UE 11 : Occlusion et Parodonte

Occlusion et Parodonte : Données Actuelles

• L'analyse occlusale est cruciale en odontologie et fait partie intégrante de la consultation parodontale.
• Les conclusions sur l'impact de l'occlusion sur le parodonte ont évolué au fil du temps.
• En parodontologie il est important de savoir que rechercher et comment corriger les défauts occlusaux.

Rapports Occlusaux

• La forme et l'alignement des dents permettent les fonctions manducatrices (mastication, déglutition, phonation et esthétique).
• Les incisives coupent, les canines perforent, et les molaires broient les aliments.
• L'optimisation des fonctions occlusales doit assurer des fonctions efficaces à long terme.

Relation Intra-Arcade

• La courbe de Wilson, sur le plan frontal, relie les cuspides vestibulaires et linguales des dents homologues.
• La courbe de Spee, sur le plan sagittal, passe par le bord libre des incisives, les pointes des canines et les cuspides vestibulaires des prémolaires et molaires.
• L'examen clinique des relations intra-arcades permet de détecter les malpositions dans les trois plans de l'espace.
• Une migration due à une malposition ou à un édentement non compensé peut entraîner un risque d'interférence.

Relation Inter-Arcade

• Le calage assure une stabilisation dentaire et mandibulaire durable.
• Le centrage est la position mandibulaire de référence non contraignante.
• Le guidage permet des mouvements mandibulaires symétriques et simples, sans obstacle postérieur ni limitation antérieure.
• L'OIM(occlusion d'intercuspidie maximale)favorise la déglutition et absorbe les contraintes lors du serrement des mâchoires.
• La protection canine ou fonction de groupe et guidage antérieur favorise des mouvements simples et économes, sans obstacle dentaire.
• Les molaires M1 et M2 sont importantes pour la stabilisation des arcades.

Classe d'Angle

• Classe I : normalité physiologique où les arcades sont en adéquation avec l'anatomie occlusale.
• Classes II et III : peuvent indiquer un dysfonctionnement et perturber l'incision et le guidage.
• Classes II et III : impliquent des secteurs cuspidés sollicités et des contacts traumatisants pour les dents antérieures, causant récessions et problèmes palatins.
• Classe II2 : caractérisée par des contacts traumatisants pour les dents antérieures.
• CI II : rechercher les récessions en palatin des incisives maxillaires.
• Vestibuloversion des incisives : rechercher une diminution de la dimension verticale d'occlusion (DVO).

Occlusion et Maladies Parodontales

• Les études de 1970 ont introduit la notion de parodontite occlusale due à une surcharge occlusale sans lien avec la plaque.
• Les travaux suédois et de Rochester ont décrit la surcharge occlusale comme un facteur aggravant mais non étiologique.
• L'étude occlusale est désormais une partie intégrante de l'examen de consultation parodontale.

Études sur les Chiens

• Une étude sur des chiens à Göteborg (8 chiens, 360 jours, onlay canine en surocclusion) a divisé les sujets en trois groupes :
• Groupe 1 : la surcharge occlusale avec bon contrôle de plaque n'induit ni inflammation du parodonte ni perte d'attache, mais peut augmenter la mobilité et l'espace desmodontal, diminuant la hauteur de l'os crestal (réversible).
• Groupe 2 : la surcharge occlusale sans contrôle de plaque sur parodonte normal augmente la mobilité dentaire et diminue la hauteur de l'os crestal (similaire au groupe 1, sans perte d'attache).
• Groupe 3 : la surcharge occlusale sans contrôle de plaque sur parodonte réduit augmente la mobilité dentaire, diminue la hauteur de l'os crestal et entraîne une perte d'attache.

Conclusions

• Il est difficile de conclure pour l'homme à partir d'études animales.
• Le traumatisme occlusal n'est pas un facteur étiologique des maladies parodontales.

