L'anxiété: Définition et troubles anxieux TRES DIFFICILE

L'anxiété

• L'anxiété et les troubles anxieux sont présentés par Chesse Arnaud de IPA Psychiatrie et Santé Mentale, CHRU Tours

Définition de l'anxiété

• La peur est une émotion normale d'alerte et de crainte face à un danger
• L'anxiété ou l'angoisse est une émotion de peur et/ou d'inquiétude et/ou de signes physiques de stress excessifs par rapport aux dangers potentiels
• Les troubles anxieux sont des pathologies durables dans lesquelles l'anxiété ou l'angoisse sont les principaux symptômes

Anxiété physiologique Vs. anxiété pathologique

• Anxiété physiologique est caractérisée par un déclenchement circonstanciel ce qui permet de contrôler les symptômes, elle est adaptée au contexte et aide à faire face
• L'anxiété pathologique se manifeste par un déclenchement exagéré, voire spontané, des symptômes difficiles à contrôler, inadaptée au contexte, et empêche de faire face

Loi de Yerkes-Dodson

• La loi de Yerkes-Dodson décrit la relation entre le niveau de stress et la performance, montrant une zone optimale de stress pour un rendement maximal

Les émotions

• Une émotion est un ensemble complexe de processus coordonné qui permet à l'individu de s'adapter rapidement aux contraintes de son environnement.
• Ces processus affectent le comportement, la physiologie, la cognition, et l'état subjectif de la personne.
• L'émotion intègre cognition et comportement dans les situations nécessitant une adaptation pour atteindre les buts, valeurs, et rôles de l'individu.
• Le processus émotionnel comprend une situation, une évaluation conceptuelle, une tendance à l'action, des réponses physiologiques, comportementales et cognitives, menant à un sentiment subjectif.

Types de troubles anxieux

• Plusieurs types de troubles anxieux comprennent la phobie spécifique, la phobie sociale, l'agoraphobie sans trouble de panique, le trouble panique, le trouble d'anxiété généralisée, le trouble obsessionnel-compulsif, l'ESA, l'ESPT, le trouble anxieux dû à une affection médicale générale, celui induit par une substance et le trouble anxieux non spécifié.

Symptomatologie des troubles anxieux

• Les symptômes varient d'une personne à l'autre et peuvent être psychologiques, émotionnels et physiques :
• Les symptômes psychologiques sont l'irritabilité, l'impulsivité, la peur irrationnelle, l'incapacité de faire des projets, une vision négative de l'avenue, difficulté à se concentrer et baisse de performances intellectuelles.
• Les symptômes physiques comprennent des nausées, des vomissements, la diarrhée, des difficultés respiratoires, la suffocation, des vertiges, la fatigue, des maux de tête, des sueurs, des bouffées de chaleur et de froid, palpitations, accélération du rythme cardiaque, tension musculaire, douleur et de l'oppression thoracique.
• Les troubles anxieux ont un impact sur la qualité de vie peut entraîner des souffrances et conduire à une dépression.

Anxiété et dépression

• Il existe une comorbidité entre la dépression et l'anxiété ce qui cause le syndrome anxiodépressif cependant ces deux éléments sont différents mais souvent similaires dans la réalité clinique
• Les points communs sont une faible estime de soi, des troubles du sommeil, des troubles de la concentration, la présence de l'anxiété qui peut précéder la dépression.
• L'impact du trouble anxieux sur la vie quotidienne augmente de deux fois le risque de dépression (70 à 80%)
• La dépression est associée à une plus grande sévérité du trouble anxieux, compliquant la prise en charge.

Vulnérabilité anxieuse

• La vulnérabilité anxieuse est une prédisposition sous-jacente
• Les troubles anxieux peuvent se manifester à divers âges lors d’événements traumatiques ou non, ou spontanément.
• Il existe une comorbidité entre les troubles anxieux
• Les troubles anxieux dans l'enfance augmentent le risque de développer un trouble anxieux ou dépressif à l'âge adulte.

