L'Hypertension Artérielle (HTA)

Objectifs

• Examiner le rappel physiologique de la tension artérielle.
• Définir l'hypertension artérielle (HTA).
• Apprendre les règles de la prise de la tension artérielle.
• Effectuer un interrogatoire et un examen clinique du patient hypertendu.
• Déterminer le rôle, les tâches et responsabilités du pharmacien face à un patient hypertendu.

Introduction à l'Hypertension Artérielle

• L'hypertension artérielle (HTA) est définie par une élévation persistante des chiffres tensionnels au-delà des valeurs normales.
• L'HTA est la première maladie chronique rencontrée.
• L'HTA constitue un facteur de risque majeur de morbidité et de mortalité cardiovasculaire, incluant les accidents vasculaires cérébraux, les maladies coronaires, l'insuffisance cardiaque et l'insuffisance rénale.
• L'HTA représente un problème de santé publique majeur et un défi en termes de dépistage et de prise en charge.

Prévalence Mondiale de l'HTA

• Environ 1,28 milliard de personnes âgées de 30 à 79 ans souffrent d'hypertension dans le monde (25% de la population mondiale).
• Au Maghreb, la prévalence est de 30 %.
• Environ 46 % des adultes hypertendus ignorent leur condition.
• Moins de la moitié (42 %) des adultes souffrant d'hypertension sont diagnostiqués et reçoivent un traitement.
• L'hypertension est maîtrisée chez environ un adulte sur 5 (21 %).
• L'hypertension est une cause principale de décès prématurés dans le monde.

Bases Physiologiques de la Pression Artérielle

• La pression artérielle est définie comme la pression exercée par le sang sur la paroi interne des vaisseaux du réseau artériel.
• La circulation générale débute à l'aorte et se termine par les artérioles.
• Elle se mesure en millimètres de mercure (mmHg).
• La pression artérielle dépend du débit cardiaque, du volume sanguin et des résistances vasculaires.
• La régulation de la pression artérielle implique le système nerveux, le système rénine-angiotensine-aldostérone et les facteurs vasodilatateurs artériels.

Variation de la Pression Artérielle

• La pression artérielle systolique (PAS) est la pression maximale atteinte lors de la contraction du cœur (systole ventriculaire), environ 120 mmHg chez l'adulte bien portant.
• La pression artérielle diastolique (PAD) est la pression lorsque le cœur se relâche (diastole), et le sang continue de couler à une pression moindre, entre 70 et 80 mmHg.
• La pression artérielle est variable, influencée par les adaptations physiologiques, le moment de la journée, la position, le niveau d'éveil et les situations de tension.
• La mesure de la tension doit être répétée et standardisée avant d'attribuer une étiquette de maladie chronique et évaluer la tension de base.

Techniques de Mesure de la Tension Artérielle

• Il existe plusieurs techniques de mesure : au cabinet médical (méthode auscultatoire et oscillométrique), en pharmacie, et en ambulatoire (automesure et MAPA).

Recommandations pour une Mesure Précise (cabinet médical et à domicile)

• La pièce doit être calme et à température ambiante agréable.
• Pas de tabac, de nourriture ou de caféine, et pas d'exercice dans les 30 minutes précédant la mesure.
• Il faut être assis, le dos appuyé, détendu pendant 3 à 5 minutes.
• Ne pas parler durant la prise de mesure.
• Le bras doit être à nu, reposant sur une table au niveau du cœur.
• Il faut prendre 3 mesures de la tension artérielle (PA) à intervalle d'1 minute (si les mesures sont normales).
• Il faut utiliser la moyenne des 2 dernières valeurs.

Le Choix Approprié du Brassard

• Choisir la bonne taille de brassard en fonction de la circonférence du bras, un brassard trop petit surestime la pression, un brassard trop grand la sous-estime.
• La vessie gonflable du brassard approprié doit entourer 75 à 100 % du bras et sa largeur 37 à 50%.
• La taille S correspond à une circonférence du bras de 16 à 22 cm.
• La taille M/L correspond à une circonférence du bras de 22 à 42 cm.
• La taille XL convient à une circonférence du bras supérieure à 42 cm.

Technique Auscultatoire

• Palpez l'artère humérale au-dessus du pli du coude.
• Positionnez le centre du stéthoscope sur l'artère humérale dans le pli du coude.
• Le bord inférieur de la manchette du brassard doit se trouver à 2-3 cm au-dessus du pli du coude.
• Le brassard doit exercer une pression uniforme.
• La première mesure de la pression artérielle devrait être effectuée uniquement par palpation pour déterminer la pression systolique (disparition du pouls).
• Gonflez le brassard jusqu'à 30 mmHg au-dessus de la PA systolique repérée par palpation.
• Les résultats sont exprimés par une moyenne.
• La mesure doit être faite aux deux bras lors de la visite.

