Lesiones Tendinosas y del Tendón de Aquiles

Lesiones Tendinosas

• Los tendones pueden lesionarse por traumatismo o sobreuso.
• Cualquier etiología puede resultar en sinovitis, tenosinovitis, tendinitis/tendinosis, o rotura tendinosa.
• La sinovitis se caracteriza por líquido en la vaina rodeando un tendón aparentemente normal.
• La tenosinovitis implica líquido en la vaina rodeando un tendón anormal.
• La tendinitis/tendinosis se manifiesta por engrosamiento y alta intensidad de señal en el interior del tendón y posible adelgazamiento en casos severos o crónicos.
• La rotura tendinosa se define por la ausencia de un tendón en una o más imágenes.
• Distinguir entre tenosinovitis y tendinosis no es crucial, ya que el tratamiento es similar.
• Distinguir entre tendinosis y rotura es importante para determinar el tratamiento adecuado.

Tendón de Aquiles

• El tendón de Aquiles es el tendón del tobillo que se lesiona con mayor frecuencia.
• Generalmente, se rompe a 3-5 cm por encima de su inserción calcánea debido a un menor aporte sanguíneo.
• Las roturas del tendón de Aquiles también pueden ocurrir en la unión musculotendinosa, especialmente en el gemelo lateral, pero son menos comunes.
• Las roturas en la inserción del calcáneo son menos frecuentes.

Tendinosis Aquílea

• La carrera de largas distancias o en cuesta, la parada y el arranque brusco (tenis), el estiramiento incorrecto antes del ejercicio son factores predisponentes.
• Las reacciones adversas a medicamentos, específicamente a las quinolonas (como ácido nalidíxico, ciprofloxacino, ofloxacino, moxifloxacino, levofloxacino), pueden causar tendinosis.
• La afectación por quinolonas suele ser bilateral y se resuelve al retirar el antibiótico, pudiendo ocurrir desde el segundo día hasta la sexta semana de tratamiento.
• Los síntomas incluyen dolor constante e intenso de inicio agudo en la región posterior del tobillo que interrumpe el sueño.
• Los pacientes pueden adoptar una marcha con el pie plano para evitar la flexión plantar del tendón.
• Se experimenta dolor con la flexión plantar del pie contra resistencia.
• Se puede sentir fricción o crepitación en la región posterior del talón durante la flexión plantar pasiva del pie.
• Edema, calor local e hinchazón en la parte posterior del pie puede dificultar el uso de calzado.

Prueba de Thompson

• La prueba de Thompson se realiza con el paciente en posición prona y el pie lesionado colgando libremente.
• Se comprimen fuertemente los músculos de la pantorrilla.
• Si el tendón de Aquiles está intacto, esta compresión producirá la flexión plantar del pie.
• Si el tendón está roto, el pie permanecerá inmóvil.

Técnicas de Imagen

• La ecografía es útil para diagnosticar lesiones tendinosas y del tendón de Aquiles, permitiendo realizar un estudio dinámico.
• La RM sin contraste está únicamente indicada cuando se plantea el tratamiento quirúrgico.
• Un tendón engrosado con borde anterior convexo e imagen hiperintensa intrasustancia indica una rotura parcial.
• La diferenciación entre tendinosis y rotura parcial a veces requiere el uso del doppler color.
• La calcificación sobre la inserción del tendón de Aquiles puede indicar tendinosis crónica (insercional).
• La RM sagital en STIR mostrará calcificación en la inserción del Aquiles con edema óseo por osteítis (entesitis).
• La señal del tendón se conserva en osteítis.
• En la tendinosis crónica del Aquiles, la RM axial en T2 muestra engrosamiento del tendón con pérdida de la concavidad anterior.
• La RM sagital en STIR y RM sagital en T1 también revelan engrosamiento de la zona crítica del tendón, conservándose la señal.

Clasificación de Kuwada de las Roturas del Tendón de Aquiles

• Tipo I: Roturas parciales ≤50%.
• Tipo II: Rotura completa con brecha ("gap") tendinosa de ≤3 cm.
• Tipo III: Rotura completa con brecha tendinosa de 3 a 6 cm.
• Tipo IV: Rotura completa con un defecto de >6 cm.

Roturas Insercionales

• Se manifiestan en RM axial en T2 con un área hiperintensa sobre la inserción del Aquiles.
• También se aprecian en RM sagital en T2 y STIR como una solución de continuidad del tendón a nivel de su inserción, con cambios inflamatorios agudos en los tejidos vecinos.

Enfermedad de Haglund

• Se asocia con exostosis posterosuperior y deformidad de Haglund.
• Implica deformidad de Haglund del calcáneo, tendinopatía insercional (calcificante), y bursitis retrocalcánea y retroaquílea.
• La patogenia implica el atrapamiento del tendón Aquileo y la bursa retrocalcánea contra la exostosis posterosuperior del calcáneo, así como la compresión externa en el talón que lleva a la bursa retroaquílea contra la parte posterior del calcáneo.
• La tuberosidad calcánea aumenta de tamaño como respuesta a la irritación crónica.
• Para diagnosticarla se trazan líneas paralelas en los aspectos superior e inferior del calcáneo en las imágenes laterales/sagitales.
• La línea paralela inferior es tangente al tubérculo anterior y la tuberosidad medial del calcáneo.
• La línea superior se traza paralela a la línea inferior a nivel de la articulación subtalar posterior.
• En la enfermedad de Haglund, la exóstosis se visualiza superior a la línea superior.