Malpositions et Malocclusions

• Supraclusion : récessions incisives maxillaires en palatin.
• Surplomb excessif : entrave la fermeture buccale, causant une respiration buccale et une gingivite.
• Interférences et surcharges occlusales : aggravent la mobilité parodontale.
• Encombrement incisif/rotation : entrave le contrôle de la plaque.
• Version dentaire : récession.
• Égression dentaire : surcharge occlusale/interférence.
• Les malpositions peuvent entraîner un encombrement incisif, une supraclusie, des récessions, un surplomb excessif entravant la fermeture labiale, et des interférences.

Examen Clinique

• Examiner toujours dans l'ordre : visage, gencives, dents.
• Lors de l'examen clinique, évaluer la palpation des muscles manducateurs et ATM, la déglutition et la relation occlusale.
• Évaluer les dysfonctionnements de l'appareil manducateur et les malocclusions (occlusion croisée, surcharge occlusale, supraclusion et récessions incisives maxillaires en palatin).
• Le surplomb excessif peut entraîner une gingivite, tandis que la latérocclusion et la proclusion affectent le fonctionnement de l'appareil manducateur et les contraintes occlusales.
• La continuité des arcades et les éventuelles malpositions (versions, rotations, égression) sont importantes.
• Vérifier l'usure des dents, l'intégration des restaurations prothétiques, et la mobilité excessive des dents.
• L'analyse des relations inter-arcades doit se faire en relation centrée, indépendamment des contacts dento-dentaires et de la position articulaire.
• Utiliser une cire de RC et un montage en articulateur pour la réhabilitation occlusale, nécessaire en cas de pathologie ATM.

Traitements

• La profondeur de poche est plus importante en présence d'un traumatisme occlusal.
• Un ajustage occlusal sans contrôle de plaque est inefficace en cas de perte d'attache.
• Après le contrôle de plaque, une surcharge doit être corrigée par meulage doux et progressif, avec contention temporaire ou permanente selon la mobilité.
• Les traitements comprennent le contrôle de plaque et la retouche par meulage doux si la surcharge occlusale est avérée et accompagnée de mobilité dentaire.

Suivi Post-Thérapeutique

• Pas d'ajustement occlusal fin lors de la thérapeutique parodontale initiale (l'état inflammatoire étant susceptible d'évoluer).
• Lors de la réévalution (à 8 semaines), envisager une modification de l'occlusion et discuter ODF, contention et gouttière occlusale.
• Le suivi de l'occlusion est nécessaire, surtout pour les prothèses implantoportées.
• En cas de bruxisme, utiliser une gouttière occlusale.
• Pour toute malposition, envisager l'orthopédie-dento-faciale ou adapter la maintenance.
• Gérer les mobilités par contentions temporaires ou permanentes.
• Corriger les défauts majeurs de la relation intra arcades et inter arcades par ODF +/- chirurgie orthognatique et réhabilitation prothétique globale.

ODF et Support Parodontal Réduit

• Vise à remodeler les tissus de soutien et à déplacer les dents (mécanique orthodontiste collée > bagues scellées), avec un consentement éclairé.
• Un bon contrôle de plaque et l'absence d'inflammation sont essentiels ; suivi parodontal strict et HBD drastique.
• Suivi tous les 2 à 3 mois, en supprimant les dépôts de plaque et de tartre sur l'ensemble de la denture soumise au traitement ODF.

Amélioration du Support Parodontal

• Mouvements orthodontiques d'ingression : améliorent les indices parodontaux et diminuent la hauteur de la couronne clinique.
• Mouvements orthodontiques d'égression : augmentent verticalement le niveau osseux de la crête alvéolaire et remplissent l'os péri-apical.
• L'égression orthodontique d'une dent non conservable avant pose d'implant est une bonne alternative aux greffes. Des mouvements linguaux peuvent inverser les déhiscences et augmenter l'épaisseur de la gencive kératinisée.