Bruits de Korotkoff

• La déflation doit être lente (2 mmHg par seconde).
• Les bruits entendus lors de la déflation sont les bruits de Korotkoff.
• La pression à laquelle les bruits apparaissent (turbulences dans l'artère) correspond à la pression artérielle systolique (PAS).
• La pression à laquelle les bruits disparaissent correspond à la pression artérielle diastolique (PAD).

Mesure Oscillométrique

• Mesure de la pression artérielle analysant les oscillations de l'onde de pouls
• L’oscillation la plus forte équivaut à la tension artérielle moyenne.
• Un algorithme permet d’estimer les pressions systoliques PAS et diastoliques PAD
• L’appareil, pour être valide et fiable, doit inclure un algorithme de haute qualité et être validé selon les normes universelles.

Mesure au Cabinet

• La mesure de la pression artérielle effectuée au cabinet médical est la méthode de référence pour la gestion de l'hypertension.
• Le diagnostic d'HTA nécessite au moins deux mesures lors de deux visites différentes.
• Plusieurs biais peuvent affecter les résultats, comme le matériel utilisé (calibration) et l'observateur (audition, concentration).
• Des problèmes de standardisation et des conditions de mesure inappropriées peuvent aussi impacter les résultats.
• La reproductibilité de la mesure peut être insuffisante, ce qui influence la précision du diagnostic et du suivi.
• L'HTA blouse blanche n'est détectable que par des examens plus approfondis.
• L'hypotension orthostatique est recherchée en cas de prise de tension artérielle en position debout.

Mesure Ambulatoire

• L'automesure à domicile nécessite de prendre des mesures pendant 4 à 7 jours, matin et soir à distance des repas.
• Les chiffres du premier jour ne comptent pas.
• La moyenne de toutes les prises est importante.
• Pour assurer un suivi à long terme de l’hypertension, il est recommandé de prendre des mesures pendant trois jours, le matin et le soir, ainsi qu'avant de prendre le médicament.

Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle (MAPA)

• La MAPA est pratiquée dans les pharmacies.
• La MAPA évalue la PA pendant les activités quotidiennes habituelles.
• La MAPA confirme le diagnostic de l’HTA (moyenne diurne, nocturne et des 24 heures).
• Elle permet le suivi de l’HTA traitée (objectifs atteints, HTA non contrôlée).
• Détecter l’HTA blouse blanche et l’HTA masquée.
• Elle estime le niveau de PA avec plus de justesse.
• Les mesures sont programmées en journée et de nuit.
• La MAPA permet aux patients de consigner les heures de leur sommeil, la prise de traitements et tout symptôme ressenti.

Conditions en Pharmacie

• La chambre d’isolement doit être calme et il faut respecter les conditions de mesure
• Le pharmacien offre :Facilement accessible et pratique pas besoin de RDV
• C’est un utile pour le dépistage et le suivi des patients hypertendus traités
• Alternative si problème avec la MAPA
• Importance mineure de preuve pour déclarer une HTA
• Recommandé et obligatoire de prendre un appareil automatique qui prend 3 mesures
• Entretenir le bon fonctionnement de l’appareil chaque année.
• La moyennede 2 ou 3 mesures ≥135/85mmHg suggère une HTA non contrôlée.

Éléments de l'examen de la physiopathologie de l'HTA essentielle

• L'âge, la génétique et l'environnement sont des facteurs clés.
• L'activation du système nerveux autonome et du système rénine-angiotensine contribuent à l'HTA.
• L'hyperglycémie, la résistance à l'insuline et l'obésité jouent un rôle dans l'HTA.
• La rétention hydrosodée et l'atteinte rénale sont également associées à l'HTA.
• Les troubles du remodelage vasculaire sont impliqués dans l’HTA.

Seuils de définition de l’Hypertension Artérielle (Consultation et Ambulatoire)

• Les seuils de définition de l'hypertension artérielle sont présentés dans le tableau suivant, avec des valeurs différentes pour la consultation et en ambulatoire, selon les recommandations ESH (2023)

Circonstances de Découverte de l'HTA

• Forme symptomatique
  • Lors d'un accident cardiovasculaire (œdème aigu pulmonaire, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde).
  • Face à des symptômes spécifiques : céphalées postérieures matinales, vertiges, bourdonnements d'oreilles.
• Forme asymptomatique
  • A l'occasion d'un bilan cardiovasculaire ou d'un diagnostic de diabète.
  • Lors d'un bilan préopératoire ou de santé.
  • Au cours d'une grossesse.
  • Dans le cadre d'une campagne de dépistage.
  • Par automesure tensionnelle ou consultation en pharmacie.

