Parkinsonismo: Intervención Logopédica

• El parkinsonismo se define como un sindrome caracterizado por rigidez muscular, temblor en reposo, bradicinesia e inestabilidad postural.
• La enfermedad de Parkinson es la forma mas comun de parkinsonismo neurodegenerativo, aunque existen otras enfermedades neurodegenerativas que cursan con parkinsonismo.
• En los parkinsonismos es común ver afectados la articulación, la respiración y la deglución, además las dificultades cognitivas impactan la comunicación.
• La intervención logopédica para el parkinsonismo debe reducir la progresión de los síntomas y los efectos secundarios de los fármacos.
• Dada la enfermedad de Parkinson, es importante destacar la importancia de las intervenciones multidisciplinares (fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, neuropsicólogos, etc)
• El rol del logopeda es mantener la inteligibilidad del habla, así como tratar los problemas de deglución. Es significativo orientar tanto a la familia como los cuidadores.
• Al recibir un paciente, lo más común es que ya tenga un diagnóstico; por lo tanto, el objetivo principal es determinar el grado de afectación del habla y la deglución.
• Una pequeña anamnesis para recoger datos clave de su historial clínico es esencial.

Anamnesis

• Nombre
• Edad
• Direccion
• Estudios
• Profesión y estado laboral actual
• Antecedentes familiares
• Fecha de diagnostico
• Primeros síntomas
• Horas del dia en que los síntomas empeoran
• Otras enfermedades importantes
• Aportación de informes previos
• Terapias y tratamientos previos

Rasgos específicos de los parkinsonismos

• Los rasgos clínicos incluyen rigidez, bradicinesia, temblor en reposo, alteraciones de la marcha y el equlibrio, o disartria hipocinetica.
• Estos síntomas motores cursan con problemas neuropsicológicos o trastornos del sueño.

A nivel logopédico, es posible observar:

• Hipofonía, la cual es la disminución progresiva del volumen de la voz.
• Se encuentran alteraciones respiratorias, respiracion superficial y reducción de la capacidad vital.
• Disfonía hipocinética, la cual se caracteriza por una voz débil y ronca, escape aéreo y temblor vocal.
• Voz monótona, la prosodia se ve alterada, el habla carece de expresión y es habitual que realicen pausa inadecuadas durante la fonación.
• Ritmo del habla alterado, ya sea taquilalia o bradilalia.

Otros problemas en el habla

• La hipomimia es cuando hay una reduccion de la expresion facial.
• La palilalia es cuando hay emisión de sílabas o frases de forma repetitiva e incontrolable hasta que se hacen ininteligibles.
• Hay alteración de la articulación, dificultad en la agilidad muscular.
• Disgrafía, alteración del tamaño de la grafía con tendencia a la micrografía, trazo irregular y tembloroso.
• Disfagia, con alteraciones en la masticacion y la deglución.
  • Incompetencia del sellado labial.
  • Reducción del movimiento lingual y faríngeo.
  • Retraso o ausencia del reflejo deglutorio.
  • Retraso en la elevación laríngea durante la deglución.
  • Sialorrea.

Influencia de la farmacología

• Es importante recordar los cambios que pueden aparecer en la ingesta de fármacos.
• En el tratamiento de la EP, se puede surgir la sintomatología gastrointestinal, mareos, alteraciones del sueño o reacciones en la piel, discinesias, fluctuaciones, problemas de control de impulsos o problemas psiquiátricas.
• La gama de medicamentos disponibles para tratar la enfermedad de Parkinson es la más amplia de todas las enfermedades neurodegenerativas.
• Los fenómenos on-off se refieren a los cambios en el cumplimiento de la medicación.

Fenómenos on-off

• Periodo on: la enfermedad esta bajo los efectos de los fármacos y el temblor, rigidez u otros síntomas motores están controlados.
• Periodo off: la medicación ya no hace efecto y aumenta la intensidad de los síntomas motores.
• Ademas, las disfonías estan asociadas a una fluctuación de los níveles de dopamina.
• Wearing off, se refiere al deteriora al fin de una dosis, produce fluctuaciones.

Alteraciones cognitivas específicas

• Los parkinsonismos muestran una sintomatología que va más allá de lo motor, como las disfluencias cognitivas.
• Los cambios cognitivos, principalmente en forma de deterioro cognitivo pueden ocurrir antes, despues o durante el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson.
• La EP con deterioro cognitivo se puede dividir en dos categorías: una con problemas en la planificación y memoria, con el circuito frontal con disminución de los niveles de dopamina, y la otra con alteraciones en la atención con afectación al lóbulo temporal, con afectación no solo del lóbulo temporal sino también de la disfunción cortical posterior.
• Pueden estar presentes características conductuales (apatía, alteraciones de personalidad y del estado de ánimo, y alucinaciones).

Gestión de problemas de comunicación en la enfermedad de Parkinson.

