Künstliche Befruchtung: Richtlinien und Voraussetzungen

Richtlinien zur künstlichen Befruchtung

• Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung.
• Die Richtlinien wurden am 14. August 1990 in der Bundesarbeitsblatt Nr. 12 veröffentlicht.
• Zuletzt geändert am 16. Dezember 2021 und im Bundesanzeiger veröffentlicht (BAnz AT 08.02.2022 B3).
• Sie sind am 9. Februar 2022 in Kraft getreten.
• Die Richtlinien regeln die medizinischen Details zu Voraussetzungen, Art und Umfang ärztlicher Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27a Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 27a Absatz 4 SGB V.

Leistungsvoraussetzungen

• Ärztliche Maßnahmen sind nur durchzuführen, wenn Maßnahmen zur Empfängnisfähigkeit nach § 27 SGB V keine hinreichende Aussicht auf Erfolg bieten, nicht durchführbar oder unzumutbar sind.
• Leistungen zur künstlichen Befruchtung werden nur im homologen System gewährt, d.h. bei verheirateten Paaren unter Verwendung von Ei- und Samenzellen der Ehegatten.
• Nach einer Sterilisation besteht grundsätzlich kein Anspruch auf Leistungen zur künstlichen Befruchtung, außer bei Genehmigung der Krankenkasse.
• Die Krankenkasse ist nur für Leistungen zuständig, die beim Versicherten durchgeführt werden.
• Leistungen beim Ehepartner sind nicht inbegriffen, wenn dieser nicht bei derselben Krankenkasse versichert ist.
• Die Krankenkasse des Ehemannes ist für Maßnahmen im Zusammenhang mit Gewinnung, Untersuchung, Aufbereitung des männlichen Samens und Laboruntersuchungen zuständig.
• Die Krankenkasse der Ehefrau ist zuständig für die Beratung des Ehepaares und extrakorporale Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen.
• Die Krankenkasse des Ehemannes ist für die Beratung des Ehepaares nach Nr. 16 und der humangenetischen Beratung zuständig.
• Maßnahmen, die über die künstliche Befruchtung hinausgehen (z.B. Kryokonservierung), sind nicht inbegriffen.
• Die Richtlinien gelten für ambulant durchgeführte Maßnahmen von zugelassenen Ärzten oder Einrichtungen mit Genehmigung nach § 121 a SGB V.
• Ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung sollen ambulant durchgeführt werden, andernfalls gelten die Bestimmungen gemäß § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 6 SGB V.
• Voraussetzung ist, dass der HIV-Status beider Ehegatten bekannt ist und Beratungen gemäß ESA-RL, Abschnitt B Nummer 5 erfolgt sind.
• Für infektiöse Proben sind die Bedingungen der TPG-GewV zu beachten.
• Maßnahmen nach den Nrn. 10.2, 10.3, 10.4 und 10.5 dürfen nur nach vorheriger Beratung über medizinische, psychische und soziale Aspekte der künstlichen Befruchtung durch einen anderen Arzt erfolgen und nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden.
• Maßnahmen dürfen nur durchgeführt werden, wenn hinreichende Aussicht auf Schwangerschaft besteht.
• Eine hinreichende Erfolgsaussicht besteht für die jeweiligen Behandlungsmaßnahmen nicht, wenn sie:
  • Bei Insemination im Spontanzyklus (Nr. 10.1) bis zu achtmal erfolgt
  • Bei Insemination nach hormoneller Stimulation (Nr. 10.2) bis zu dreimal
  • Bei In-vitro-Fertilisation (Nr. 10.3) bis zu dreimal
  • Beim intratubaren Gameten-Transfer (Nr. 10.4) bis zu zweimal
  • Bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion (Nr. 10.5) bis zu dreimal durchgeführt wurden, ohne dass eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist.
• Eine eingetretene Schwangerschaft ohne Geburt wird nicht auf die Anzahl angerechnet.
• Nach Geburt eines Kindes besteht erneut Anspruch auf Maßnahmen, sofern die Voraussetzungen gegeben sind.
• Vorangegangene Behandlungsversuche werden nicht auf die Anzahl angerechnet.
• Bei Indikation sowohl für In-vitro-Fertilisation als auch für intratubaren Gameten-Transfer dürfen die Maßnahmen nur alternativ durchgeführt werden.
• In-vitro-Fertilisation und Intracytoplasmatische Spermieninjektion dürfen aufgrund differenzierter Indikationsstellung nur alternativ angewandt werden.
• Ausnahme: Fallkonstellation eines totalen Fertilisa-tionsversagens nach dem ersten Versuch einer In-Vitro-Fertilisation.
• In diesem Fall ist die intracytoplasmatische Spermieninjektion(Nummer 10.5) in maximal zwei darauffolgenden Zyklen möglich, auch wenn die Voraussetzungen für Nummer 11.5 nicht vorliegen.
• Ein Methodenwechsel innerhalb eines IVF-Zyklus ist ausgeschlossen und erfordert einen neuen Behandlungsplan.
• Bei In-vitro-Fertilisation nach Nr. 10.3 gelten Maßnahmen als vollständig durchgeführt, wenn die Eizellkultur angesetzt wurde.
• Bei der In-vitro-Fertilisation besteht bei zweimaliger vollständiger Durchführung keine Aussicht auf Erfolg, wenn keine Befruchtung eintritt und eine weitere In-vitro-Fertilisation nicht möglich ist.
• Bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion nach Nr. 10.5 gilt die Maßnahme als durchgeführt, wenn die Spermieninjektion erfolgt ist.
• Bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion besteht – eine hinaichende Erfolgsaussicht bei zwei vollständige Durchführungen wenn keine Befruchtung eingetreten ist.
• Beim der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion nach dem ersten IVF-Behandlungszyklus mit totalem Fertilisationsversagen besteht eine hinreichende Erfolgsaussicht nicht, wenn in beiden Zyklen (IVF und ICSI) eine Befruchtung nicht eingetreten ist.