Interrogatoire du Patient

• L'interrogatoire permet d'identifier les facteurs de risque associés à l'HTA.
• Age.
• Tabagisme.
• Obésité.
• Antécédents personnels de maladies rénales, urologiques ou de diabète.
• Antécédents familiaux d'HTA et de maladies cardiovasculaires.
• Apnée du sommeil.
• Troubles anxio-dépressifs, stress social/professionnel.
• Sédentarité et alimentation riche en sel.
• Prise de contraceptifs oraux, corticoïdes ou anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
• Consommation de réglisse et produits apparentés.
• Consommation excessive d'alcool ou toxicomanie.

Examen Physique du Patient

• Paramètres anthropométriques : Calcul de l'Indice de Masse Corporelle (IMC) et mesure du tour de taille.
• **Système cardiovasculaire :**recherche des signes cliniques tels que souffle cardiaque, anomalies du rythme cardiaque, œdèmes, etc.
• Examen abdominalrecherche de masses anormales.
• Examen neurologique afin de rechercher un déficit moteur ou sensitif.

Retentissement de HTA sur les Organes Cibles

• Atteinte ophtalmologique (rétinopathie).
• Atteinte cardiaque (hypertrophie ventriculaire gauche, insuffisance cardiaque, troubles du rythme).
• Atteinte vasculaire (coronaropathie, AVC, artériopathie des membres inférieurs).
• Atteinte rénale (insuffisance rénale, protéinurie).

Classification du Risque

• La classification du risque cardiovasculaire chez les patients hypertendus est basée sur les seuils de définition selon les recommandations de l'ESH 2018 et l'échelle de risque est définie selon les critères suivants : autres FDRCV, AOC, maladies
• Les stades varient selon la pression artérielle (PAS/PAD).

Étiologie de l'HTA

• La majorité des cas d'HTA sont essentiels, sans cause identifiable (95%).
• L'HTA essentielle peut être due à des facteurs génétiques et acquis, se manifeste souvent après l'âge de 40 ans, est liée à la prise de poids et à la sédentarité.
• L'HTA secondaire (5%) est due à une cause spécifique.

Prise en Charge Non Médicamenteuse

• Limitation de la consommation de sel à moins de 6 g/j.
• Réduction du poids en cas de surcharge pondérale.
• Pratique régulière d'une activité physique adaptée à l'état clinique du patient (30 minutes par jour ou 150 minutes par semaine).
• Régime alimentaire riche en légumes et fruits, pauvre en graisses saturées.
• Arrêt du tabac.

Prise en Charge Médicamenteuse

• Les classes de médicaments utilisées dans la prise en charge médicamenteuse de l'HTA incluent les diurétiques, les bêtabloquants, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC/ARAII) et les anticalciques.

Rôle du Pharmacien dans la Prise en Charge de l'HTA

• Le pharmacien participe au dépistage de l'HTA chez les sujets à risque.
• Proposer un accompagnement en matière d'éducation thérapeutique.
• Promotion des règles hygiéno-diététiques.
• Optimisation de l'observance thérapeutique.
• Vérification de la tolérance et des interactions médicamenteuses.
• Surveillance du niveau de la pression artérielle et atteinte des objectifs.
• Promotion de la pratique de l'automesure tensionnelle.
• Organisation du parcours de soins (orientation chez le médecin pour confirmation de l'HTA ou suspicion d'HTA résistante ou non contrôlée).
• Évaluation psycho-sociale et définition des obstacles à l'atteinte des objectifs (niveau d'instruction, couverture en assurance maladie).

Messages Clés

• L'HTA est un facteur de risque cardiovasculaire majeur.
• L'HTA doit être confirmée par des mesures en dehors du cabinet médical (automesure ou MAPA).
• La mesure de la PA doit être effectuée selon des règles spécifiques pour garantir la précision.
• La prise en charge de l'HTA est déterminante pour réduire le risque cardiovasculaire.
• Le suivi régulier et le contrôle des objectifs sont indispensables pour prévenir les complications.
• Le pharmacien joue un rôle primordial dans le dépistage, l'éducation thérapeutique et le suivi de l'HTA.