Perturbações Alimentares na Infância

Perturbações Alimentares na Infância

• Dificuldade alimentar surge em crianças que comem pouco, têm dietas restritivas, ou medo de comer.
• Distúrbio alimentar pediátrico (DAP) é ingestão oral inadequada para a idade, com causas médicas, sensoriais, familiares, motoras e comportamentais.
• Transtorno alimentar restritivo/evitativo (TARE/ARFID) é caracterizado por recusa alimentar ou ingestão limitada devido a falta de interesse ou aversão sensorial.
• Dificuldades alimentares em crianças com refluxo gastroesofágico, alergias alimentares ou distúrbios neurológicos.
• Disfagia é uma dificuldade de deglutição que compromete a segurança alimentar, levando à aspiração pulmonar de alimentos ou líquidos.
• Crianças no espectro autista, com síndromes genéticas ou deficiência intelectual podem ter distúrbios alimentares.
• Comportamento alimentar perturbado (CAP) envolve ingestão inadequada para a idade sem afetar o crescimento (comedores seletivos).
• Perturbações alimentares de base motivacional estão ligadas ao ambiente da criança, competência e sensorialidade.

Causas das Perturbações Alimentares

• Base motivacional: relacionadas ao ambiente da criança.
• Competências: incapacidade de sucção, mastigação ou deglutição devido a problemas fisiológicos ou de desenvolvimento.
• Sensorial: podem ocorrer vômitos, engasgos, choro, ausência de resposta, hipersensibilidade ou comportamentos de procura.
• Pode existir recusa a comer certos alimentos ou com certas texturas.

Anamnese e Sinais de Alarme

• Primeiros sinais incluem incoordenação na sucção, deglutição e respiração, uso de sonda, sucção fraca, recusa alimentar, reflexos orais anormais, letargia, engasgos e refluxo nasal ou gastrofaríngeo.
• Deve constar na anamnese prematuridade, paralisia cerebral, malformações congénitas do trato gastrointestinal ou vias aéreas, comorbilidades de neurodesenvolvimento, detalhes da alimentação, antecedentes familiares e ambiente familiar com fatores de stresse.
• Sinais de alarme incluem disfagia, odinofagia, descoordenação da deglutição, vómitos, diarreia, exacerbação de eczema atópico e má evolução ponderal.

Avaliação e Intervenção

• A avaliação deve relacionar a alimentação com o desenvolvimento sensoriomotor global e incluir perfis sensoriais, protocolos clínicos de disfagia pediátrica, avaliação da sensibilidade facial e intraoral, reflexos orais (PAOF), AMIOFE lactantes e PADAPE.
• A intervenção inclui competências sensoriomotoras (posicionamento do tronco, dissociação de cinturas, musculatura abdominal), dessensibilização tátil global (corpo e mãos) e oral/intraoral (escovagem, diferentes texturas).
• Estimular as competências sensoriais orais através de movimentos das bochechas e lábios em atividades funcionais, adequação do input sensorial e estímulos vibratórios.
• Incentivar a utilização de brinquedos para a boca, seguir diretrizes para o sucesso alimentar, motivar a criança, acompanhar o peso e considerar o desenvolvimento motor, sensorial e a comunicação durante a refeição.
• Utilizar estratégias que facilitem a interação e negociar com a criança.
• Envolver a criança na confeção dos alimentos e nas idas ao supermercado.

Mastigação

• A ATM possibilita o movimento, os músculos o realizam e os ligamentos o limitam; a membrana sinovial produz o líquido sinovial.
• O disco articular deve estar bem posicionado sob a cabeça do côndilo.
• Avaliar a mastigação caracterizando os tipos de alimentos.
• Realizar 3 provas de mastigação com alimentos habituais (pão/maçã), avaliando a coordenação e a deglutição. e observar o tipo mastigatório, movimentação da ATM, movimento de anteriorização da cabeça, mímica facial, projeção lingual, ruído, engasgos/tosse e odinofagia.

Processo de Mastigação

• Palpar a musculatura mastigatória, avaliando o disparo e o volume do músculo e verificar a alternância/simultaneidade.
• Analisar o lado preferencial e predominante na mastigação, atentando à oclusão labial e localização do bolo alimentar.
• Observar os movimentos mandibulares (rotatórios/verticais) e os alimentos remanescentes.
• Classificação do tipo mastigatório com contagem dos ciclos orais bilaterais alternada (mais de 66%), unilateral preferencial (entre 66,1% a 95%) e unilateral crónica (mais de 95,1%).
• A mastigação bilateral alternada é o tipo ideal, utilizando movimentos verticais e laterais para crescimento craniofacial, erupção dentária, oclusão aceitável e estimulação das estruturas de suporte.

