Macrosomía Fetal PRESENTACIÓN

Definición de Macrosomía

• Peso al nacer mayor o igual al percentil 90 para una edad gestacional determinada, o un peso absoluto entre 4.000-4.500 gramos, independientemente de la edad gestacional.
• Aumenta el riesgo de anomalías en el parto y morbimortalidad neonatal.
• Las categorías de macrosomía son:
  • 4.000 - 4.499 gramos
  • 4.500 - 4999 gramos
  • Más de 5.000 gramos

Factores y Compromiso Fetal

• La intolerancia materna a la glucosa puede causar macrosomía.
• Incrementa la grasa corporal total, la circunferencia de hombros y MS, y las medidas de pliegues cutáneos en MS.
• Disminuye la relación entre la circunferencia cefálica y abdominal.
• Factores fetales asociados incluyen ser feto masculino, edad gestacional avanzada y síndromes genéticos.

Complicaciones Fetales

• Distocia de hombros ocurre en el 0.2 – 0.3% de todos los partos vaginales.
• Aumenta en un 9-14% si el peso al nacer es mayor a 4.500 gramos.
• El riesgo de distocia de hombros es del 20-50% en madres con Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) y peso al nacer mayor a 4.500 gramos.
• Otras complicaciones incluyen fractura de clavícula, lesión de plexo braquial (C5-C6) resultando en parálisis de Erb-Duchenne, muerte, miocardiopatía y malformaciones.

Complicaciones Neonatales

• Disminución en el puntaje de Apgar a los 5 minutos.
• Hipoglicemia.
• Problemas respiratorios.
• Policitemia.
• Aspiración de meconio.
• Ingreso prolongado a la UCI neonatal.

Complicaciones Maternas

• Mayor riesgo de parto por cesárea (peso al nacer >4.500 gramos) debido a detención del parto.
• Aumento del 10% en las tasas de cesárea debido a macrosomía.
• Hemorragia posparto.
• Corioamnionitis.
• Laceraciones vaginales significativas (3er y 4to grado).

Fisiopatología

• La hiperglicemia materna lleva a hiperglicemia fetal e hiperinsulinemia fetal.
• La hiperinsulinemia estimula los receptores IGF, que aumenta los procesos anabólicos, incluyendo el uso y almacenamiento de glucosa como glucógeno en hígado y músculo.
• Aumento de la síntesis de proteínas y lipogénesis, hipertrofia e hiperplasia de tejidos sensibles a la insulina, resultando en crecimiento fetal.

Complicaciones Neonatales Específicas

• Hipoglicemia es la complicación más frecuente (50% de los recién nacidos), secundaria al hiperinsulinismo y cese abrupto de glucosa materna al nacer.
• Distress respiratorio ocurre por hiperinsulinismo, que suprime la síntesis de fosfatidilglicerol, el componente principal del surfactante pulmonar.
• Policitemia resulta de la glicosilación de la hemoglobina, disminuyendo la vida media de los hematíes y aumentando los niveles de eritropoyetina.

Diagnóstico

• El diagnóstico preciso de macrosomía sólo puede realizarse pesando al recién nacido después del nacimiento.
• La predicción prenatal del peso al nacer es imprecisa, con fórmulas para estimar el peso fetal teniendo una variabilidad del 20%.
• La medición directa de varias partes del cuerpo fetal mediante ultrasonido tiene una pobre predicción.
  • Sensibilidad de 56% y Especificidad de 92% para predecir peso al nacer mayor a 4000 gramos. La precisión disminuye con peso mayor a 4000 gramos.
• La RMN es más sensible y específica, pero tiene costos, incomodidades y limitaciones de tamaño en mujeres obesas.
  • Se necesitan más estudios para determinar su uso clínico apropiado.
• La predicción del peso al nacer mediante ecografía o medición clínica es imprecisa.

Estudios de Diagnóstico

• La predicción del peso fetal estimado (PEF) usando biometría por ultrasonido es similar a la palpación clínica.
• La medición de la altura uterina es un mal predictor de macrosomía: sensibilidad del 20-70% y especificidad >90%.

