Logopedia en el adulto mayor

Introducción y Objetivos

• La logopedia ofrece mucho a las personas que sufren de problemas relacionados con la edad.
• El adulto mayor es vulnerable y puede salirse de un marco de envejecimiento saludable.
• La gestión de los problemas en la vejez implica comprender el momento en el que se encuentra la persona para plantear enfoques terapéuticos.
• Enfoques terapéuticos posibles van de la adaptación hasta la confortabilidad.
• Los logopedas deben ajustar sus propuestas de tratamiento y ser conscientes de lo que pueden ofrecer, siendo clave la figura del cuidador.
• Los procedimientos de intervención relacionados con la comunicación y la alimentación oral se tratarán.
• Los objetivos principales son:
• Establecer un marco teórico de intervención en el adulto mayor
• Plantear los distintos enfoques terapéuticos posibles en la gestión de los problemas de comunicación o alimentación oral del adulto mayor
• Analizar los cribados y material de evaluación de la comunicación más adecuados para esta población
• Estudiar las variables influyentes en el manejo de los problemas de la alimentación oral en el adulto mayor
• Repasar los procedimientos de intervención en la comunicación y alimentación oral de acuerdo con la evidencia disponible

Fundamentos teóricos de la intervención logopédica en la persona con demencia

• Los programas de intervención logopédica para personas con demencia o deterioro neurocognitivo son recientes.
• La Asociación Americana del Habla, Lenguaje y Audición (ASHA) publicó guías profesionales para organizar el proceso de evaluación y tratamiento de trastornos cognitivo-lingüísticos y de la deglución relacionados con las demencias.
• Es necesario combinar el tratamiento farmacológico con la intervención logopédica para afrontar y frenar las dificultades presentes en las demencias.
• El rol de la terapia es paliativo y no curativo.
• El objetivo principal es mantener la calidad de vida del paciente, evitando el avance de la enfermedad y centrándose en mantener las funciones afectadas sin olvidar las preservadas.
• Es importante reflexionar sobre algunos puntos que pueden potenciar la intervención logopédica específica antes de gestionar la misma.

Anamnesis

• Una de las partes más importantes de la intervención logopédica reside en la anamnesis.
• Debe conocerse algunos aspectos relevantes, como:
• Evolución del cuadro lingüístico
• Seguimiento específico de la sintomatología lingüística
• Necesidades de apoyo del cuidador
• Ayudas externas
• Funcionamiento diario actual
• Alimentación oral actual y evolución
• Estudio del entorno comunitario
• Farmacología actual

Enfoque terapéutico

• El estado de deterioro cognitivo y la demencia ofrecen escenarios de intervención variables.
• Un enfoque de intervención único no beneficia al paciente en todos los casos, ya que depende del grado de afectación y evolución de la enfermedad.
• Si enfocar implica dirigir la atención hacia un asunto o problema e intentar buscar soluciones acertadas, se habla de enfoque terapéutico cuando se refiere a la acción de poner el foco de atención en variables relevantes para el proceso rehabilitador.
• Existe una circunstancia de degeneración e implica perder funciones progresivamente.
• El enfoque se centra en aquellas funciones afectadas por la degeneración.
• El paciente que accede a un diagnóstico una vez permite pronosticar funciones que tienen mayor probabilidad de verse comprometidas.
• Lo anterior permite poner el foco en funciones específicas y dirigir aquellas funciones que ya se han visto mermadas o aquellas que se encuentran con capacidad funcional con el fin de poderlas potenciar.
• El enfoque terapéutico va a estar condicionado por las funciones que se espera que se vean alteradas y por el momento evolutivo de la enfermedad.
• Dependiendo de la evolución de la patología, se pueden plantear distintos escenarios de intervención.
• El enfoque terapéutico también permite ser realistas en intervenciones, optimizar esfuerzos y plantear metas que cubran las necesidades actuales en cada paciente.
• Los enfoques terapéuticos en la intervención logopédica dirigida a la persona con deterioro cognitivo o demencia pueden ser:

Enfoque adaptativo-compensatorio

• Se adapta una función que se detectó alterada, pero que cuenta con posibilidades de ser potenciada.
• Este enfoque es común en estadios iniciales compatibles, incluso, con un deterioro cognitivo leve.
• Existe evidencia de que la persona se encuentra en un punto en el que puede ejercer cambios para suplir los déficits y aplicarlos en su día a día mediante una serie de pautas o entrenamiento.
• La potenciación de la función que hay que trabajar ocurre a la vez que se hace un seguimiento de su evolución.
• Detectar si la persona puede hacer compensaciones es importante.

Enfoque sustitutivo

• Pone el foco en la función alterada.
• Soluciones pasan por ofrecer ayudas externas a dicha función, dado que no es posible compensar.
• Este enfoque no se debe confundir con la generación de un desuso.
• Impedir el desuso a través de elemento externos que faciliten a la función a desarrollarse.
• Se refuerza la función con las ayudas necesarias.
• Es habitual plantearlo en estadios más moderados de una enfermedad, cuando los aprendizajes de los entrenamientos comienzan a no ser efectivas.
• Usar espesante para incrementar la viscosidad de los líquidos y facilitar la biomecánica deglutoria cuando las estrategias de entrenamiento dejan de ser efectivas, sería un ejemplo.

Enfoque de contención

• Una enfermedad neurodegenerativa no cuenta con una terapia demostrada que sea capaz de frenar el avance de la enfermedad y facilite la recuperación de áreas afectadas.
• Es esperable que la persona evolucione en forma negativa.
• Las terapias no farmacológicas han resultado un importante factor de contención en el avance de estas enfermedades.
• Pone el foco en esas funciones alteradas que están siendo sustituidas y las continúa reforzando todo lo posible para que dichas sustituciones sigan siendo efectivas.
• Es habitual que el enfoque de sustitución coexista con el de contención.
• Lo anterior resulta en una mezcla de un enfoque adaptativo que ha incluido sustituciones en su evolución.
• Este enfoque puede suponer cierta frustración para el terapeuta.
• Es importante centrar el foco en la ralentización de la evolución.
• Es habitual que este enfoque se presente en estados moderados (moderados-avanzados) de la enfermedad.
• Siguiendo el ejemplo de la deglución, un perfil de un paciente sigue entrenando su deglución a pesar de estar adaptando sus alimentos con el fin de que las estrategias de entrenamiento sigan siendo efectivas con estas sustituciones.

Enfoque de confortabilidad

• La evolución progresiva de una enfermedad que merma las capacidades de una persona hace que esta llegue a la situación final de su vida en un estadio avanzado de la enfermedad.
• En este momento, es necesario un cambio de enfoque, fuera de una visión de entrenamiento de funciones.
• Buscar confortabilidad y permitir que la calidad de vida cobre especial relevancia.
• Se abandona el esfuerzo terapéutico y se da paso a necesidades más emocionales, espirituales y primarias.
• Un ejemplo sería la gestión de la alimentación por vía oral en estadio avanzado de enfermedad evitando el uso de soportes de alimentación alternativa y el establecimiento de una alimentación respetuosa y cuidadosa.

Individualidad

• La generación de infinitas propuestas terapéuticas para una persona con demencia será posible por cada uno de los enfoques anteriormente descritos.
• Cada caso debe ser tratado de forma individual y evitando las recetas.
• Es importante saber leer las necesidades de pacientes, entender la circunstancia individual en cada caso y buscar las intervenciones con mayor probabilidad de éxito.
• La efectividad de técnicas y procedimientos en determinados grupos poblacionales no garantiza su aplicabilidad en todos los casos
• La evidencia científica abre un camino de probabilidad de éxito y se debe gestionar y aplicar en cada caso y situación.

