Patología: Fascia Plantar y Bursas

Patología: fascia plantar, placa plantar y bursas

• La fascitis plantar es la etiología más frecuente, pero no todo dolor de talón es una fascitis plantar.
• El diagnóstico de la fascitis plantar es clínico, complementado por ecografía, y normalmente no requiere ninguna otra prueba de imagen.
• Si se plantean estudios por imagen, la radiografía simple debería realizarse, especialmente si se sospecha o hay que descartar otra causa de talalgia.
• Las pruebas de imagen cuando exista una sospecha clínica de fascitis plantar solo se deben solicitar cuando fracase el tratamiento conservador y haya sospecha de rotura de la fascia.
• La ecografía es la técnica indicada tras la realización de la radiografía y suficiente para su valoración.
• La resonancia magnética, sin contraste, únicamente está indicada cuando se plantea tratamiento quirúrgico.

No todas las talalgias son fascitis

Los problemas patológicos se pueden dividir en las siguientes categorías:

• Neurológicas: Síndromes de compresión nerviosa, dolor neuropático y radiculopatía S1.
• Óseas: Fractura por estrés calcáneo, osteomielitis, tumores, enfermedad de Paget y deformidad de Haglund (S Haglund).
• Tejidos blandos: Tendinopatía Aquíles, tibial posterior, FHL, atrofia grasa, bursitis, síndrome almohadilla talón dolorosa, rotura de la fascia plantar y fibromatosis plantar.
• Inflamatorias: Artritis reumatoide, artritis reactivas, espondiloartritis y sarcoidosis.

Fascia plantar

• Es una aponeurosis fibrosa que se extiende desde la tuberosidad calcánea posteromedial hasta las falanges proximales.
• Tiene tres componentes diferenciados: medial, central y lateral.
• Mecánicamente da soporte a los arcos longitudinales del pie al unir los tres principales puntos de apoyo: el calcáneo y las cabezas del primer y quinto metatarsianos.

"Espolón” calcáneo

• Es un depósito de calcio en la zona de unión de la aponeurosis y el musculo plantar corto en calcáneo (entesofito).
• Resulta de microtraumatismos repetidos sobre el talón.
• Está presente en el 27% de pacientes asintomáticos.
• La presencia de un espolón no es causa, sino resultado de tensiones anormales a través de la fascia durante, al menos, 6 meses.
• Ni la forma ni el tamaño se correlacionan con los síntomas.
• El calcio se deposita sobre el tejido de granulación formado y constituyen así el entesofito al remitir la hiperemia.

Marcadores en la Ecografía de la fascitis plantar

• El grosor normal de la aponeurosis plantar suele ser fina (2-4 mm).
• En caso de mioaponeurositis plantar, la inserción de la aponeurosis es gruesa (superior a 4 mm), hipoecógena y de bordes difusos.
• El grosor de la fascia muestra correlación con la severidad de la fascitis.
• El modo Doppler energía pone de manifiesto una hipervascularización periférica lejos de la entesis.

La Resonancia Magnética (RM) se usa para:

• Confirmar la fascitis o rotura parcial / completa de la fascia plantar.
• Confirmar osteítis en calcáneo
• Descartar otra causa de talalgia.

Hallazgos de resonancia magnética en fascitis plantar

• Aumento de la señal en T2 (STIR) adyacente a la inserción proximal de la fascia plantar, con o sin entesopatía plantar y la fascia puede estar engrosada.
• El engrosamiento es > 4 mm.
• Los casos refractarios pueden mostrar un edema de la médula ósea (osteítis) adyacente a la inserción de la fascia plantar en el calcáneo.
• Las infiltraciones con corticoides reducen el dolor y la inflamación de la fascia, cuando la patología se encuentra en fase aguda y durante un periodo no superior a 1 mes/3 meses.
• Las complicaciones más relevantes son: la atrofia de la almohadilla grasa y la rotura de la fascia plantar.

Rotura o fasciotomía plantar

• Altera la normal biomecánica del pie, pudiendo complicarse con un colapso del arco longitudinal del pie, provocando una inestabilidad lateral “síndrome de la columna lateral” por sobrecarga.
• En RM se observa una solución de continuidad parcial o completa, generalmente cerca de la inserción calcánea.
• Es común ver acúmulos líquidos perifasciales.
• Suele ocurrir en pacientes deportistas o tras tratamiento de fascitis plantar mediante infiltración local de corticoides.
• Usualmente se manifiesta como un dolor agudo acompañado de un chasquido y marcado edema.
• La mayoría de roturas ocurren en la zona proximal de la fascia plantar en los 2-3 cm distales a la inserción calcánea y se afectan con más frecuencia las fibras superficiales que las profundas.

