Основи медичного страхування

Медичне страхування: Основи

• Мета: Зрозуміти теоретичні основи медичного страхування, важливість, обов'язкові та добровільні аспекти.
• Ключові поняття: медичне страхування, його об'єкти та суб'єкти, обов'язкове та добровільне медичне страхування, асистанс і асистанська компанія.

Необхідність, розвиток і сучасний стан медичного страхування

• Ринок медичних послуг розглядається як грошові відносини купівлі-продажу медичних послуг, забезпечуючи страховий захист.
• Його об'єктивною основою є забезпечення безперервності лікувально-профілактичної допомоги.
• Ринок також організовує грошові відносини для формування та розподілу страхового фонду, надаючи медичну допомогу через страхові організації.
• Медичне страхування є видом особистого страхування на випадок втрати здоров'я через хворобу або нещасний випадок.
• Його мета полягає в мобілізації коштів для фінансування медичного обслуговування.
• Медичне страхування компенсує витрати на медичну допомогу та підтримку здоров'я.
• За невелику плату страхувальник має право на медичне обслуговування за рахунок страхового фонду компанії.
• У світі існують дві основні системи фінансового забезпечення охорони здоров'я: американська (приватні джерела) та західноєвропейська (суспільні фонди).
• Об'єктом страхування є майнові інтереси, пов'язані зі здоров'ям застрахованої особи, зокрема витрати на медичні послуги при порушенні стану здоров'я.
• Медичне страхування має забезпечити громадянам отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів.
• Суб'єктами медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані особи та медичні установи.
• Страховики - незалежні організації з ліцензією на медичне страхування.
• Страхувальники - фізичні або юридичні особи, які укладають договори страхування.
• Застраховані - громадяни, на користь яких укладаються договори страхування.
• Страховим випадком є звернення застрахованої особи до медичної установи, передбаченої договором, у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або нещасного випадку.

Договір медичного страхування

• Страхове відшкодування здійснюється шляхом оплати вартості медичного обслуговування застрахованої особи в межах страхової суми, визначеної договором ДМС.
• Договір медичного страхування – письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик зобов'язується оплатити медичні послуги у разі страхового випадку.
• Страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі.
• Страховики можуть отримати ліцензію на страхування здоров'я на випадок хвороби та безперервне страхування здоров'я.
• Страхування здоров'я на випадок хвороби передбачає страхування медичних витрат при конкретній хворобі, зазначеній у договорі страхування.
• Безперервне страхування здоров'я передбачає поліклінічне та стаціонарне обслуговування, послуги невідкладної медичної допомоги та стоматологічну допомогу на строк не менше трьох років.
• Обидва види ДМС не передбачають виплати після закінчення терміну дії договору страхування.

Обов'язкове медичне страхування

• Медичне страхування в обов'язковій формі є соціальним страхуванням, регулюється державним законодавством і координується державними структурами.
• Страхові платежі громадян і юридичних осіб є видом податку.
• Обов'язкове медичне страхування перебуває під контролем держави та є безприбутковим.

Принципи обов'язкового медичного страхування

• Загальність: усі громадяни мають право на медичні послуги незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня доходу.
• Державність: кошти обов'язкового медичного страхування є державною власністю, а держава гарантує стабільність системи та є страхувальником для непрацюючих.
• Некомерційність: здійснення ОМС та прибуток є несумісними, прибуток є джерелом поповнення резервів системи.
• Сплата внесків страхувальниками здійснюється у встановлених розмірах і вчасно, рівень страхового забезпечення однаковий для всіх.
• Роботодавці зобов'язані відраховувати страхові внески від своїх доходів, формуючи страховий фонд, яким керує держава.
• Частина цього фонду може формуватися за рахунок внесків із заробітної плати працюючих.
• З коштів фонду відшкодовуються витрати на лікування застрахованих працівників у разі непрацездатності.
• Страхові медичні організації діють на основі договорів про співпрацю з медичними установами, і можуть бути фонди обов'язкового медичного страхування.
• Страхувальниками в системі ОМС є роботодавці, а для непрацюючого населення (дітей, пенсіонерів) - органи державного управління.
• Медичні установи повинні мати ліцензію на надання медичної допомоги згідно з програмами обов'язкового страхування.
• Система ОМС вимагає укладання договорів, за якими застраховані мають право на медичні послуги, визначені програмами ОМС.
• Страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому - страховий поліс, який є силою договору.
• У договорі ОМС визначається оплата медичних послуг згідно з програмою ОМС, а страхувальник зобов'язується сплачувати внески.
• Страховий поліс ОМС підтверджує право на медичну допомогу за програмою ОМС.
• ОМС охоплює більшість населення та задовольняє першочергові потреби, але не всі ризики. Недостатній страховий інтерес реалізується через добровільне медичне страхування.
• Договір медичного страхування укладається в груповому та індивідуальному порядку, гарантуючи медичну допомогу за чинним законодавством.