Principios de neuroplasticidad

• Los principios de neuroplasticidad son un conjunto de recomendaciones para la aplicación de procedimientos que tienen en cuenta la neurogénesis de redes neuronales.
• Los principios de neuroplasticidad han resultado tener validez en su aplicación a poblaciones formadas por adultos mayores o personas con patología neurológica.
• Los principios de neuroplasticidad también suponen unas normas para tener en cuenta en la planificación de ejercicio cognitivo u orofacial.
• De acuerdo con la literatura científica, hay diez principios o normas que benefician la creación de plasticidad cerebral favorable al ser humano:
• Uso de la función para evitar su deterioro
• Uso de la función para potenciar su eficacia
• Especificidad en la selección de tareas
• La repetición importa para mejorar la eficacia de la función
• La intensidad importa para potenciar la función
• Precocidad de la atención
• Relevancia y significación de las tareas elegidas
• Edad
• Transferencia o generalización de aprendizajes
• Interferencias de redes neuronales durante el aprendizaje
• En tareas que deban tener un impacto en circuitos cerebrales, se debe plantear propuestas que incluyan la función de entrenar y potenciar en un contexto significativo, buscando la repetición en un período de tiempo regular y gestionando las dificultades lo más precozmente posible.
• Es importante evaluar a la persona de manera periódica, dada la posibilidad de la emergencia de interferencias debidas al deterioro o efectos de algunos fármacos que interfieren en el aprendizaje.

Atención comunitaria

• En la intervención de pacientes neurodegenerativos debe tenerse presente el entorno comunitario de la persona.
• Cada vez es más frecuente que, en estadios moderados y avanzados, se elija el entorno o contexto significativo como forma de intervención.
• Se recomienda a menudo buscar escenarios significativos para la persona.
• Desde la anamnesis, es necesario tener presente también cómo es el entorno que rodea a la persona y cuáles son sus necesidades.

Interdisciplinariedad

• Una patología neurodegenerativa conlleva un conjunto de síntomas que implican a distintas disciplinas.
• El logopeda va a realizar su función dentro de un equipo con un objetivo común y de manera transversal.
• Es importante conocer los límites de cada profesional y compartir toda la información posible para realizar una intervención transversal.
• Es común la emergencia de enfoques transdisciplinarios, donde el paciente es el centro de la intervención y todos los implicados actúan al mismo nivel en la toma de decisiones con un manejo conjunto de información interdisciplinaria.

Presencia del cuidador

• El cuidador o familiar debe estar presentes en todas las fases de intervención, independientemente del enfoque seleccionado.
• El cuidador debe participar activamente en la toma de decisiones y de las intervenciones.
• El cuidador debe estar informado de las intervenciones logopédicas y participar en estas.
• Sus necesidades también serán parte de los objetivos del tratamiento.

Perfil asociativo

• No se debe olvidar la importancia que tienen las asociaciones de los pacientes.
• El tejido asociativo que se ha ido formando en la sociedad supone una red de apoyo eficaz.
• Las asociaciones permiten que los grupos de personas con afectaciones similares se beneficien de un apoyo mutuo.
• Generar una lucha social para ser reconocidos y tener un mayor acceso a ayudas.

El video de este tema

• El video de este tema, Enfoques terapéuticos y planificación de objetivos, trata sobre cómo planificar objetivos de tratamiento y enfoques posibles.

Abordaje de los problemas de la comunicación

• La comunicación es una de las áreas más afectadas
• La progresión de los trastornos del lenguaje puede ser muy lenta, o muy rápida.
• La evolución de un cuadro responde a variables propias de la enfermedad y a factores externos.
• El empleo de automatismos, frases hechas y repetitivas es una característica del lento lenguaje en las demencias.
• Se alcanza una situación similar al mutismo en fases severas de la enfermedad, en la cual la persona no conecta con el entorno y muestra dificultades evidentes para producir lenguaje.
• Distintos factores influyen, como la aparición de signos apráxicos o alteraciones del tipo atencional.