Attaque de panique

• L'attaque de panique est un accès anxieux paroxystique, marqué par des manifestations physiques intenses et des symptômes psychiques comme la peur de mourir ou de perdre le contrôle.
• Peut être somatique, comportementale, psychique

Manifestations de l'attaque de panique

• Début brutal et progressif et l'association des symptômes est variable d'une crise à l'autre.
• Les manifestations comportementales sont l'agitation ou la sidération
• Les manifestations psychiques sont la peur de la mort, de devenir fou ou de perdre contrôle, un sentiment d'irréalité, d'étrangeté ou de dépersonnalisation.
• Les symptômes peuvent durer quelques minutes ou plusieurs heures, bien que désagréables, ils ne sont pas dangereux médicalement

Manifestations somatiques de l'attaque de panique

• Les symptômes respiratoires comprennent une tachycardie avec hyperventilation et une sensation d'étouffement
• Les symptômes cardiovasculaires sont palpitations, précordialgies, manifestations vasomotrices comme les bouffées de chaleur et de froid.
• Peuvent survenir des céphalées
• Les signes neurologiques sont vertiges, sensation d'instabilité, paresthésies et fourmillements
• Tremblements secousses
• Sueurs
• Pollakiurie

Trouble panique

• Le trouble panique est la répétition des attaques de panique sans fréquence spécifiée
• La personne exprime de l'anxiété anticipatoire d'avoir d'autres crises
• Réponse comportementale inadaptée aux AP avec évitement situationnel = agoraphobie

Trouble panique et comorbidités

• Les autres troubles anxieux: 17% des personnes ayant le trouble panique ont autre trouble anxieux associé
• Les troubles de l'humeur: 40% des personnes ont également un EDM au cours de leur vie
• Conduites addictives: 36% des personnes consomment de l'alcool ou d'autres drogues.
• Les troubles de la personnalité : 26 à 58% des personnes ont un trouble de personnalité associé

Trouble panique et symptômes somatiques

• Ce trouble est fréquent dans les symptômes fonctionnels cardio-respiratoires
• 43% à 61% des patients ambulatoires présentant une coronarographie normale et des douleurs thoraciques ont TP
• Persistance de cognitions menaçantes malgré la normalité des examens = chronicité du trouble

Trouble panique : Prévalence et facteurs de risque

• Prévalence du trouble panique est de 1 à 3% de la population générale.
• 9% de la population clinique (psychiatrie libérale ou publique) entre 20 et 30 ans
• Les facteurs de risque sont la prédominance féminine (ratio F 2 : 1), l'historique familial, les facteurs psychologiques et sociaux comme les antécédents de séparation dans l’enfance, les événements traumatiques et stressants

Trouble panique : Présentation typique

• Composante somatique prédominante
• Diagnostic tardif, errances médicales, prises en charge inadaptée
• Diagnostic insuffisamment porté

Trouble panique – Facteurs Pronostics

• Dépend de la durée d'évolution, de la comorbidité psychiatrique et des facteurs addictologiques.
• Importance du retentissement sur la vie quotidienne
• Le TP conduit à la dépression (60-70% des cas)
• Taux élevé de rechutes et de rémission incomplète
• Risque suicidaire (lors des raptus anxieux, lors d'une dépression associée)

Trouble anxieux généralisé (TAG)

• Le trouble anxieux généralisé se caractérise par une anxiété excessive concernant certains événements ou activités.
• Les personnes présentent plus de jours avec de l'anxiété que de jours sans anxiété pendant au moins 6 mois.
• Les personnes présentent des inquiétudes qui évoluent.
• Travail, responsabilités familiales, l'argent, la santé, la sécurité, les préoccupations quotidiennes, sont des domaines impactés.
• L'accent n'est pas mis sur un seul domaine.

Trouble anxieux généralisé (TAG) Critères diagniostics (DSM IV)

• Anxiété liée à des inquiétudes excessives est présente depuis au moins 6 mois dans plusieurs domaines.
• Les préoccupations ne sont pas contrôlables et non justifiées par des éléments réalistes qui sont associées à au moins 3 symptômes comme : agitation, fatigue, irritabilité, difficultés de la concentration et de la mémoire, tensions musculaires, et troubles de sommeil
• Souffrance cliniquement significative associée à handicap fonctionnel
• Condition non associée exclusivement avec un autre trouble ou affectation médicale
• Condition non associée exclusivement avec une substance psychoactive

Trouble anxieux généralisé (TAG) Epidémiologie

• Prévalence de 5% et un ratio de F/M de 2/1 qui apparaît chez les 35 à 45 ans avec comorbidité vie entière de 90%, la dépression et les troubles de panique.
• Le TAG est possible à tout âge mais est fréquent chez la personne âgée et avec des facteurs de risque comme les séparations précoces avec une vulnérabilité génétique.