Perturbações e Etiologias da Mastigação

• As etiologias incluem interferências oclusais, disfunções da ATM, dieta de consistência mole, hábitos orais nocivos, doenças neurológicas e freios linguais restritivos.
• A mastigação unilateral leva à distribuição inadequada do crescimento, impede a estabilização das estruturas e leva a assimetrias faciais.
• Na mastigação em charneira/bilateral simultânea predominam movimentos verticais sem movimentos laterais, comum em Classe III de Angle e disfunção da ATM.
• Pode haver mastigação sem encerramento labial em casos de respiração oral ou oronasal ou devido à hipofunção dos músculos elevadores.
• A mastigação anterior decorre de hipersensibilidade intraoral posterior, ausência de dentes ou freio lingual restritivo.
• Mastigação acompanhada de ruído pode indicar hipofunção ou atividade exagerada da língua.

Disfunção Temporomandibular

• Envolve músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular e estruturas adjacentes, causando dor crónica por mais de 3 meses, dores irradiadas, na ATM, nos músculos, limitação ou desvios na amplitude, estalidos e sintomas auditivos.
• Há tensão muscular, problemas anatómicos ATM, componente psicológico, bruxismo, distúrbios sistémicos, infeções e desalinhamento da oclusão.
• Deslocamento do disco sem redução é unilateral ou bilateral, o disco não retorna à fossa temporal, há ausência de ruído articular e há limitação do movimento.
• Deslocamento do disco com redução envolve o disco retornando à fossa temporal, hiperatividade do pterigoideu lateral e duplo ruído.
• Anamnese inclui história clínica, dores/desconforto, ruídos articulares, sintomas auditivos, hábitos, funções estomatognáticas, alimentação, sono e aspetos emocionais.
• Abertura reduzida com dor muscular indica problema muscular; abertura limitada com desvio sem correção indica deslocamento de disco ou problema muscular; desvio com correção indica deslocamento de disco com redução.
• Trauma da ATM ou recuperação pós-cirúrgica ortognática causa dor, redução da mobilidade e contração muscular.
• Considerar as características dentárias, oclusão e tipologia facial.
• Hipermobilidade articular generalizada pode ocorrer por fraqueza de ligamentos.

Intervenção em DTM

• O método deve ser conservador, reversível e não invasivo: orientações de autocuidado, terapia farmacológica, fisioterapia, acupuntura, laserterapia, placas de oclusão, exercícios musculares e terapias manuais.
• Tratamentos incluem comer alimentos macios, calor/frio, exercícios, medicação e redução de hábitos (apertar a mandíbula, mascar pastilhas, roer as unhas).
• Se não houver melhora procurar um especialista para avaliação e intervenção.
• O dentista interfere no comportamento articular e muscular com tratamentos oclusais ou placas interoclusais.
• O fisioterapeuta melhora o movimento e a função física, alongando os tecidos.
• Abordagens de autogestão incluem meditação, definição de metas e manutenção de atividades.
• A terapia cognitivo-comportamental identifica e muda pensamentos negativos e biofeedback monitora respiração/contração muscular.
• O médico pode recomendar medicação. Terapias complementares são acupuntura e estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS).
• Intervenções médicas incluem cirurgia (Proloterapia, Artrocentese, Artroscopia e implantes ATM).

Perturbações Miofuncionais Orofaciais

• São comuns na DTM e incluem contrações musculares atípicas, comportamentos atípicos da língua na deglutição (interposição lingual), padrão mastigatório unilateral crónico, escape prematuro, resíduos pós-deglutição, excesso de deglutições e penetração laríngea/aspiração traqueal.
• Recuperar a musculatura orofacial, melhorando as funções estomatognáticas, e viabilizar a mastigação e deglutição sem dor, removendo interferências funcionais.
• As FEG atuam de forma involuntária e o comportamento muscular deve ser consciente.
• Abordagem genérica de orientação, sensibilização e abordagem específica de tratamento.
• Os procedimentos são diferenciados dependendo do tipo de alteração se, musculatura, articulação ou ambos.
• Métodos utilizados: termoterapia para tensão muscular, laserterapia para conforto e Kinesio taping para troca de informações.

Fendas Lábio Palatinas

• Malformação orofacial devido a descontinuidade isolada ou associada do lábio superior e palato, com etiologia multifatorial e genética.