Sintomatología lingüística

• Es muy variada la sintomatología lingüística asociada a la persona con deterioro cognitivo o demencia.
• Los términos habituales que se suelen detectar en las exploraciones de la comunicación son:
• Anomia: dificultad o incapacidad para evocar elementos léxicos (nombres o verbos) En la enfermedad de Alzheimer se compensan las dificultades, pero desaparecen las estrategias a medida que avanza la enfermedad, provocando bloqueos, incapacidad para seguir la conversación y empobrecimiento del lenguaje.
• Circunloquios: ante las dificultades para acceder a la palabra deseada, el paciente lleva a cabo rodeos para transmitir lo que quiere decir a su interlocutor.
• Parafasias: sustitución de fonemas o palabras por otras incorrectas, y se dividen en: Semántica: sustitución de una palabra por otra del mismo campo semántico y con un significado que guarda cierta similitud. Fonémica: sustitución de un fonema por otro Verbal: sustitución de una palabra por otra que no pertenece al mismo campo semántico.
• Dificultades sintácticas y agramatismo: dificultad para organizar el discurso y los diferentes componentes de la oración.
• Logorrea: producciones verbales excesivas, perdiéndose el hilo de la conversación y hablándose sin control.
• Dificultad en la repetición de palabras y oraciones.
• Dificultad en la lectoescritura: pueden aparecer errores ortográficos que antes no cometía, y desaparecer la capacidad para escribir. Se mantiene preservada durante más tiempo la lectura, pero es una lectura automatizada, sin comprensión.
• Apraxia: fallo en la ejecución de movimientos motores, pese a contar con un sistema motor intacto. Existen varios tipos de apraxias, dividiéndose en: Apraxia orofacial: dificultad para realizar movimientos que implican la musculatura orofacial (lengua, labios, mejillas, etc.), lo que afecta la articulación/deglución. Apraxia del habla: dificultad para expresar lo que se quiere de forma correcta, aunque se sepa lo que quiere decir.
• Disartria: alteración de la articulación por causa neurológica.
• Cada paciente resulta único, por lo que el plan de trabajo debe ser individualizado, atendiendo dificultades detectadas en la evaluación (predominan unos síntomas u otros según el tipo de demencia).