Atrofia de la Almohadilla Grasa del Talón

• La atrofia de la almohadilla grasa del talón puede ser secundaria a problemas de sobrecarga (obesidad o carrera prolongada).
• También puede ser una complicación de una inyección corticoesteroidea para el tratamiento de una fascitis plantar.

Tendones Mediales o Flexores

• El tendón tibial posterior (TTP) es el tendón medial que se rompe con mayor frecuencia.
• La rotura del TTP produce un pie plano de «inicio en adultos».
• La rotura del TTP se produce, generalmente, cerca del lugar de la inserción del tendón, y se asocia con la presencia de un hueso escafoides accesorio.
• La tendinosis y su rotura se ven habitualmente en la artritis reumatoide.
• El TTP tiene un grosor aproximado de 6mm, que puede variar según la edad, y puede estar rodeado de una pequeña cantidad de líquido, no superior a los 2mm.
• Tiene el mismo patrón ecográfico que otros tendones, fibras ecogénicas paralelas.
• Su porción previa a la inserción navicular es más difícil de evaluar, por la divergencia de las fibras que causa anisotropía.
• Es muy útil comparar el TP con el flexor de los dedos, y con el TP contralateral, teniendo en cienta que en muchas ocasiones la patología del TP es bilateral.
• El ligamento spring tiene una elevada incidencia de roturas cuando se rompe el TB.
• Los siguientes en fallar son los ligamentos de la articulación subastragalina (seno del tarso).
• El papel principal de las pruebas de imagen es identificar los pacientes con tenosinovitis, con un tendón normal, sin tendinopatía asociada, tributarios de medidas conservadoras, como infiltración ecoguiada.
• Si el tendón es estructuralmente anormal, la tendencia es que hay que evitar infiltración intrasinovial para evitar rupturas tendinosas, aunque es un tema controvertido.

Patología del TTP

• Se caracteriza por diferentes estados: normal, paratendonitis/sinovitis, tendinosis, hipertrófica/atrófica, y rotura parcial o completa.
• Normal: Tendón de grosor y señal RM normal, sin líquido en vaina.
• Paratendonitis/Sinovitis: Tendón de grosor y señal RM normal, con líquido peritendinoso.
• Tendinosis: Tendón engrosado, con señal RM normal o alterada, y líquido peritendinoso.
• Hipertrófica/Atrófica: Tendón engrosado o adelgazado, con señal RM alterada (roturas intratendinosas) y líquido peritendinoso.
• Rotura (Tipo 3): Tendón engrosado o muy adelgazado, con señal RM alterada, con o sin gap, y líquido peritendinoso.

Flexor Largo del Primer Dedo (Hallux)

• La tendinitis y tenosinovitis del flexor largo del primer dedo se conoce como "Tendón de Aquiles de los bailarines".
• Se considera una lesión propia de los bailarines, ya que su aparición fuera de la profesión es rara.
• Es una inflamación del tendón o de la vaina que lo rodea, provocada por un soporte incorrecto del peso, por un golpe directo, por la presencia de presión por parte de las zapatillas o por la debilidad muscular del antepié.
• Favorece el síndrome de pinzamiento (“impingement") posterior (síndrome trigonal).
• El "Quiasma plantar” (o nudo maestro de Henry) es el cruce entre el tendón flexor largo propio del primer dedo y el tendón flexor común de los dedos, debajo del escafoides, y ambos se refuerzan mutuamente.
• Este pequeño espacio es propenso al "síndrome de intersección” (decusación plantar), un punto de fricción y tensión entre los tendones mencionados anteriormente, lo que puede derivar en tendinosis o tenosinovitis de los mismos, además de comprimir el nervio plantar medial.

Tendones Peroneos

• Los tendones peroneos incluyen el peroneo corto (que inserta en la base del 1º metatarsiano) y el peroneo largo (que inserta en la cara plantar del 1º cuneiforme y del 1º metatarsiano).
• Aproximadamente el 20% presenta os peroneo, que puede ser bipartito.
• La patología que afecta a los tendones peroneos laterales no es muy frecuente.
• Es más común en jóvenes que realizan actividad física intensa.
• La mayoría de los trastornos de los tendones peroneos son causados por trauma y sobreuso/estrés repetitivo.
• Esto condiciona degeneración e inflamación crónica que resulta en tendinosis, tenosinovitis y/o ruptura.
• Existe un 80% de asociación con roturas del ligamento lateral.
• Los tendones peroneos ocupan el compartimiento lateral y cruzan por debajo y por detrás del maléolo externo.
• El peroneo largo es lateral; pueden estar rodeados por líquido debido a su comunicación con la articulación.