Classificação de Spina

• Tem como ponto de referência o forâmen incisivo, pois este é a junção do palato primário com o palato secundário.
• Grupo I (pré-foramen incisivo): falta de fusão dos processos maxilares com nasais medianos.
• Grupo II (trans-foramen incisivo): falta de fusão dos processos palatinos entre si com o septo nasal.
• Grupo III (pós-foramen incisivo): falta de fusão do mesênquima lateral com palato primário e septo nasal.
• Grupo IV: fendas raras da face.
• Fenda submucosa: alterações na fusão palatina escondidas pela camada mucosa.
• Fendas mediais: rara deficiência mesenquimal na formação palatina.
• Fendas cicatriciais do lábio (Keith): alterações com aparência de cirurgia.
• Dificuldades iniciais na alimentação por sucção ineficiente, cáries, mordida cruzada, fala incompreensível e otites.

Mecanismo Velofaríngeo

• As alterações podem causar problemas articulatórios e de ressonância devidas à dificuldade na pressão de ar na cavidade oral.
• Funciona como uma válvula que se fecha de forma esfincteriana e é essencial para a fala, sopro, sucção, deglutição e mastigação.
• As implicações do mecanismo velofaríngeo são a audição prejudicada por mau funcionamento da trompa de Eustáquio, levando as crianças a criar comportamentos compensatórios.
• Pode ocorrer voz hiponasal ou hipernasal, redução da intensidade vocal, privação sensorial e qualidade vocal tensa.
• Ocorrem alterações na fala devido à anatomofisiologia alterada e as crianças preferem consoantes nasais ou líquidas devido à fraca pressão muscular e a ocorrência de articulações compensatórias.

Outras Perturbações na Deglutição e Mastigação

• Falta de pressão intra-oral, vedamento labial, força insuficiente e regurgitação nasal.
• Há alterações labiais e dentárias e dificuldade de formar e direcionar o bolo, além de problemas na incisão e trituração.

Anamnese e Avaliação da Disfunção Velofaríngea

• Focar nas queixas, problemas específicos, histórico, sintomas auditivos, funções estomatognáticas e hábitos.
• Verificar a descrição da dieta, sono, tratamentos e aspetos emocionais.
• Na avaliação objetiva realizar nasofaringoscopia, avaliar a ressonância, emissão nasal e postura.
• Para examinar utilizar avaliação miofuncional orofacial, características dentárias e tipologia facial.
• Realizar nasofaringoscopia para visualizar a válvula velofaríngea e sua função.

Processos Subjetivos

• Incompetência ocorre devido à ausência ou pouco movimento das estruturas na fala.
• A nasometria analisa a acústica emitida na produção da fala.
• A amostra de fala avalia sons encadeados, determinando o tipo de ressonância.
• Determinar se há emissão nasal e testar a estimulabilidade para mudança na articulação através de palhinha ou tubo.
• No exame intraoral avaliar as estruturas e verificar a presença de fístulas, sinais de fenda submucosa, mobilidade, posição da úvula, amígdalas, dentição e sinais de disfunção.

Protocolos e Procedimentos Cirúrgicos

• Utilizar protocolo de avaliação de MBGR (avaliação orofacial do bebê), AMIOFE (exame miofuncional orofacial) e protocolo miofuncional orofacial (PROTIFI).
• Queiloplastia e veloplastia envolvem o encerramento labial e palatino facilitando a deglutição e a produção de sons.
• A uranoplastia/palatoplastia encerra o palato duro, permitindo o desenvolvimento fonético sem hipernasalidade.
• Reforçar a importância da estimulabilidade para a mudança na articulação, através de avaliação com palhinha ou tubo.
• Examinar intra-oralmente as estruturas para observar as fístulas, sinais de fenda submucosa, mobilidade da úvula e disfunção motora orofacial.
• Os protocolos incluem MBGR, AMIOFE e PROTIFI; o tratamento cirúrgico consiste em queiloplastia e veloplastia para fechar o lábio e o palato, facilitando a deglutição e fala; a uranoplastia/palatoplastia encerra o palato duro, permitindo desenvolvimento fonético sem hipernasalidade.

Orientações para o Aleitamento

• Deve-se aos reflexos de morder, gáudio, sucção e deglutição que vêm do útero, o trabalho de sensibilidade propriocepriv deve ocorrer no 1º ano de vida.
• Desenvolvimento muscular essencial para redução da alteração da fala
• Ter precauções com a posição, fendas e pausas para arrotar.

Sucção e Alimentação com Biberão

• Manter verticalizada, não evitar a fenda e evitar o biberão.

Cuidados Pós-operatórios

• Evitar utilização de chupeta e sucção.

Cicatrização

• Cicatrização pode ser prejudicada por alterações musculares e facilitar a adequação da tensão muscular

Intervenção- Fala

• Se houver hipo atividade fechar a fala.

Prótese

• Utilizar exercícios com espalhamento para melhorar a função da fala.

Intervenção Neuromuscular

• Utilização de paralisia cerebral e distúrbios causados pelo mesmo.
• Verificar os estados ósseos, motores e ósseos.