Pruebas de cribado útiles en los problemas de comunicación

• El primer paso sería realizar una buena exploración de la comunicación, con el fin de detectar funciones alteradas, potencialidades y posibilidades de refuerzo de estas últimas.
• La exploración es repetitiva, detectando cambios, comparando funciones, estableciendo un pronóstico, favoreciendo el refuerzo de funciones y potenciando estrategias de compensación.
• La diferenciación de las pruebas de screening y pormenorizadas es importante Los cribados detectan el riesgo e implican buscar atención precoz, pero no tienen una finalidad diagnóstica. El examinador experimentado accede a información útil para confirmar sospechas de posibles diagnósticos, pasando luego a un formato de valoración exhaustiva a través de baterías completas (analizar correctamente las capacidades).
• Varios test de cribado permiten formarse una ligera idea del estado del paciente. Algunos de esos test son:
• Mini-mental state examinaron (MMSE): prueba para personas que demuestran sospecha de deterioro cognitivo o demencia. Fue adaptada y validada al español por Lobo, dando como resultado el Mini-examen cognoscitivo (MEC). Es sencilla e implica cinco o diez minutos. Se sospecha patología para un punto de corte de veinticinco (no determinante para realizar un diagnóstico). Se deriva a profesionales especializados (no útil para realizar un diagnóstico fiable). Ayuda a detectar población en riesgo, proponiendo tareas de orientación temporal y espacial, fijación-recuerdo inmediato, atención-cálculo, recuerdo diferido y lenguaje.
• FAS: test de influencia verbal, se evalúa la capacidad del paciente para evocar palabras que empiecen por una determinada letra durante un minuto por cada una de ellas. Realmente analiza la fluidez o capacidad para evocar el léxico a partir de pistas fonéticas o semánticas (con valores normativos en población española a través del estudio neuronorma).
• Test del reloj: dibujar un reloj cuyas manecillas marquen las once y diez (primero sin ayuda o referencia, luego copiarlo). Cuenta con un punto de corte para la enfermedad de Alzheimer, y es de las pruebas de cribado más utilizadas, dando mucha información al examinador experimentado.
• NEUROBEL: prueba basada en tareas exclusivas de componentes verbal, que consta de ocho tareas, a saber: Discriminación fonética Decisión léxica auditiva Emparejamiento de palabra hablada-dibujo Comprensión de oraciones Repetición Denominación de objetos Denominación de acciones Completar oraciones Se deriva de las pruebas de la Batería BETA, y cuenta con puntos de corte para deterioro cognitivo leve y demencia.
• Montreal cognitive assessment (MOCA): prueba de cribado que exige poco tiempo y está diseñada para detectar disfunciones cognitivas leves. Es preciso tener una puntuación de corte por debajo de veinticinco a treinta puntos para seleccionar la población en riesgo que necesitaría ser evaluada. Es útil para tareas como: Visuoespacial Funcionamiento ejecutivo Acceso al léxico Fluidez verbal fonética Memoria (recuerdo inmediato y diferido) Atención Abstracción Orientación
• Hay que mencionar especialmente los cribados que se diseñan para la población con afasia progresiva primaria. Existen varios estudios que aplican pruebas con sensibilidad para detectar a la población con afasia progresiva primaria y se validan para la población española. Las pruebas muy utiles para el analisis son: Mini-linguistic state examination (MLSE) Addenbrooke's cognitive examination (ACE-III) Depistage cognitif de Quebec (DCQ) Las pruebas ACE-III y DCQ serían más eficaces para profesionales no especializados, mientras que el MLSE será más dirigido al uso por profesionales especializados. Estos procesos evalúan procesos cognitivos y se aprecia la necesidad de análisis de procesos cognitivos que guarden relación con el lenguaje.

Exploración y analisis

• La prueba ACE-III revisa procesos de atención, memoria, capacidad visoespacial junto con tareas específicas del lenguaje.
• El MLSE propone un examen de tareas más específicas del lenguaje (control motor del habla, fonología, semántica, sintaxis y memoria operativa verbal).
• El DCQ combina procesos cognitivos con tareas específicas del lenguaje.
• Las tres pruebas tienen una sensibilidad y especificidad adecuada para detectar personas con afasia progresiva primaria.
• A diferencia de las pruebas diseñadas para el cribado de disfunciones cognitivas, esta evaluación implica el desarrollo de procedimientos específicos y de mayor complejidad.
• El lenguaje es un dominio presente en el abordaje de la persona con demencia, lo que brinda baterías que potencian un analisis.
• En la literatura hay propuestas de baterías de lenguaje dirigidas a la población con afasia progresiva primaria, como la prueba Sidney battery language (diseñada en 2013).
• Se explora cuatro componentes: Comprensión auditiva de palabra aislada Comprensión Repetición Asociación semántica

Procedimiento para APP

• Permiten analizar el funcionamiento de las dos rutas cerebrales que permiten el procesamiento de la palabra.
• La prueba permite obtener un algoritmo de relación con cada una de las variantes de la APP: Variante semántica (detección de problemas en la asociación semántica junto con la denominación) Variante logopénica (afectación significativa en la denominación, pero con un buen rendimiento en la asociación semántica) Variante no fluyente (cuando, a pesar de los errores, la denominación y asociación semántica se encuentran en niveles normales)
• Hay formatos de baterías de lenguaje que, además de generar semiología, no son especificas.
• Los test WAB cuenta con intenciones cientificas pero el Barcilona 2 cuenta con un subtext extenso que puede ser util para las variante
• La Batería de exploración de trastornos afásicos analiza los procesos particulares en BETA
• Se atienden la eficencia y tarea verbal de manera concientes, evaluando para diferenciar y ayudar .
• Nuestro rigurusos examen del lenguaje deve tomar ecuenta los mecanismos comparativos, sabiendo reconocer el nivel del evaluad@.
• Para problemas de comunicacion no descadenarr alteraciones condictuales, siendo rigurosos.
• Para que la APP afronte las demencias frontales se describiran varios procediemientos.
• No se debe olvidar que las intervenciones deberan ser individuales en cada caso.
• Se realizan intervenciones lo mas temprana y justificada posibles.
• Si el cuidador se capacita, se tendrian mejoras.
• Los grupos AA pueden representar efectividad, con no mass de cuatro intergrantes.
• Las terapiads deben enfocarse en la persona para tener comunicacion y objetivos significativos.