Добровільне медичне страхування

• Добровільне медичне страхування доповнює обов'язкове, через залучення коштів підприємств, організацій і населення.
• Договір страхування укладається між страховиком і страхувальником.

Типи договорів при здійсненні добровільного медичного страхування

• Договір про надання лікувально-профілактичної допомоги укладається між страховиком та лікувально-профілактичним закладом.
• Вони можуть бути довгостроковими та короткостроковими, індивідуальними або колективними.
• Обсяг зобов'язань страховика визначається переліком страхових випадків, за яких виникає обов'язок провести страхову виплату.
• При укладенні договору страхувальник обирає програму добровільного медичного страхування.

Добровільне медичне страхування: Сума та Програми

• Страхова сума визначається вартістю обраної програми страхування.
• Програма є частиною договору страхування: програми відрізняються умовами надання допомоги (амбулаторно, стаціонарно, виклик лікаря).
• Програми розраховані для дітей чи дорослих, відрізняються переліком медичних установ, вартістю.
• Страховик є посередником між страхувальником та медичною установою, забезпечуючи організацію гарантованої договором допомоги.
• Страхова компанія перераховує вартість лікування на рахунок медичної установи, контролюючи відповідність рахунків переліку послуг та їх якість.

Страхова сума та виплати за добровільним медичним страхуванням

• Страхові внески в добровільному медичному страхуванні залежать від: обраної програми, рівня страхового забезпечення, терміну страхування, тарифної ставки.
• Страховим випадком є звернення застрахованої особи до закладу охорони здоров'я з приводу захворювання, симптоми якого відповідають переліченим у договорі випадкам.
• існують винятки страхових випадків.

Види послуг добровільного медичного страхування

• Не пов'язані з вартістю лікування (страхування на випадок діагнозу, травми, добових виплат) у межах страхової суми.
• Пов'язані з компенсацією витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні, хірургічних витрат, післяопераційний період).

Медичне страхування громадян, які виїжджають за кордон

• Закон України «Про страхування» визначає страхування відповідальності суб'єктів туристичної діяльності за шкоду життю/здоров'ю туриста як обов'язкове.
• Страхування туристів (медичне та від нещасних випадків) є обов'язковим і здійснюється на підставі угод зі страховими компаніями.
• Медичне страхування та страхування від нещасних випадків здійснюється один раз на весь період туристичної подорожі.
• Страхування поширюється на іноземні держави, але не діє на території постійного проживання.
• Страховою подією вважаються короткочасні несподівані захворювання в місцях, передбачених туристичною путівкою.
• На розмір страхового тарифу впливає вік застрахованої особи, країна поїздки, тривалість і мета поїздки, спосіб продажу.
• Обслуговування застрахованих осіб за кордоном забезпечують асистуючі компанії-цілодобово.
• Медичне страхування дозволяє громадянам укласти договори страхування на випадок захворювання, тілесних ушкоджень, смерті.
• Обсяг страхового захисту поділяється на категорії А, В, С, Д.
• Категорія А передбачає надання послуг невідкладної медичної допомоги, оплату медичних витрат та перевезення транспортним засобом до найближчої медичної установи.

Послуги категорій страхування

• Категорія В включає категорію А та додатково візит третьої особи у випадку перебування в лікарні понад 10 діб та евакуацію дітей.
• Категорія С включає категорії А та В та надання юридичної та адміністративної допомоги.
• Категорія D охоплює категорії А, В, С та додатково надання допомоги при поломці автотранспорту та захворюванні водія.
• Медичне страхування осіб, які подорожують за кордон, здійснюється за допомогою асистанських компаній.

Асистанська компанія

• Це організація, яка координує надання допомоги застрахованим особам та контролює процес витрат для страхових компаній.
• Асистанс передбачає забезпечення ефективної діяльності страхової компанії, сприяючи якісному наданню послуг застрахованим особам за кордоном.
• Асистанські компанії цілодобово приймають заяви від застрахованих осіб та укладають договори з організаціями для швидкого реагування.
• Вони виступають експертами при оцінці страхового випадку, моніторять страховий випадок, контролюють рахунки та виявляють шахрайство.