialis bulunur.
• Fasciculus posterior'dan ayrılanlar arasında n. axillaris ve n. radialis bulunur.

N. Musculocutaneus

• Hem motor, hem de duyu dalı vardır.
• M. coracobrachialis'i delerek geçer ve m. biceps brachii ile m. brachialis'in arasında uzanır.
• Motor innervasyonu: m. coracobrachialis, m. biceps brachii ve m. brachialis.
• Fossa cubiti'de yüzeyelleşir ve fossa cubiti'den sonraki ismi n. cutaneus antebrachii lateralis olur.
• Ön kolun lateral kısmının duyusunu alır.
• Eğer bu sinir zedelenirse, ön kolun fleksiyon ve supinasyonu zayıflar ve ön kolun lateral kısmında duyu kaybı meydana gelir.

N. Medianus

• Radix lateralis nervi mediani ve radix medialis nervi mediani fossa axillaris'te birleşir ve n. medianus oluşur.
• Kolda sulcus bicipitalis medialiste seyreder.
• Beraberinde a. brachialis ve n. ulnaris vardır ve kolda hiç dal vermez.
• Fossa cubiti'de yüzeyelleşir ve a. brachialis'in medialinde seyreder.
• M. pronator teres'in iki başı arasından ilerler ve sıkışırsa pronator sendromu oluşur.
• Ön kolda yüzeyel ve derin fleksör kaslar arasında el bileğine kadar gider ve ön kolun alt kısmında yüzeyelleşir.
• Ön kolun alt kısmında m. palmaris longus ile m. flexor carpi radialis kirişleri arasındadır.
• Canalis carpida geçerek el ayasına gelir ve bilekte sadece deri ve aponeurosis palmaris tarafından örtülmüştür ve elde deri ve kas dallarına ayrılır.
• El bileğinin kesiklerinde kolayca zedelenebilir ve el bileğinde karpal tünelden geçerek el bölgesine ulaşır.

N. Medianus'un Kolları

• N. medianus kolda dal vermez ama ön kolda şunları verir:
  • Ramus articularis: Dirsek eklemine sensitif dal verir.
  • Rami musculares: Ön kolun ön yüzündeki yüzeyel kasların motor siniridir (m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor digitorum superficialis).
  • N. interosseus anterior dalı: Ön kolun derin planında bulunan kaslarını uyarır (m. flexor digitorum profundus'un yarısı, m. pronator quadratus ve m. flexor pollicis longus).
• El bileğinin hemen üstünde fascia antebrachii'yi delerek yüzeyelleşen R. palmaris nervi mediani tenar bölgenin duyusunu alır.
• Rami musculares, avuç içinde n. medianus'un tenar kas grubunda dağılan dallarıdır: m. abductor pollicis brevis, m. flexor pollicis brevis ve m. opponens pollicis.
• M. lumbricalis I ve II'yi innerve eder.
• Retinaculum flexorum'u geçtikten sonra N. digitalis palmaris communis denen 3 dala ayrılır (Nn. digitales palmares communes).

N. Medianus Kliniği

• Dirsekteki hasarında motor kayıplar şunlardır: m. pronator teres, m. flexor digitorum superficialis, m. flexor pollicis longus ve m. flexor digitorum profundus'un yarısı felç olur.
  • Ön kolun pronasyonu zayıflar, elde supinasyon baskındır, başparmak fleksiyon yapamaz ve başparmak ekstansiyon pozisyonunda kalır.
  • El yassılaşır, maymun eli görünümünü alır ve thenar kaslar felç olduğu için thenar kabarıklık düzleşir.
• Duyu kaybı: El ayasının dış yarısı ve üç buçuk parmağın palmar yüzünde duyu kaybı olur. Ayrıca üç buçuk parmağın dorsal yüzlerinin distal falankslarında da duyu kaybı görülür.
• El bileği hizasında kesilmesi durumunda n. medianus'un kesisi en sık bilekte görülür. M. lumbricalis I ve II'nin felcine bağlı olarak 2. ve 3. parmakların son iki falanksının ekstensiyonu zayıflar.
  • Thenar kaslar felç olduğundan thenar kabartısı kaybolur ve elin kıskaç hareketi kaybolur.
• Canalis carpi'deki sıkışmasında karpal tünel sendromu gelişir.
  • N. medianus'un inerve ettiği alanlarda ağrı, uyuşma, yanma hissi, parmaklarda duyu kaybı ve thenar kaslarda kuvvet kaybı görülür.