ODF et réparation

• ODF et réparation (épithélium de jonction long, empêchant attache conjonctive) ou régénération tissulaire (restaure intégralement architecture et fonction des tissus).
• RTG + ingression orthodontique sur une molaire avec atteinte de furcation pour gain osseux, gain d'attache, et régénération du septum et du ligament en inter-radiculaire.
• Le déplacement d'une dent dans le défaut osseux environnant favorise sa régénération tissulaire.
• Il n'y a pas de consensus concernant la chirurgie avant, après ou pendant tout le traitement.

Correction Migrations Secondaires

• Peut être nécessaire dans les situations de malocclusions ou de malpositions avec surcharge occlusale néfaste sur un parodonte affaibli, ou dans les situations ou un encombrement incisif ou en présence d' une rotation compromet l'IHB.
• La diminution des mobilités peut être obtenues au travers un processus d'ingression ou de correction d'une surcharge occlusale
• ODF et réparation épithélium de jonction long, empêchant attache conjonctive) ou régénération tissulaire (restaure intégralement architecturee et fonction des tissus) :

Conclusion sur le Traitement ODF

• Pas de consensus pour la chirurgie avant ou après traitement ODF, mais amélioration du confort du patient et esthétique du sourire.
• Augmentation de la hauteur papillaire et diminution des « trous noirs » par stripping ou ingression.

Effets Indésirables

• Aggravation de la parodontite en cas d'HBD insatisfaisante
• Résorptions radiculaires (appliquer des forces douces 5 à 15 g lors d'un surfaçage notamment)
• Le taux de succès à 10 ans est d'environ 76 % chez les patients avec un terrain parodontal compromis ayant suivi un traitement parodontal puis ODF suivi d'une contention en fin de traitement.

Réhabilitation Prothétique

• Les indications d'une avulsion peuvent être une perte d'attache excessive, une mobilité terminale (raison parodontale) mais aussi un nombre de piliers insuffisant ou une mauvaise répartition sur l'arcade (raison prothétique), un délabrement dentaire très avancé.
• Les extractions stratégiques sont à prévoir.

Facteurs Étiologiques MultiFactoriels

• Les facteurs étiologiques multifactoriels des maladies parodontales demeurent après les avulsions dentaires et éventuelle pose d'implants (lié à la flore bactérienne ++).
• La perte tissulaire horizontale est importante, nécessitant de compenser la perte des dents, de gencive, et du support labial.
• Les implants apportent une grande stabilité, idéale pour le support postérieur et le confort fonctionnel, en évitant de solliciter les dents antérieures mobiles.
• Il existe une plus grande susceptibilité à la réponse inflammatoire chez les patients atteints de parodontites, augmentant le risque de péri-implantites.

Trilogie du Modèle Parodontal Rétablie

• L'environnement bactérien.
• La perméabilité du milieu intérieur (via la dent ou l'implant).
• La réponse de l'hôte.
• Les limites juxta/supra-muqueuses sont indiquées en zones non esthétiques.

Aide Clinique

Conclusion Générale

• L'analyse occlusale est à inclure systématiquement dans consultation parodontale.
• La malocclusion est un facteur aggravant des maladies parodontales.
• La surcharge occlusale n'est pas un facteur étiologique.
• La correction des défauts occlusaux est à adapter à la situation et à la motivation du patient.
• Pour les implants, veiller à la prévention des péri-implantites et au risque esthétique.
• L'ODF permet de corriger les migrations, d'éliminer les interférences occlusales et de construire un environnement favorable à l'HBD.
• L'interaction avec l'orthodontiste doit promouvoir la santé du parodonte, le confort du patient, et l'esthétique du sourire
• Un support parodontal affaibli n'est pas une contre-indication si le parodonte est sain mais un terrain inflammatoire en est une.

Ce guide explore l'analyse occlusale en odontologie, soulignant son importance dans la consultation parodontale. Il examine l'impact de l'occlusion sur le parodonte et comment corriger les défauts occlusaux. L'optimisation des fonctions occlusales assure des fonctions efficaces à long terme.