Nutrición en Cuidados Intensivos

Aspectos éticos del soporte nutricio e hidratación

• El objetivo de estudiar este tema es reflexionar sobre los aspectos éticos del soporte nutricio e hidratación en la práctica profesional, particularmente en escenarios de enfermedades terminales

• Alimentarse es más que ingerir nutrientes, implica recuerdos, interacciones sociales, religión, cultura y hábitos.

• La alimentación puede ser un tema complejo cuando se implementan modificaciones con fines terapéuticos y paliativos.

Atención de pacientes con capacidad para comprender y elegir

• Los datos clínicos no representan necesariamente el bienestar del paciente.
• El diagnóstico sobre las necesidades nutricionales e hidratación debe basarse en el significado de los alimentos para la persona.
• El Bienestar Subjetivo (BS) considera reacciones emocionales y juicios globales de satisfacción personal con la vida.
• Dos componentes esenciales del BS son la satisfacción con la vida y el balance de los afectos.
• Existe una relación positiva entre la satisfacción vital y la alimentación: las personas satisfechas con su alimentación tienden a estar más satisfechas con su vida.

Elementos que obligan a repensar la alimentación

• Intensa transición demográfica.
• Aumento del número de adultos mayores.
• Disminución de la natalidad y de la mortalidad infantil.
• Aumento de la esperanza de vida.
• Menor incidencia de enfermedades infectocontagiosas.
• Aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles.

Tratamiento basado en la nutrición

• Implica evaluar el estado nutricional y proporcionar alimentos o nutrientes apropiados para tratar afecciones como diabetes, cardiopatía y cáncer.
• Puede incluir cambios en la dieta o alimentación intravenosa/con sonda.
• Este tratamiento ayuda a los pacientes a recuperarse más rápido y reducir su tiempo de hospitalización; también se conoce como terapia nutricional médica.

Nutrición al final de la vida

• El objetivo es garantizar una oferta adecuada de calorías y macronutrientes para mantener el metabolismo.
• La nutrición al final de la vida evita los efectos perjudiciales de la desnutrición y la sarcopenia.
• La desnutrición y la sarcopenia pueden traer fragilidad, pérdida del rendimiento físico, declive cognitivo y aumento de las tasas de infección y mortalidad.
• Se debe considerar la presencia de problemas relacionados con la alimentación, como disfagia, incapacidad para comer solo y negativa a comer.

Preguntas indispensables

• Nutrición y alimentación al final de la vida:
  • ¿Hasta dónde?
  • ¿Por cuánto tiempo?
  • ¿Para todos por igual?

Beneficios y riesgos de la nutrición enteral

• No hay datos que confirmen los beneficios a largo plazo de la nutrición enteral en pacientes en etapa terminal y con demencia grave.
• El uso de nutrición enteral no evita la neumonía, ni mejora el estado nutricional ni la cicatrización de lesiones por presión, ni disminuye la mortalidad ni mejora la calidad de vida.
• Tampoco hay datos disponibles sobre los efectos adversos de dicha intervención.

Ley General de Salud

• Los cuidados paliativos a los enfermos en situación terminal tienen como objetivo:
• Salvaguardar la dignidad para garantizar una vida de calidad con los cuidados y atenciones médicas necesarias.  - Garantizar una muerte natural en condiciones dignas.  - Establecer y garantizar los derechos del enfermo en situación terminal en relación con su tratamiento.  - Dar a conocer los límites entre el tratamiento curativo y el paliativo.  - Determinar los medios ordinarios y extraordinarios en los tratamientos.

Cuidados paliativos

• Se deben tomar decisiones basadas ​​en evidencias científicas.
• Se debe elaborar un plan de cuidados paliativos, que incluye:
  • Analizar los riesgos y beneficios de la terapia nutricional.
  • Cambios en los objectivos terapeúticos.
• Es importante mantener el placer de la comida y la interacción social.
• Se debe optar por la nutrición de confort o ayuno, evitando la futilidad terapéutica.

Toma de Decisiones

• El paciente debe tomar decisiones si se encuentra con capacidad para hacerlo.
• Se debe elaborar un plan y reevaluarlo periódicamente.
• La familia o quién represente los intereses del paciente debe participar en el diálogo.
• Incorporar profesionales de la salud por medio de comunicación interdisciplinar.
• Se debe tener una comunicación entre el nutriólogo de servicios y el nutriólogo clínico.

Principios éticos aplicables

• Dignidad Humana y Derechos Humanos

• Beneficios y efectos nocivos

• Consentimiento Informado y Personas carentes de la capacidad de otorgar consentimiento.

• Respeto de la vulnerabilidad humana y la integridad personal

• Cuando el estado nutricional se vuelve irreversible, el enfoque paliativo debe ser una alternativa.

• La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (2005) UNESCO.