Trouble anxieux généralisé (TAG) Évolution et complications

• C'est une condition chronique avec des fluctuations fréquentes liées aux événements de la vie, le TP peut survenir dans 25% des cas
• Cette condition devient chronique causant des invalidations
• Dépression, abus/dépendance à des substances psychoactives, et préoccupations hypochondriaques

État de stress post-traumatique (ESPT)

• Ce trouble se développe après une exposition à un événement traumatique soudain, brutal et violent
• Séquence bien définie
• Présence d'un syndrome de répétition des pensées, Évitement des stimulus, Hypoesthésie émotionnelle
• Activation neuro-végétative, avec perturbation qui dure plus d'un mois dans le fonctionnement
• Souffrance psychique significative ou altération de la fonction sociale

ESPT Diagnostic et traitements

• Le diagnostic se fait avec les critères du DSM-5
• Le traitement comprend le défusing immédiat suivant l'exposition, et la psychothérapie, les anxyolitiques et les antidépresseurs en cas de PTSD constitué.

Psycho-traumatologie

• Suite à une menace d'intégrité physique ou la ménace de mort, la personne peut soit être une victime ou témoin
• C'est deux statuts mènent à la peur, impuissance ou l'horreur qui mène à une réaction subjective

Réaction pathologique à un événement traumatique

• Les réactions pathologiques commencent tout de suite après l'événement avec le stress aigu qui passe, après un mois, dans un ESPT et qui, si chronique, mène vers un ESPT chronique qui peut, même, se manifester des années après
• Si le patient réagit bien, il peut passer à l'état de stress dépassé suite à l'événement
• Si le trouble chronique persiste sur le temps, la personne peut développer un trouble du stress post-traumatique qui requiert de l'aide.

ESPT : Épidémiologie

• Aux États-Unis, le taux d'exposition est de 56% et la prévalence de 7,8% et plus. La plupart des exposés à cette condition se retrouvent chroniques.
• En France, le taux d'exposition est de 5,3% et 30% de l'exposition mène au développement d'un trouble
• Les événements qui causent cette condition sont, par ordre de probabilité, le viol, les désastres à causalité humaine, l'unité des soins intensifs, les catastrophes naturelles, les expériences de refugiés, le cancer, les accidents de la route, l'infarctus du myocarde et, enfin, les vétérans.

Différents types de réactions psycho-traumatiques

• La réaction immédiate à l'horreur présente une peur intense et, avec les symptômes qui y sont associés, mène à un état de stress aigu
• La réponse durable à un événement post-traumatique va inclure un ESPT sévère qui mène vers la dépression post-traumatique, la phobie, les addictions et le risque suicidaire.

État de stress aigu (ESA)

• Il correspond aux réactions se développant dans le mois suivant un événement traumatique.
• Les symptômes intrusifs incluent souvenirs récurrents, rêves inquiétants de l'événement, réactions dissociatives, sentiment de détresse.
• L'humeur peut être négative caractérisée par une incapacité à vivre des émotions positives, des symptômes dissociatifs, et des symptômes d'évitement des pensées et souvenirs.
• Les patientes souffrent des symptômes d'excitation comme des troubles du sommeil, irritabilité, ou accès de colère, de l'hypervigilance et des difficultés de concentration.
• Si ces symptômes durent plus d'1 mois, il est un diagnostic de trouble de stress post-traumatique doit être envisagé

Symptômes : Reviviscences

• Souvenirs répétitifs et envahissants, rêves en lien avec l'événement
• Flashbacks (images), émotions voir sensations de durant le trauma
• Détresse lors de l'exposition à des stimuli semblables au trauma
• Symptômes physiques lors de l'exposition à des stimuli semblables (symptômes comme ceux d'une attaque de panique)

Symptômes : évitement

• Évite de penser, de parler de l'événement
• Évite les activités, les lieux, les gens associés à l'événement
• Incapacité de se rappeler un aspect important du trauma

Symptômes : l'émoussement de la réactivité générale

• Réduction de l'intérêt pour les activités
• Détachement envers les autres
• Restriction des affects et un sentiment d'avenir bouché
• Sentiment d'avenir bouché et une croyance négative à propos de soi et du monde
• Incapacité de se rappeler un aspect important du traumatisme
• Fautes concernant l'évènement ou ses conséquences

Symptômes : Altération de la réactivité et de la vigilance

• Les difficultés de sommeil et l'irritabilité ou accès de colère se manifestent
• Difficultés de concentration avec hypervigilance, et réaction de sursaut exagéré

Trouble phobique

• C'est une crainte angoissante sans caractéristique objectivement dangereux qui se manifeste à la confrontation, et disparait à l'éviction avec anxiété anticipatoire.