Estudio PREMACRO

• Estudio prospectivo ciego en mujeres embarazadas de feto único entre 36.0 y 36.6 semanas se sometieron a evaluación estándar del PEF con ultrasonido e imágenes de resonancia magnética.
• Ultrasonido usa el algoritmo de Hadlock, et al (1984-1985), que mide el diámetro biparietal, perímetro cefálico, perímetro abdominal y longitud del fémur.
• Resonancia magnética utiliza el método de Baker, et al (1984).
  • Permite introducir y semiautomatizar el método reproducible y rápido para predecir PEF con precisión comparable a la ecografía.

Resultados del Estudio PREMACRO

• La resonancia magnética detectó el 80.0% del peso al nacer del percentil 95.
• La ecografía detectó el 59.1% del peso al nacer del percentil 95.
• A las 36 semanas de gestación, la resonancia para la estimación del peso fetal se desempeñó significativamente mejor que el ultrasonido en la predicción de recién nacidos LGA.

Tratamiento

• La evidencia de inducción del trabajo de parto en pacientes a término con sospecha de macrosomía es inconsistente.
• Aumenta el riesgo de parto por cesárea sin reducir la distocia de hombros o la morbilidad del recién nacido; tiene ligera disminución o ningún efecto sobre el riesgo de parto por cesárea y ninguna diferencia en la tasa en la distocia de hombros.
• ACOG recomienda la inducción antes de la semana 39.
• El objetivo de la cesárea programada por sospecha de macrosomía es reducir la morbilidad fetal y materna.

Cesárea Programada

• Estudio noruego incluyó 68.000 bebés con peso al nacer mayor a 4.000 gramos.
  • La distocia de hombros ocurrió en 2.6% de recién nacidos de 4000-4500 gramos, 6.7% de recién nacidos de 4500-5000 gramos, y 15% de recién nacidos mayores a 5000 gramos.
  • Parálisis transitoria del plexo braquial ocurre en 1-17% de casos de distocia de hombros.
• La morbilidad materna también aumenta con el aumento del peso al nacer.

Morbilidad Materna y Cesárea

• En una cohorte de 8800 recién nacidos con peso mayor a 4000 gramos comparados con menos de 4000 gramos:
  • Aumento de tasas de corioamnionitis (12.4% -> 17%).
  • Laceraciones de 3-4 grado (4.5% -> 6.1%).
  • Hemorragia posparto (2.3% -> 7.8%).
  • Estancia hospitalaria mayor a 5 días (5.6% -> 10%).
• El parto por cesárea reduce, pero no elimina, el riesgo de traumatismo en el nacimiento y parálisis del plexo braquial neonatal asociada con macrosomía.
  • Se considera para peso fetal estimado mayor a 5000 gramos en mujeres sin diabetes o mayor a 4500 gramos en mujeres con diabetes.

Evaluación Inicial del Recién Nacido

• Incluye puntaje de Apgar, evaluación de craneosinostosis, signos vitales, tono muscular y reflejos primarios como hociqueo, succión e inicio de la marcha.

Cuidados Posteriores al Nacimiento

• Vigilancia de hipoglucemia neonatal, trauma del parto, control respiratorio y hematocrito elevado.
• Es necesario peso, crecimiento y apoyo nutricional, al igual que monitoreo cardiovascular.

Prevención

• El ejercicio prenatal supervisado disminuye el riesgo macrosómico o recién nacidos grandes para la edad gestacional (LGA), sin aumentar los pequeños para la edad gestacional (SGA) o parto prematuro, disminuye la ganancia de peso y la tasa de cesáreas en un 20%.
• En mujeres con DMG, dietas de bajo índice glucémico disminuyen el riesgo de macrosomía en un 73%, y la inclusión de fibra dietética adicional reduce aún más el riesgo.
• Para mujeres sin DMG, la dieta sin ejercicio tiene un beneficio modesto o nulo.
• Mujeres con sobrepeso o DMG, la combinación de dieta y ejercicio reduce la macrosomía en un 15%.
• Mujeres con obesidad clase 2 (IMC > 35) o clase 3 (IMC >40) que se someten a cirugía bariátrica antes del embarazo tienen una disminución de las probabilidades de DMG y recién nacidos grandes para la edad gestacional, con un aumento de recién nacidos pequeños para la edad gestacional y posible aumento de parto prematuros.