La alimentación de confort

• Por vía oral
• Consistencia adecuada
• Evitar el riesgo de aspiración
• Para asegurar que el paciente logre sentir el sabor de los alimentos y sienta placer en comer

Hidratación

• La administración de sueros intravenosos a pacientes terminales ha sido debatida por décadas.
• La deshidratación en las fases terminales de la vida puede ser una medida más piadosa que la hidratación.
• No se debe tomar una postura rígida a favor o en contra de la administración de líquidos intravenosos a un paciente a punto de fallecer.

Objetivos

• Comprender la enfermedad crítica y la importancia de la nutrición.
• Aplicar el acrónimo CAN WE FEED.
• Proporcionar una herramienta de soporte nutricional.

Introducción

• La alimentación al paciente de la UCI se consideraba antiguamente una medida de apoyo.
• La alimentación enteral temprana y la farmaconutrición son ahora oportunidades terapéuticas.
• La calidad de la intervención nutricional es tan importante como la cantidad.
• La terapia de apoyo nutricional busca atenuar el estrés oxidativo y regular las respuestas inflamatorias sistémicas.
• Promueve una respuesta inmune adaptativa antiinflamatoria y una función fisiológica saludable.
• El intestino poco utilizado puede contribuir al estado proinflamatorio en pacientes críticos.
• Es importante la terapia de nutrición enteral (NE) temprana en pacientes apropiados.
• Se han introducido varios mnemotécnias/acrónimos para abordar la gestión de diversos aspectos de la atención crítica.
• Los problemas agudos se trantan con "A, B, C" del trauma: A (Vía área), B (Respiración), C (Circulación).
• "ABRAZO RÁPIDO" aborda la atención del paciente en la UCI: Alimentación, Analgesia, Sedación, Profilaxis tromboembólica, Cabeza de elevación de la cama, Prevención de úlceras por estrés y Control de glucosa.
• "¿PODEMOS ALIMENTAR?" integra la valoración en cuidados críticos y la valoración nutricional del paciente de nuevo ingreso en la UCI.
• Factores importantes en la evaluación inicial del paciente crítico: estado general, comorbilidades, gravedad de la enfermedad crítica (C), edad (A) y riesgo nutricional (N).

C: Gravedad de la Enfermedad Crítica

• La gravedad de la enfermedad determina la necesidad y el momento de la terapia nutricional.
• Evaluar y comprender el proceso de la enfermedad, determinar la gravedad e identificar las comorbilidades son importantes.
• Los pacientes más enfermos se benefician más de la alimentación enteral temprana.
• El sistema de puntuación Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) clasifica la gravedad de la enfermedad en la UCI, considerando condiciones agudas y crónicas.
• La Evaluación Secuencial de Falla Orgánica (SOFA) predice la mortalidad y evalúa la morbilidad en pacientes sépticos, considerando 6 sistemas de órganos y asignando puntuaciones de gravedad de 1 a 4.
• Los factores que contribuyen a la morbilidad y mortalidad incluyen la hiperglucemia, hipoglucemia, pruebas de función hepática alteradas y lesión renal aguda.
• La desnutrición se correlaciona con abuso de sustancias, sexo femenino, adicción a las drogas, anorexia y alteración del apoyo social y familiar.

A: Edad

• La edad se incluye en los sistemas de puntuación.
• Se puede anticipar una tasa metabólica reducida y menos masa corporal magra en pacientes mayores.
• La edad predice la mortalidad independientemente del estado nutricional.
• Un paciente mayor de 75 años tiene una mortalidad del 6,7% según los cálculos de APACHE II.
• En el Nutritional Risk Score 2002, la edad >70 suma 1 punto.
• La edad influye en el resultado del paciente y la correlación entre mortalidad e ISS en traumatismos.

N: Evaluación del riesgo nutricio (Nutrition Risk Screening)

• Las medidas para evaluar el estado nutricional (BIE, estudios de función muscular, índice de creatinina-talla, medidas antropométricas y estudios de composición corporal) son poco prácticas y tienen un uso limitado.
• Definir el estado nutricional en la UCI es difícil.
• Se han desarrollado sistemas de puntuación como NRS, EGS, Detección de riesgo nutricional, MNA y la Herramienta de detección universal de malnutrición.
• Estas herramientas requieren tiempo, parámetros difíciles de obtener e historiales nutricionales extensos.
• La presencia o ausencia de desnutrición al ingreso afecta el uso de nutrición parenteral (NP).
• En pacientes con desnutrición calórica proteica grave donde el soporte enteral no es factible, el uso temprano de NP reduce la morbilidad.
• La terapia de NP debe suspenderse si no hay desnutrición o si se prevé que la terapia dure <7 días.
• Proporcionar NP conlleva el riesgo de complicaciones infecciosas sin beneficios calóricos favorables.
• Los lípidos parenterales a base de soya deben suspenderse durante los primeros 7 días posteriores por sus características proinflamatorias e inmunosupresoras.
• Estos lípidos pueden agregarse al régimen 7 días después si se justifica una terapia de NP a largo plazo.
• Si se identifica riesgo de síndrome de realimentación los electrolitos y suplementos deben ser considerados como prioridad antes de la provisión calórica.
• La alimentación debe comenzar lentamente (10 kcal/kg) y aumentar lentamente durante 2 a 3 mientras se realiza la vigilancia y el reemplazo continuos de electrolitos en serie.

