Morte Cerebrale: Definizione e Cause

• La morte encefalica è una condizione distinta dal coma, dallo stato vegetativo o dallo stato di minima coscienza, rappresentando un punto di non ritorno.
• La morte encefalica è identificata sia con criteri cardiologici che neurologici.
• La morte cerebrale è definita come la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo.
• La legge italiana (Art. 1 Legge 23/12/1993 n°578) definisce la morte come la cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche.

Funzionamento del Cervello e Morte Encefalica

• Il cervello necessita di sangue ossigenato pompato dal cuore.
• Se il cuore si ferma, il cervello non riceve sangue e muore.
• L'attività respiratoria dipende dal cervello, mentre il cuore è autonomo grazie al nodo seno atriale.
• Un danno cerebrale che causa un aumento della PIC (Pressione Intracranica) può bloccare la perfusione cerebrale, causando la morte del cervello anche se il cuore continua a battere.
• La morte cerebrale implica la morte sia della corteccia che del tronco encefalico.
• La perdita della corteccia priva la persona di creatività, intelligenza e pensiero astratto, ma la capacità di soddisfare i bisogni permette la vita.
• La distruzione dei nuclei centrali riduce la persona a un'esistenza poverissima, richiedendo assistenza continua.
• La distruzione del tronco encefalico impedisce la funzione respiratoria e la capacità di mantenere la temperatura corporea, risultando incompatibile con la vita.

Cause della Morte Encefalica

• Incidenti cerebro-vascolari rappresentano la causa più frequente.
• Traumi cranici sono la seconda causa per frequenza.
• Arresto cardiaco.
• Tumori cerebrali.

Criteri di Harvard per la Definizione di Morte Encefalica (1968)

• Assenza di farmaci depressori del SNC.
• Temperatura corporea superiore a 32,2 °C.
• Coma areflessico.
• Assenza di movimenti spontanei o provocati. _ Apnea al distacco dal ventilatore.
• EEG (elettroencefalogramma) isoelettrico ("piatto").
• Persistenza di queste condizioni per 24 ore.

Accertamento della Morte Cerebrale (Legge 578 e Decreto Ministero della Sanità 582)

• Dimostrazione dello stato di coma del paziente.
• Si conosce la causa del coma, per cui si può presupporre che il paziente non uscirà dal coma.
• Assenza di fattori di confusione come ipotermia, droghe, disturbi elettrolitici ed endocrini.
• Assenza dei riflessi del tronco (corneale, foto motore, oculoencefalico, oculovestibolare, carenale). _Non hanno invece rilevanza i riflessi spinali essendo compatibili con la cessazione di tutte le funzioni encefaliche.
• Assenza di risposte motorie volontarie.
• Assenza di respirazione spontanea.

Esami e Riflessi Necessari per la Diagnosi di Morte Encefalica

• Silenzio elettrico cerebrale all'EEG.
• Esami strumentali alternativi includono PET o studio di flussimetria cerebrale.
• Riflesso fotomotore: nel soggetto con morte encefalica si osserva midriasi fissa, areattiva.
• Riflesso corneale: nel soggetto con morte encefalica nessuna risposta.
• Riflesso dolorifico: assenza di risposta agli stimoli dolorosi.
• Riflesso oculocefalico: in caso di morte encefalica nessuna risposta.
• Riflesso glossofaringeo: assenza di conato di vomito.
• Riflesso oculovestibolare: assenza di deviazione dello sguardo verso il lato stimolato.
• Riflesso carenale: assenza del riflesso della tosse durante l'aspirazione delle secrezioni.

Test dell'Apnea

• Deve essere effettuato due volte durante l'accertamento di morte.
• È necessario interrompere la ventilazione meccanica.
• Erogare ossigeno al 100% per raggiungere una PaCO2 di 60 e un pH ≤ 4.
• L'assenza di inspirazione indica la morte encefalica.

EEG (Elettroencefalogramma) nella Diagnosi

• Deve essere registrato per almeno 30 minuti.
• Mostra un EEG piatto.
• Gli spike sull'EEG piatto sono legati all'attività elettrica cardiaca.

Indagini di Flusso

• Necessarie in casi specifici come bambini sotto 1 anno o quando non è possibile valutare tutti i riflessi del tronco.
• Includono angiografia, doppler transcranico e scintigrafia cerebrale.

Periodo di Osservazione Richiesto

• 6 ore per adulti e bambini sopra i 5 anni.
• 12 ore per bambini tra 1 e 5 anni.
• 24 ore per bambini sotto 1 anno.
• Nei casi di danno cerebrale anossico, il periodo di osservazione inizia dopo 24 ore dall'insulto.
• Nei neonati, l'accertamento è eseguibile solo se la nascita è avvenuta dopo la 38ª settimana di gestazione e dopo una settimana di vita extrauterina.
• Immediata comunicazione alla Direzione Sanitaria dopo la diagnosi.

Valutazione del Donatore di Organi

• Raccolta completa dell'anamnesi.
• Esame obiettivo per individuare patologie infettive e tumorali.
• Esami strumentali: RX torace, ECG refertato e eco-addome completo. _Esami di laboratorio: sierologici per malattie infettive e biochimici per profilo renale, epatico e cardiaco.

Gestione del Paziente in Morte Encefalica in Ottica di Donazione Organi

• Trattamento finalizzato alla protezione degli organi.
• Mantenimento di adeguata perfusione e ossigenazione.
• Riconoscimento degli eventi premorte e della perdita dell'omeostasi.

Obiettivi di mantenimento del paziente in stato di morte encefalica.

• Pressione arteriosa sistolica > 100 mmHg.
• Diuresi > 100 ml/h.
• PaO2 pari a 100 mmHg.
• Hb > 100 g/L.
• Glicemia pari a 100 mg/dL.
• Catetere di Swan-Ganz
• ECG in continuo
• PAS cruenta
• PVC
• Ecocardiografia
• Diuresi oraria
• Temperatura corporea

Terapie aggiuntive nel paziente con morte encefalica

• Espansione volemica monitorando PVC e PAS.
• Farmaci cardio-vasoattivi con parsimonia.
• Metilprednisolone e insulina in infusione. La ventilazione deve essere protettiva per evitare volutrauma, barotrauma e biotrauma.
• Bilancio idrico corretto per evitare squilibri elettrolitici.

Mantenimento della temperatura

• Il paziente in stato di morte encefalica non è in grado di termoregolare.
• Mantenere un'adeguata temperatura corporea aiuta ad evitare squilibri metabolici.

Gestione Ormonale e Metabolica

• Le alterazioni ormonali e metaboliche sono comuni.
• Gestire il diabete insipido con vasopressina.
• Correggere l'iperglicemia con insulina.

Aspetti Finali e Trapianto di Tessuti

• Integrare fattori della coagulazione in caso di disordini coagulativi. _Prevenire contaminazioni ed infezioni.
• Trapianto di tessuti come cute, ossa, vasi e cornee.
• Il trapianto è considerato un momento di unione tra società e medicina.