N. Cutaneus Brachii Medialis

(Wrisberg siniri):

• Fasciculus medialis'ten ayrılır ve kolun iç tarafını örten deride dağılır.
• Kolun ortasında fascia brachii'yi delerek yüzeyelleşir.
• Kolun medial kısmının deri duyusunu alır.

N. Cutaneus Antebrachii Medialis

• Fasciculus medialis'ten ayrılır.
• Kolun ortasında fascia brachii'yi delerek yüzeyelleşir.
• Ön kolun iç kısmının deri duyusunu alır.

N. Ulnaris

• Kolda a. brachialis ve n. medianus'un iç tarafında yerleşmiştir.
• Kolun distalinde arkaya doğru geçer.
• Epicondylus medialis'in arkasında sulcus nervi ulnaris'te seyreder.
• Dirsekte n. ulnaris, sadece deri ve fascia ile örtülüdür.
• Dirsek sert bir yere çarpılırsa n. ulnaris uyarılır ve elin ulnar tarafında ağrı hissedilir.
• N. ulnaris'in ön kolda innerve ettiği kaslar şunlardır: m. flexor carpi ulnaris ve m. flexor digitorum profundus'un yarısı.
• Bilekten 5 cm yukarıda R. dorsalis ve R. palmaris dallarını verir.
  • R. dorsalis: El sırtının ulnar yarısının duyusunu alır.
  • R. palmaris: Avuç içinde yüzük ve serçe parmağın duyusunu alır.
• Bu dalları verdikten sonra yüzeyelden ele ulaşır (Guyyon kanalından) ve elde R. superficialis ve R. profundus olmak üzere uç dallarına ayrılır.
• Dirsekten sonra verdiği dallar:
• Ön kolda, -M. flexor carpi ulnaris'e ve -M. flexor digitorum profundus'un yarısına motor dal verir

N. Ulnaris'in Klinigi

• R. superficialis: duyu ve motor sinirleri vardır.Palmar yüzünün ulnar yarısının ve 4. ve 5. parmağın duyusunu alır. -Motor dal M. Palmaris brevise gider.
• R. profindus; sadece motor sinir lifleri içeri. -M.lumbricalis III ve IV ve interossei adlı kaslara gider
• Thenar bölge kaslarından adductor pollicis ve m.flexor pollicis brevis'e dallar verir. En sık felç dirsek çıkıklarıda görülür ve epicondylus medialis ve ulna kırıklarındada görülür.
• Hasarında elin adduksiyonu ve fleksiyonu zorlaşır

N. Axillaris

• Fasciculus posterior'dan çıkar ve önce aşağı sonra arkaya doğru kıvrılır.
• M. teres minor'u çaprazlayarak fossa axillaris'i terk eder ve humerus başının arkasına dolanır.
• A.v. circumflexa humeri posterior ile birlikte spatium axillare lateraleden arkaya çıkar.
• Motor dalı m. deltoideus ve teres minor'u innerve eder.
• Sensitif lif R. cutaneus brachii lateralis super adını alr ve omuz bölgesinin duyusunu alır.
• Humerus'un collum chirurcigum kırıklarında veya uyumsuz koltuk değneği kullananlarda hasara uğrayarak M. deltoideus ve M. teres minör felç olur.
• Kol omuz seviyesine kadar kaldırılamaz.
• M. teres minor felcine bağlı dış rotasyon bozulur ve N. cutaneus brachii lateralis superior'un inerve ettiği alanda duyu kaybı olur.

N. Radialis

• Fasciculus posteriordan çıkar.
• Brachialis'in (proprioseptif duyuyu ileten lifler taşır) lateralinde iner.
• Plexus brachialis'in en kalın ve en uzun dalıdır.
• Corpus humeri'nin arka yüzündeki sulcus nervi radialis’de A. profunda brachii ile seyreder.
• M. latissimus dorsi kirişini ve M. teres major'u önden çaprazlayıp aşağı iner..
• Kolun arkasında M. triceps brachii'nin caput mediale ve caput Laterale'si arasında ilerler.
• Kolda M. triceps brachii'nin üç başını da inerve eder.
  • Bu bölgede N. cutaneus brachii posterior dalını verir. Bu dal kolun dirseğe kadar olan kısmının deri duyusunu alır.
• Dirsek ekleminde dışa doğru ilerler.
• Humerus'un epikondilus lateralisinin ön tarfında R. superficialis ve R. profundus olarak ikiye ayrılır.
• Tüm segmentlerden lif alır