E: Requerimientos Energéticos (Energy Requirements)

• Plank y Hill revelaron que el aumento máximo de requerimientos calóricos sobre el gasto energético basal en reposo posteriores a la lesión inicial del paciente traumatizado o quemado .
• Proporcionar las kcalorías lo más cerca posible del objetivo es importante porque un equilibrio calórico negativo presagia un mal pronóstico y mayor morbilidad.
• Dietas hipocalóricas (14-20 kcal/kg de peso corporal ideal) ricas en proteínas (2.0-2.5 g/kg) se utilizan en el paciente crítico obeso y han disminuido tanto en la infección como en la duración de la estancia hospitalaria.
• Los requerimientos calóricos se determinan usando cálculos basados en el peso (20-40 kcal/kg/d) o ecuaciones predictivas.
• La calorimetría indirecta es la determinación más precisa del gasto de energía en reposo y los requerimientos calóricos.
• Los requerimientos de proteína debe ser calculados.
• La provisión de proteínas es de 1,2–1,75 g/kg/d.
• Los pacientes con pérdida de proteínas extensas pueden requerir hasta 2 g/kg de peso corporal real/día o más.
• Los requerimientos proteicos en el paciente obeso deben basarse en el PCI, con una meta de 2gr/kgPCI/d para IMC 30-40 y hasta 2,5 gr/kgPCI/d para IMC >40,1

F: Selección de Formula(Formula Selection)

• Las fórmulas varían según la densidad calórica, la fuente de macronutrientes, micronutrientes, fibra y la adición de agentes farmaconutrientes.
• Las fórmulas enterales estándar son apropiadas para la mayoría de los pacientes que no están en estado crítico.
• Los pacientes en la UCI se clasifican en 1 de 3 categorías: pacientes críticamente enfermos que podrían beneficiarse de una fórmula de farmaconutrientes, pacientes con mala asimilación/problemas de digestión, pacientes con una fórmula enteral estándar rica en proteínas.
• Los px críticamente enfermos podría beneficiarse de una fórmula de farmaconutrientes, lo que podría cambiar el curso del proceso de su enfermedad y mejorar su resultado clínico.
• Las fórmulas de farmaconutrientes inmunomoduladores se recomiendan específicamente para cirugía mayor electiva, quemaduras de gran superficie corporal, cáncer de cabeza y cuello y ventilación mecánica.
• Dentro de esta población de pacientes se encuentran aquellos diagnosticados con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) / lesión pulmonar aguda (ALI).
• Los pacientes con mala asimilación/problemas de digestión (insuficiencia pancreática o malabsorción) puede beneficiarse de las fórmulas semielementales triglicéridos de cadena media (MCT).
• Dado que no se requiere el transportador de acil-carnitina para el transporte a través de la membrana mitocondrial para la oxidación y, a diferencia de las grasas de cadena larga, pueden absorberse directamente a través de la mucosa del intestino delgado hacia la vena porta, los MCT son fuentes de combustible.
• El aceite MCT no aporta ácidos grasos esenciales (ácido linoleico o linolénico).
• Los ácidos grasos de cadena larga, constituyen la mayoría de los pacientes de la UCI quienes no pertenecen a ninguno de los dos grupos anteriores. Los pacientes deben utilizar enteral estándar rica en proteínas.
• La provisión de aceite de pescado en las fórmulas aumenta la proporción de ácidos grasos ω-3 a ω-6.
• Los ácidos grasos w-3 mejoran el PPAR antiinflamatorio, estabilizan el complejo NFKB y, cambian los linfocitos a una respuesta TH2 antiinflamatoria más favorable.
• La arginina es un intermediario importante en el crecimiento y proliferación celular y la cicatrizaciónde heridas y síntesis de colágeno.
• La arginina es el único sustrato biosintético para la producción de óxido nítrico.
• Al administrar arginina suplementaria en estados metabólicos se producirá un aumento en la producción de NO.
• Este aumento de NO podría inducir vasodilatación e hipotensión, lo que conduciría a una inestabilidad hemodinámica aún mayor.
• Aunque no se a demostrado un beneficio en la mortalidad con las fórmulas de farmaconutrientes inmunomoduladores, los metanálisis han mostrado disminuciones consistentes en la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia hospitalaria y las complicaciones infecciosas.
• La provisión de minerales traza es importante en enfermedades críticas, ya que el selenio, el mango y el cobre desempeñan un papel clave en la reparación de tejidos y la resolución del estrés oxidativo.
• Las deficiencias de micronutrientes resultan de múltiples factores en el entorno de la UCI.
• Los probióticos son un aditivo adicional.
• Los beneficios incluye la reducción de la incidencia de la infección por clostridium difficile y la colonización por enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) en el colon.
• Las formulas especiales están disponibles en enfermedades pulmonar, diabetes, lesión renal y enfermedad hepática.
• No hay datos convincentes que sugieran el uso rutinario de fórmulas pulmonares en la ventilación mecánica prolongada.
• Las formulaciones para insuficiencia hepática se complementan con aminoácidos de cadena ramificada.
• Existe cierta controversia sobre la utilización de estas formulas dado a su contenido bajo en proteínas y son difíciles reproducir en los resultados del paciente.
• Las fórmulas hepáticas deben reservarse para pacientes con insuficiencia hepática cuya encefalopatía es refractaria a la terapia estándar con lactulosa y antibióticos de acción luminal.
• Las formulas para lesión renal comprenden aminoácidos esenciales con niveles reducido de fósforo y potasio.
• La justificación se diseño guarda relación con el reciclaje de nitrógeno.
• Las fórmulas renale rara vez son apropiadas.
• se debe comenzar con fórmulas estándar con un control estricto del estado de líquidos y electrolitos.
• En paciente que requieran hemodiálisis aumentar la la ingesta de proteínas con objetivos de hasta 2.5 g/kg/d