Alternativas

• Se puede buscar apoyo de la capacitacion del cuidador.
• Se debe tener la capacidad de entender a la persona.
• Los ejercicios a realizar deben estar acorde al lenguaje de la persona, automaticos
• La expresion oral en tarea debe ser explicite, y para personas con poca atencion se puede trabajar con actividades estimuladas.

Abordaje de la deglución

• En la edad adulta, personas mayores concriterios de deterioro, a quienes se diagnostica demencia, tienen fenotipos de difagia, en la cual son alterados de manera importante.
• Paso 1: Detectcion y prueba.
• Para eso la escala es Eating assessment test (EAT) - 10.
• Se autocompleta indicando sus niveles de dificultad obteniendo puntos para medir niveles de deficiencia.
• Un mayor puntaje general demuestra severidad.
• El punto de referencia para la señal de aviso es 3 y se analiza en adultos mayores.
• Es importante la influencia y analisis concignitivos para evaluar problemas orales.
• Se utilizan escalas para detectar el posible atragantamiento midiendo los riesgos como apoyo.
• Se utiliza el chokin risk de sheppard, analizando diversas variantes.
• Algunas ayudas son, dependiendo de persona, a persona:

1. Necesidad para ayudas alimentarias.
2. Uso de protesis y si está bien ajustada.
3. Ingesta de farmacos.
4. Alteraciones cognictivas.
5. Edad +
6. Sintoma y riesgo +
7. Riesgos de ahogamiento -
8. Alteracion por exceso o por defecto

En los casos de riesgo se recomienda tomar las siguientes recomendaciones:

• Hablar mientras come.
• Aumento de la velocidad de ingesta.
• Introduccion de volumenes grandes.
• Disminuvion de eficiencia masticatoria. / Impulsividad
• El personal de salud da analisis, y personal capacitado ofrece alimentos a degustar para ver seguridad.
• En los casos de textura, medir y dar consejos con ayuda de la persona.
• Recomendaciones para personas que tengan seguridad y mejor eficacia.
• Evitar dar diagnósticos por fallas de recurso y siempre tener un plan alimentario por escrito por un especialista.
• Verificar la protesis, evaluacion concignitiva, etc.
• En la etapa adulta ver las restricciones, y dar apoyo por agua.
• Para mejorar a l adulto mayor se deben aplicar procedimentos de higiene diaria .
• Para la persona se deben instruir formatos de higiene.
• Planificar las Ayudas de cada persona Los Alimentos pueden ser de diversos tipos.
• Para mayores o que tengan deficis se pueden ingerir alimentos texturizados que faciliten la de glution.
• Tambien la fuerza y muscculatura deve tomar valor en los musculos para ayudar la potenciacion de receptores que estimulan receptores, alimentos o picantes.
• Para evitar efecctos negativos se recomiendan ejercicos diarios como masato. Para evistar las situaciones de resgo se recomienda el fortalecimientos de musculatura.
• Asistentente de ALimentación, capacitar a lso cuidadores e indicar a quienes tengan la capacitdad de alimenar.
• Favorecer las habilidades para asegurar tener el apoyo durante la capacitacion con un enfoque a todo el individuo.
• Usar alimentacion alternativa.
• Testamentos por personas en etapa final de la vida.
• El personal dev saber si darle o no de comer por sentimientos de culpabilidad y apoyo y rechazo, con la disfagia y sus sintamos.