Fibromatosis plantar

• La ultrasonografía es muy útil porque determina la extensión de la lesión y su vascularización.
• En la RM, T1: hipointensa o isointensa con respecto al músculo y T2: hipointensa o ligeramente hiperintensa. Se realzan mucho con gadolinio.

Bursitis

• Es la inflamación de las bolsas serosas que tienen como misión proteger a los elementos nobles que tapizan, al mismo tiempo que garantizan sus movimientos sin fricción.
• El aumento de la bursa superficial, retroaquílea o subcutánea, en la mayoría de las ocasiones se trata de un conflicto con el calzado, sobre todo si existe una excesiva proyección de la tuberosidad posterior del calcáneo (anomalía o síndrome de Haglund).
• La inflamación de la bursa retrocalcánea o preaquílea se ve en pacientes con artropatías inflamatorias (artritis reactiva, gota, AR) y con deformidades varias en el talón.

Clasificación:

• La bursitis submetatarsiana o adventicia no se corresponde con ninguna bursa que exista inicialmente en el cuerpo, se desarrolla como respuesta a la presión en la grasa subcutánea.
• Se produce en una neobursa situada bajo la cabeza de los metatarsianos, producida por fricción excesiva entre la piel y las prominencias óseas.
• Se identifica como una colección liquida en los tejidos blandos plantares submetatarsianos.

Placa plantar

• Es una estructura fibro-cartilaginosa que proporciona estabilidad a la articulación metatarsofalángica.
• Junto con la base de la falange y los ligamentos colaterales, forma una unidad anatomo-funcional, aparato falángico.

Factores predisponentes de inestabilidad metatarsofalangica menor:

• Segundo metatarsiano largo congénito (> 4,5 mm)
• Hallux valgus (hallux rigidus – pie plano)
• Pie plano
• Hipermovilidad articular
• Uso de taco alto o calzado restrictivo
• Trauma directo (inestabilidad aguda)
• Artritis reumatoide

Hallazgos en radiografía:

• Ensanchamiento del espacio articular metatarsofalángico
• Desviación medial o subluxación del dedo afectado
• Separación entre los dedos segundo y tercero
• Hiperextensión del dedo

Asociaciones:

• Hallux valgus
• Segundo metatarsiano largo (> 4,5 mm)

Hallazgos en ultrasonido:

• Cambios degenerativos de la placa plantar:Engrosamiento, contornos mal definidos e hipoecogenicidad intrasustancia adyacente a su inserción falángica. Pueden aparecer pequeños entesofitos en su inserción.
• Desgarro de la placa plantar: Defecto hipo-anecogénico, generalmente adyacente a la inserción falángica
• Puede aumentar su tamaño o asociarse a signos de inestabilidad articular en la exploración dinámica.

Hallazgos en resonancia magnética:

• Cambios degenerativos de la placa plantar: Alteración de señal intrasustancia y adyacente a su inserción falángica.
• Rotura de la placa plantar: Defecto de señal líquida adyacente a su inserción falángica, habitualmente con extensión hacia lateral.
• Afectación del complejo ligamentario colateral: Pérdida de la tensión normal de sus fibras y aumento de señal líquida intrasustancia, sugerente de elongación/sobrecarga. Defecto de señal líquida que interrumpe sus fibras, sugiere desgarro.
• En etapa crónica puede aparecer tejido fibrocicatricial adyacente (fibrosis pericapsular).

Turf toe

• Se le llamó así porque originariamente lo presentaban los jugadores de futbol que practicaban en superficies artificiales
• Es una Lesión por hiperextensión de la articulación metatarsofalángica del 1° dedo que, generalmente, Se acompaña de alteraciones capsuloligamentarias

Ecografía

• Es la primera línea de estudio (en manos experimentadas) para evaluar lesión de la placa plantar.
• Limitaciones: anisotropía (efecto que tiende a exagerar el tamaño y extensión de las lesiones) es una causa frecuente de falsos positivos.
• Ventaja: método dinámico por lo cual se puede evaluar la funcionalidad de la articulación mientras se la observa. Ayuda a focalizar la zona de dolor. Necesita contar con equipos adecuados y tiene un bajo costo y gran accesibilidad.