E: Acceso Enteral

• Obtener un acceso enteral apropiado requiere un enfoque interdisciplinario: enfermeras, dietistas, endoscopistas, cirujanos y radiólogos intervencionistas.
• Pocos pacientes en estado crítico toleran una dieta oral en la UCI.
• Tres Categorías Generales para Acceso Enteral: Terapia es < 4 se utiliza tubo nasoentérico.
• En pacientes >4 semas alimentación enteral: dispositivo para acceso percutáneo más semipermanente.
• Un importante paso en la evaluación adecuada para el acceso enteral es determinar el nivel de infusión para NE dentro de tracto gastrointestinal.
• Generalmente, se prefiere la alimentación gástrica ya que es mas fácil, requiere menor experiencia y es más fisiológico.
• Evita las complicacionesiatrogénicas asociadas con fórmula hiperosmolar.
• La alimentación gástrica proporciona mayor protección contra la gastropatía inducida por estrés en bolo.
• Los pacientes que reciben alimentación gásrica corren mayor riesgo de neumonía pero es posible que no necesariamente tengan mayor riesgo de neumonía.
• La neumonía puede estar más estrechamente relacionada con la aspiraciónde secreciones orofaríngeas que con la aspiración de contenido gástrico)
• La dismotilidad gástrica con retraso en el vaciamiento es común en el paciente crítico y las causas son multifactoriales.
• Los factor que contribuyen a esta problema influyen hiperglucemia, ciertos medicamentos, anomalías electrolíticas, presiones intracraneales elevadas, sepsis y fórmulas hiperosmolares.
• Se justifica colocación de un tubo pospilórico contextode dismotilidad gástrica significativa.
• La alimentación de intestino delgados influyen a menores riesgos de aspiraciones y reducción de la estimulaciónde estimulación exocrina pancreática ( panreatitis aguda)
• Las pruebasalimentación nasogástriac para asegurar la toleranciacolocación de PEG.

E: Eficacia

• La eficacia del tratamiento con NE se documenta.
• Se necesita Verificar las toms dadas del los pacientes.
• Se necesita de entre el 60 % y el 70 % para mantener la integridad intestinal y prevenir infecciones en pacientes quemados.
• El cesa de alimentació se debe aconsecuencia de una variedad de razónes
• Se asegura la sonda con bridas nasales. Reduce desprendimiento.
• Los oclusión desobstrucción como tabletas o licresis.
• Aumento la incidencias del sondeo.

D: Determinar Tolerancia (Determine Tolerance)

• Dismotilidad Funcional.
• Alimentación excesivamente agresiva.
• Inestabilidad Hemodinámia.
• GRV.
• Elevados.
• Ausencia de ruidos peristalticos-
• Producción de heces, distensión abdominal, diarrea y dolor abdominal.

Este material explora la importancia de la nutrición en la enfermedad crítica y cómo la alimentación enteral temprana puede ser una oportunidad terapéutica. Se presenta el acrónimo CAN WE FEED como herramienta de soporte nutricional. Se enfatiza la calidad de la intervención nutricional.