• Para tratar problemas de comunicación, es esencial tener en cuenta que las dificultades que padecen las personas con la enfermedad de Parkinson o parkinsonismos están alteradas en los parámetros del habla y alterados en los procesos cognitivos.
• Las alteraciones de los parámetros del habla generan disartria, mientras que si son los los procesos cognitivos alteran el procesamiento de la palabra hablada y genera un lenguaje con limitaciones.
• La disartria es una afección neurológica que produce dificultades en la programación o ejecución motora y que da lugar a la presencia de alteraciones en el recorrido muscular, la fuerza, el tono, la velocidad y precisión de los movimientos realizados por la musculatura que participa en la producción oral.
• La disartria hipocinética incluye:
  • limitación en los movimiento musculares
  • rigidez
  • actividad neuromuscular rápida y afásica
  • presencia de reflejos de fijación posturales
• La evaluación de la comunicacion es esencial.

Se deber explorar el tono y la fuerza muscular

• A traves de ejercicios de
  • Mantenimiento del movimiento
  • Y de contrarresistencia

También es importante el cociente fono-respiratorio o índice s/a. Para ello

• Medir el tiempo máximo espirado (TME)= inspira y emite una /s/ de forma sostenida
• Medir el tiempo máximo fonatorio (TMF)= emite una /a/ de forma sostenida
• Su relación debe ser igual a uno o ligeramente superior.

La exploracion perceptiva es subjetiva, se

• Estudiará el punto articulatorio
• La capacidad para producir diferentes fonemas, a partir de:
• Producción de sílabas, palabras, frases, lectura de textos

En las tareas , hay que evaluar:

• La prosodia

• La calidad vocal

• Se recomienda realizar una grabación durante la exploración para poder analizar y comparar con reevaluaciones.

• Se completa con una evaluación acústica que recoge la muestra de habla mediante un software específico.

Alteraciones del lenguaje

• Es importante recordar que el correcto funcionamiento de los parámetros del habla implica una función cognitiva especifica.
• Las personas con la enfermedad de Parkinson y parkinsonismos tienden a presentar alteraciones en el plano lingüístico.
• Es comúm encontrar problemas en la comprensión de oraciones sintácticamente complejas, así como tareas de fluencia verbal.

Procedimientos terapéuticos habituales

• Dado que un signo frecuente que vamos a encontrar en estos cuadros es la rigidez, en muchos casos vamos a tener que plantear un manejo especifico de la musculatura orofacial.
  • relajación de cuello
  • trabajo sobre la musculatura facial

Lee Silverman voice treatment

• Existen programas de trabajo específicos de la enfermedad de Parkinson que han sido creados y estudiados para esta población y que están comenzando a tener evidencia de éxito en otros cuadros de parkinsonismos.
• Unos de los ejemplos es LSVT, el metodo de terapia de intervención del habla más utilizado en la disartria hipocinética asociada con la EP, en el que se les pide a los pacientes que concentren sus esfuerzos en producir una voz fuerte.

El programa incluye

• Repeticiones de la fonación máxima sostenida
• El uso de deslizamientos de tono alto y bajo mantenidos
• El retroalimentación sensorial auditiva.

La terapia se complementa con

• Un escenario de entrenamiento donde la persona genere fonaciones con mayor volumen posible.
• Se transfiere ese incremento de volumen en oraciones, palabras y sonidos.
• Utilizar aplicaciones de analisis de la voz en las personas con Parkinson para incrementar el feedback sensorial.

Se tiene que tener en cuenta:

• Gestionar dificultades en la sintaxis compleja
• La bradipsiquia afecta a los tiempos de reacción
• La escritura va a ser una capacidad que se va a alterar con significación,.
• Las personas con trastornos del movimiento habitualmente tienen dificultades relacionados con la motivación

Es recomendado

• Usar herramientas de incremento de feedback
• Reducir el tiempo de duración de las tareas
• Tener en cuenta la intervención en contexto comunitario.

Gestion de los problemas en alimentación oral.

• A partir de los sesenta años es probable la emergencia de mecanismos compensatorios en la deglución.
• La disfagia es frecuente, depende de la objetividad del estudio.
• La alteración de la viscosidad de líquidos por medio de espesantes mejora la biomecánica de la deglución
• Se necesita controlar la ingesta de alimentos solidos, y una adecuada nutricion e higiene oral.

Es preciso medir:

• Los niveles de fuerza y resistencia muscular
• La fatiga muscular
• Frecuencia de deglución
• Manejo de la Saliva (Sialorrea)
• La Capacidad para toser

En cuanto a la intervención, hay que recordar los siguientes procedimientos

• Expiratory muscle strenght training (EMST)
• El uso de feedback visual a través de electromiografía de superficie (EMG)
• Uso de IOPI
• Estimulación de receptores TRVP-1 Lee Silverman voice treatment

Hay que tener en cuenta la enfermedad de Huntington

• Recabar toda la información posible
• Tener en cuenta algún familiar de referencia
• Obtener información posible de el día a día (posibles atrancamientos)
• La gente con EH presentan un elevado riesgo de aspiración

Contar con:

• Técnicas de exploración instrumental
• Y conocer buenas intervenciones de deglución
• Considerar el estadio de la enfermedad
• Enfatizar sobre dos tipos de recomendaciones:
  • Opinion de expertos
  • Técnicas que han obtenido cierto nível de evidencia científica