N. radialis’ in dalları

• N. Cutaneus Brachii Posterior; N. Radialisten Fossa Axillaris'te ayrılır. Kol arka yüzünün deri duyusunu -alır. N. Cutaneus Brachii Lateralis İnferıor: N. Radialisten M. Deltoideus'un alt ucu yakınlarından ayrılır. Kolun alt dış bölgesinin deri duyusunu alır.
• N. Cutaneus Antebrachii Posterior: Ön kolun arka kısmının deri duyusunu alır. R.Musculares;
• M.Triceps Brachii
• M. Anconeus
• M.Brachioradialis
• M. Extensor Carpi Radialis Longus'u Innerve Eder

N. radialis'in Klinigi

• En fazla hasar gören periferik sinirdir
• Harabiyeti dirsek üstünde ise kol,önkol,ve el ekstansiyon yapamaz
• Fleksör kasların tonusu daha ağır basar ve el aşağı doğru sarkar. Buna düşük el denir.
• Ayrıca M.supinator felç olur.
• Fakat kol ve elin supinasyonu tamamen kaybolmaz. Çünkü supinasyonu M. biceps brachii yaptırır
• Sulcus nervi radialis te sıkışırsa honeymoon veya saturday night palzy gözükür.
• Duyu kaybi: Kolun ve onkolun arka kısmında duyu kaybı
• El sırtında ve ilk üç buçuk parmağın dorsal yüzünde duyu kaybı meyadana gelir.

Ramus Profundus

• Radi kırık veya çıkıklarında hasar görülür

• M.TRİCEPS BRACHİİ

• M.brahiorodialis de hssar görülür.

• Bu nedenle ön kol veya elin ekstansiyonu yapılabilir.

• Duyu Kaybı: duyu dalı olmadığından duyu kaybı gözlemlenmezz

• Ramus Suoerficialis Hasarı

• Motor kayıp görülmez

• Duyu Kaybı; el sırtında ve elin ilk uç buçuk parmaginin dorsal yüzünde duygu kaybı gözlenir. Bu parmakların distal falankslarında duyu kaybı görülmez çünkü bu bölgenin duyusunu N.medianus alır.

Plexus Brachialis Yaralanmaları

• Erb-Duchenne tipi
• Klumpke tipine bağlı yaralanmalar.

Erb-Duchenne Felci

• Plexus brachialis'in üst kısım lezyonudur.
• C5 ve C6 spinal sinir ön dallarının yaralanması sonucu oluşur.
• Kol addüksiyon, iç rotasyon halinde, ön kol pronasyon halindedir.
• Sebepleri arasında omuz üzerine düşme ve doğumda bebeğin başının aşırı çekilmesi sayılabilir.
• Kol yanda sarkık ve içe doğru dönüktür, ön kol gergin ve pronasyon pozisyonundadır.
• Bu durum bahşiş bekleyen garson eline benzetilir ve kolun dış yan yüzünde duyu kaybı vardır. -İç rotasyonum sebebi; kola dış rotasyon yaptıran sinirlerin etkilenmesi sonucu iç rotasyonun çalışması.
• Pronasyon'un sebebi: kolan supinasyon yaptıra sinirlerin etkilenmesi ve pratonatorlarin çalışması -Adduksiyonun sebebi : kola abduksiyon yaptıran sinirlerin etkilenmesi

Klumpke Felci

• Plexus brachialis'in alt kısım lezyonudur.
• C8-Th1 spinal sinirlerin (truncus inferior) yaralanması sonucu oluşur.
• Sebepleri arasında yüksek bir yere tek kolla tutunma ve doğum sırasında kolun aşırı abduksiyonu sonucu oluşabilir.
• N. ulnaris ve N. medianus'un hasarı vardır.
• Bu sinirlerin inerve ettiği kaslar felç olur.
• Diğer kaslarla birlikte elde Mm. lumbricales ve Mm. interossei'ler de etkilenmiştir.
• Buna bağlı pençe el görülür ve kolun iç yan yüzünde duyu kaybı vardır. C8-T1 den kaynaklanır. üst eksirenmitten aniden yukarı çekilmesi
• kişini bir yere tutunup sallanması
• doğum sırasında bebeğin kolunun aşın çekilmesi sebebiyle husule gelir.