Metformina e Descompensação do Diabetes

Metformina

• É o medicamento de escolha para a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2
• O estudo UKPDS demonstrou que o tratamento intensificado com metformina reduz em 29% as complicações microvasculares e em 32% os desfechos combinados do diabetes.
• A metformina não leva à hipoglicemia e não promove ganho de peso.
• Metanálise recente da colaboração Cochrane sugere que a metformina é um medicamento seguro no longo prazo, mesmo em situações clínicas tradicionalmente vistas como contra-indicadas pelo seu alto risco de acidose lática.
• A monoterapia com metformina pode não ser suficiente para alcançar o controle glicêmico em uma proporção significativa de pacientes.
• É necessário adicionar uma sulfoniluréia ou insulina noturna para alcançar melhores resultados.

Descompensação Aguda do Diabetes Tipo 1

• Avaliação diagnóstica:
  • História: causa da descompensação (mudança no esquema de insulina, doenças e medicações intercorrentes, abuso alimentar).
  • Exame físico: pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, temperatura axilar, avaliação do estado mental, hálito cetônico, boca, garganta e ouvidos, ausculta respiratória, exame abdominal, gânglios linfáticos, pele, exame neurológico.
  • Exames complementares: glicemia capilar, cetonúria; se sintomas de infecção urinária: exame comum de urina.
• Conduta:
  • Hidratação oral e tratamento da doença intercorrente.
  • Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, cetonúria e hálito cetônico, desidratação ou vômitos: encaminhar para serviço de emergência prontamente.
  • Pacientes com glicemia > 250 mg/dL e cetonúria, mas sem os agravantes acima: administrar 20% da dose de insulina diária sob a forma de insulina regular e revisar em 4 horas. Repetir a dose se glicemia > 250 mg/dL. Se não melhorar no próximo teste ou mostrar agravantes, encaminhar prontamente ao serviço de emergência.
  • Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, sem cetonúria, mas com manifestações clínicas, administrar 10% da dose total de insulina e observar de 4 em 4 horas até estabilização. Havendo piora do quadro, encaminhar para serviço de emergência.

Prevenção da Síndrome Hiperosmolar Não-Cetótica

• É um estado de hiperglicemia grave (> 600 a 800 mg/dL), desidratação e alteração do estado mental – na ausência de cetose.
• Ocorre apenas no diabetes tipo 2.
• A mortalidade é muito elevada devido à idade e à gravidade dos fatores precipitantes.
• A prevenção da descompensação aguda que leva à síndrome hiperosmolar é semelhante àquela apresentada em relação à cetoacidose diabética.
• Casos assintomáticos de diabetes tipo 2 não diagnosticados podem evoluir para a síndrome hiperosmolar.

Nefropatia Diabética

• Deve ser pesquisada duas ou mais vezes, no período de 6 meses, para caracterizar a presença de nefropatia incipiente ou nefropatia clínica.
• Situações que precisam ser descartadas antes do diagnóstico de nefropatia que podem elevar a excreção urinária de albumina incluem exercício físico intenso, febre, infecção, insuficiência cardíaca, piúria, hematúria, glicemia muito alta e aumento da pressão arterial.
• O clearance de creatinina deve ser avaliado usando a fórmula de Cockcroft-Gault.
• As medidas mais efetivas em reduzir o risco e retardar a progressão da nefropatia são o controle glicêmico e da pressão arterial.
• No tratamento da micro e macronefropatia recomenda-se o uso de inibidores da ECA, exceto durante a gestação.
• Em pacientes com nefropatia estabelecida é importante monitorar função renal e potássio sérico e prescrever restrição da ingestão de proteínas a < 0.8 kg/peso/dia (~10% calorias diárias).

Neuropatia Diabética

• É a complicação mais comum do diabetes, compreendendo um conjunto de síndromes clínicas que afetam o sistema nervoso periférico sensitivo, motor e autonômico, de forma isolada ou difusa, nos segmentos proximal ou distal, de instalação aguda ou crônica, de caráter reversível ou irreversível, manifestando-se silenciosamente ou com quadros sintomáticos dramáticos.
• A forma mais comum é a neuropatia simétrica sensitivo-motora distal.
• Pode se manifestar por sensação de queimação, choques, agulhadas, formigamentos, dor a estímulos não-dolorosos, cãímbras, fraqueza ou alteração de percepção da temperatura, pode ser em repouso, com exacerbação à noite e melhora com movimentos.
• Outras causas de neuropatia devem ser consideradas e, com forte suspeita, excluídas com testes de Vit.B12, HIV, função tireoidiana e renal, e investigação de hanseníase, alcoolismo e paraefeitos de fármacos.
• Pacientes com diabetes devem ser avaliados, anualmente, para presença de neuropatia periférica distal, usando testes simples conforme listado no Quadro 15 (Quadro 15 mostra testes neurológicos básicos quantitativos).

Pé Diabético

• Úlceras de pés e amputação de extremidades são as complicações mais graves.
• A prevenção primária visa prevenir neuropatia e vasculopatia.
• Monitoramento de fatores que elevam o risco de úlcera e amputação de extremidades.
• Avaliação dos pés dos pacientes anualmente quanto a:
  • História de úlcera ou amputação prévia, sintomas de doença arterial periférica, dificuldades físicas ou visuais no cuidados dos pés.
  • Deformidades dos pés (pé em martelo ou dedos em garra, proeminências ósseas) e adequação dos calçados; evidência visual de neuropatia (pele seca, calosidade, veias dilatadas) ou isquemia incipiente; deformidades ou danos de unhas.
  • Detecção de neuropatia por monofilamento de 10g (ou diapasão de 128Hz); sensação tátil ou dolorosa.
  • Palpação de pulsos periféricos (pediosa e tibial posterior); tempo de enchimento venoso superior a 20 segundos e razão tornozelo braquial por Doppler.