Manejo del Paciente Quemado

Manejo del Paciente Quemado

Definición y Clasificación

• La quemadura es una lesión de los tejidos del cuerpo producida por calor, electricidad, sustancias químicas o gases.
• La extensión de la lesión depende del grado de exposición de las células al agente y de la naturaleza de este.
• La quemadura grave puede comprometer la función hemodinámica, respiratoria o neurológica.

Factores que Determinan la Gravedad

• Profundidad de la quemadura
• Edad del paciente
• Extensión de la quemadura
• Inhalación de humos y productos tóxicos
• Posibilidad de politraumatismo o intencionalidad

Evaluación del Paciente Quemado

Evaluación Primaria (Reconocimiento Primario)

• Identificar y tratar lesiones que ponen en peligro la vida del paciente de manera inmediata.
• Algoritmo de reanimación resumido en el acrónimo ABCDE (Vía aérea, Respiración, Circulación, Discapacidad y Exposición).

Evaluación Secundaria

• Anamnesis y valoración del sinestro (¿Cuándo? ¿Con qué? ¿Cómo? ¿Dónde?)
• Exploración física general
• Valoración de las quemaduras (profundidad, extensión y localización)

Lesiones por Electricidad

• La electricidad genera un tipo de lesión especial, derivada de las propiedades físicas de la electricidad y la ruta del flujo de corriente a través de los tejidos y órganos.
• Las quemaduras eléctricas pueden generar lesiones térmicas por contacto con líneas de alimentación externas.

Signo Iceberg

• La quemadura visible en la superficie corporal es solo la punta del iceberg, ya que puede haber daños más profundos en tejidos y órganos.

Lesiones por Inhalación

• La inhalación de aire caliente puede provocar lesiones en la vía aérea superior y la tráquea.
• La intoxicación por monóxido de carbono y cianuro puede estar asociada a lesiones por inhalación.

Tratamiento

• El tratamiento de lesiones por inhalación es fundamentalmente sintomático y de soporte.

• El único tratamiento para la intoxicación por monóxido de carbono es la aplicación de oxígeno de forma normobárica o hiperbárica.### Intoxicación por Cianuro

• El cianuro es producido por combustión incompleta de sustancias orgánicas que contienen nitrógeno.

• Actúa inhibiendo la fosforilación oxidativa y se une al hierro en estado férrico, produciendo hipoxia celular.

• Los signos clínicos son semejantes a la intoxicación con CO y no existen exámenes de laboratorio específicos para detectarlo.

Tratamiento

• Si el paciente se encuentra comatoso o con depresión respiratoria, es preciso intubarlo e iniciar ventilación mecánica con FiO2 de 1.
• Se recomienda la administración de adrenalina nebulizada y broncodilatadores b2-agonistas en caso de obstrucción de la vía aérea alta y broncoespasmo.

Diagnóstico

• Elementos del diagnóstico:
  • Perfil del paciente (edad, hábitos de vida, condiciones de vida, condiciones de salud, capacidad de autodefensa, patologías).
  • Escenario (espacio abierto, espacio cerrado, material de combustión, humo, partículas, químicos).
  • Tipos de quemaduras (térmica, química, eléctrica).
  • Tiempo de exposición (milésimas de segundos, minutos, horas).
  • Tiempo de evolución (cambios en semiología, hipotermia, traslados).
  • Localización (riesgo de complicaciones, síndromes compresivos, grosor de la piel, posibilidades de secuelas).

Manejo Hídrico

• Fase aguda: se necesitarán grandes cantidades de volumen para reponer las pérdidas hídricas.
• Se recomienda utilizar la solución de reanimación Ringer Lactato para evitar la acidosis hiperclorémica.
• Cálculo correcto de la superficie corporal quemada es básico para estimar los requerimientos de fluidos.
• Diagrama de Lund-Browder es más específico y se utiliza en lactantes y niños.
• Las quemaduras de vía aerea y aparato digestivo aumentan los requerimientos de fluidos.

Fórmulas de Reposición Hídrica

• Fórmula Parkland: 4ml x kg x SCQ, con ajuste según diuresis objetivo.
• Fórmula Galveston: 5000ml/m2 de SCQ + 2000ml/m2 de SCT, con ajuste según diuresis objetivo.

Uso de Albumina

• Proteína que se encuentra en el plasma y se produce en el hígado.
• Función: mantener la presión oncótica en los vasos sanguíneos, transportar hormonas, vitaminas y minerales.
• Se recomienda asociar albumina al lactato de Ringer en pacientes con quemaduras con SCQ mayor al 20%, quemaduras de vía aérea, bajo gasto cardiaco, y que requieran volumen superior al calculado.

Uso de Vitamina C

• Tiene efecto antioxidante y disminuye el requerimiento de fluidos de reposición.
• Se recomienda utilizar en quemaduras con SCQ mayor al 20%.

Analgesia

• No se recomienda el uso de opioides en la primera etapa.
• Se recomienda el uso de metamizol, paracetamol, COXIB, morfina, metadona, fentanilo, y tramadol en diferentes etapas.

Nutrición

• Las quemaduras provocan hipermetabolismo e hipercatabolismo con pérdida de peso.
• La nutrición enteral es de elección porque ayuda a regular la respuesta inflamatoria.

Función Renal

• Disminuye el flujo renal y la filtración glomerular.
• Puede provocar necrosis tubular aguda y falla renal aguda.

Alteraciones Gastrointestinales

• Atrofia de la mucosa a las 12hrs.
• Alteración en la absorción y aumento de permeabilidad intestinal.
• Las quemaduras complejas pueden ocasionar sangrado gastrointestinal hasta en 15% de los pacientes gran quemados.

Urgencias Quirurgicas

• Amputación, descompresión, escarotomia, fasciotomia.

Profilaxis Antitetánica

• Se recomienda la profilaxis antitetánica en pacientes con quemaduras.

Pruebas Laboratoriales

• Hemograma, BUN, creatinina, Na, K, Ca, P, Cl, TGO, TGP, glucosa, gases arteriales o venosos, lactato, CPK, CKMB.

Caso Clínico

• Paciente masculino de 15 años con quemadura por flama de 3hrs de evolución.
• Evolución a las 36hrs: diuresis 0.5ml/kg/hr, creatinina 2.5, BUN 48.