Phobie simple (DSM)

• Peur persistante et intense, irrationnelle ou disproportionnée, associée à une confrontation avec un objet spécifique
• L'exposition provoque une réaction anxieuse qui va jusqu'à l'attaque de la panique
• Le sujet reconnaît le caractère excessif de la peur et évite les situations anxiogènes, causant ainsi de la souffrance et la perturbation des activités pendant au moins 6 mois.

Les phobies simples

• Différents taux de prévalence chez une femme avec le sex ratio de 2F/1H
• Les types sont de type animal comme les chiens, serpents ou les araignées; les types environnement; les types situationnels et d'autres types incluant les troubles avec la nourriture.

Phobie sociale (DSM)

• C'est une crainte des situations où le patient est exposé à l'attention particulière d'un tiers et la peur d'agir de façon humiliante ou embarrassante avec une réaction qui provoque l'attaque de panique
• Le sujet reconnaît le caractère excessif de la peur et évite les situations anxiogènes, causant ainsi de la souffrance et la perturbation des activités pendant au moins 6 mois.

Trouble phobique

• La personne démontre un comportement de l'évitement avec des conduites de réassurance incluant objets contraphobiques ou même une personne familière
• Les personnes avec les troubles ont des amendements dans leur vie juste pour éviter la source phobique

Phobie sociale Vs timidité

• Timidité : bonne sensibilité, inhibition, anxiété diminue, désir d'être accepté, solitude, capable d'en parler, qualité de vie préservée, comorbidité faible
• Phobie sociale : mauvaise sensibilité, évitements, l'anxiété augmente, peur d'être agressé, humiliation, peut dissimuler, qualité de vie altérée, comorbidité élevée

L'agoraphobie

• L'angoisse survient dans des circonstances spécifiques avec généralisation à d'autres situations, accompagné d'anxiété anticipatoire
• Cela entraîne la mise en place de stratégies d'évitement ou de compensations
• L'angoisse peut impliquer la peur de ne pas pouvoir échapper facilement de la situation, de ne pas pouvoir obtenir de l'aide ou d'être paralysée.

Exploration psychométrique

• L'échelle HAD sert à évaluer l'anxiété et la dépression chez un patient et leurs changements en une évaluation rapide et non spécifique.
• Le "Questionnaire sur les Inquiétudes" du Penn State évalue l'intensité et la fréquence des intrusions cognitives et des inquiétudes irréalistes.
• Le "Questionnaire des Peurs" de Marks et Mathews évalue brièvement les troubles phobiques, l'anxiété et la dépression associées à l'aide d'un questionnaire.

Le traitement des troubles anxieux

• Le traitement consiste en une psychothérapie et une médication.
• La psychothérapie comprends les TCC, l'EMDR pour l'ESTP et thérapie de soutien.
• L'éducation du patient et de sa famille est très importante pour comprendre la condition et l'aider.
• La relaxation, la respiration, la méditation sont d'autres thérapies incluent avec le suivi pour éviter la rechute.

Le traitement des troubles anxieux (Pharmologie)

• Antidépresseur : ISRS ou IRSNA ou tricyclique (Souvent au long cours)
• A court terme : les anxiolytiques (benzodiazépines, hypnotiques, anti-histaminiques)
• ! Attention BZD !
• Effet rebond & dépendance
• Règle Hygiéno-Diététique (rythmes de vie, substances existantes, etc.)
• Arrêt du tabac et du café ou autres stimulants
• Pratique régulière d'une activité physique
• Prendre en charge les comorbidités notamment les dépendances (OH, ...)
• Favoriser la réassurance
• Associations de patients
• Bibliothérapie

Pharmacologie : Quelques spécificités

• ESPT, il faut éviter les benzodiazépine, mais, il faut utiliser TCC ou EMDR en psychothérapie, 1ère intention et des antidépresseurs ISRS (Paroxetine).
• Pour le TAG, règles hygiéno-diététiques avec l'activité physique, psychothérapie de type TCC validée, antidépresseur ISRS, anxiolytiques, et des anticonvulsivant (attention au détournement).

Conclusion

• Les troubles anxieux sont fréquents, chroniques et sont souvent d'installation insidieuse mais traitables.
• La clinique est physique, psychique et comportementale, ce qui demande une approche rigoureuse avec un examen clinique soigné et un bilan paraclinique pour éliminer une étiologie organique ou toxique.