Anspruch auf Leistung

• Anspruch auf Leistung zur künstlichen Befruchtung besteht nur für Versicherte ab 25 Jahren, nicht für weibliche Versicherte über 40 und männliche Versicherte über 50 Jahre.
• Bei Indikationen nach den Nummern 11.1 bis 11.5 Buchstabe a müssen die Altersgrenzen für beide Partner in jedem Behandlungszyklus zum Zeitpunkt der Behandlung erfüllt sein.
• Bei Indikation nach Nummer 11.5 Buchstabe b müssen die Altersgrenzen für beide Partner zum Zeitpunkt des ersten Tags der Einleitung zur hormonellen Vorbereitung des Endometriums erfüllt sein.
• Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen (Muster s. Anlage I).
• Der Behandlungsplan muss Geburtsdaten der Ehepartner, Indikationen (gemäß Nummer 11.1 bis 11.5 Buchstabe a oder Buchstabe b), Behandlungsmethode (gemäß Nummer 10.1 bis 10.5), Art und Anzahl bisher durchgeführter Maßnahmen der künstlichen Befruchtung, und voraussichtliche Behandlungskosten einschließlich aller Medikamentenkosten pro Behandlungszyklus (Zyklusfall) enthalten.
• Der Behandlungsplan umfasst maximal drei in Folge geplante Zyklen.
• Die Krankenkassen erteilen die Genehmigung für den 3. IVF-oder ICSI-Zyklus nur unter dem Vorbehalt, dass in einem von zwei Behandlungszyklen eine Befruchtung stattgefunden hat (vgl. Nummer 8).
• Bei Inseminationen im Spontanzyklus wird die Genehmigung für bis zu 8 in Folge geplante Zyklen erteilt.
• Für weitere Zyklen ist ein Folge-Behandlungsplan (Muster siehe Anlage II) mit Angaben zu Art und Anzahl bisher ohne klinisch nachgewiesene Schwangerschaft durchgeführter Maßnahmen der künstlichen Befruchtung erforderlich.
• Bei Änderung der Behandlungsmethode oder nach einem Jahr ist ein Folge-Behandlungsplan vorzulegen.
• Der Unterausschuss Familienplanung des Gemeinsamen Bundesausschusses ist berechtigt, Änderungen an den Mustern des Behandlungsplanes und des Folge-Behandlungsplanes vorzunehmen, sofern die wesentlichen Inhalte nicht geändert werden.

Methoden

• Ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27a SGB V kommen mit den folgenden Verfahren zum Einsatz:
  • intrazervikale, intrauterine oder intratubare Insemination im Spontanzyklus,ggf. nach Auslösung der Ovulation durch HCG-Gabe, ggf. nach Stimulation mit Antiöstrogenen
  • intrazervikale, intrauterine oder intratubare Insemination nach hormoneller Stimulation mit Gonadotropinen
  • In-vitro-Fertilisation (IVF) mit Embryo-Transfer (ET), ggf. als Zygoten-Transfer oder als intratubarer Embryo-Transfer (EIFT = Embryo-lntrafallopian-Transfer)
  • intratubarer Gameten-Transfer (GIFT)
  • Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)

Medizinische Indikationen

• Als medizinische Indikationen zur Durchführung von ärztlichen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gelten:
  • Für die Insemination nach Nr. 10.1:
  • somatische Ursachen und gestörte Spermatozoen-Mukus-lnteraktion
  • Subfertilität des Mannes
    • immunologisch bedingte Sterilität
  • Für die Insemination nach Nr. 10.2:
  • Subfertilität des Mannes
  • immunologisch bedingte Sterilität
  • Homologe Inseminationen nach Nr. 10.2 sollen von medizinisch begründeten Ausnahmefällen - wegen des Risikos hochgradiger Mehrlingsschwangerschaften nur durchgeführt werden, wenn nicht mehr als drei Follikel gereift sind.
  • Für die In-vitro-Fertilisation (IVF) mit Embryo-Transfer (ET):
    • Zustand nach Tubenamputation
    • anders (auch mikrochirurgisch) nicht behandelbarer Tubenverschluß
    • anders nicht behandelbarer tubarer Funktionsverlust
    • idiopathische (unerklärbare) Sterilität
    • Subfertilität des Mannes
    • immunologisch bedingte Sterilität, sofern Behandlungsversuche keinen Erfolg versprechen oder erfolglos geblieben sind
  • Für den intratubaren Gameten-Transfer (GIFT):
  • anders nicht behandelbarer tubarer Funktionsverlust
  • idiopathische (unerklärbare) Sterilität,
  • Subfertilität des Mannes, sofern Behandlungsversuche keinen Erfolg versprechen oder erfolglos geblieben sind
  • Für die Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) mit:
  • schwere männliche Fertilitätsstörung, dokumentiert durch zwei aktuelle Spermiogramme, die auf der Grundlage des Handbuchs der WHO zu „Examination and processing of human semen“ erstellt worden sind muss der Indikationsstellung vorausgehen. muss der Indikationsstellung vorausgehen.
  • ICSI nach Kryokonservierung gemäß § 27a Absatz 4 SGB V bei nachgewiesener Fertilitätsstörung bei der weiblichen Versicherten unabhängig von einer männlichen Fertilitätsstörung.
  • Die Regelung unter Nummer 8 Satz 15 bleibt davon unberührt.
  • Im Einzelnen sind folgende Leistungen in Betracht zu ziehen im Zusammenhang mit Maßnahmen nach den Nrn. 10.1 bis 10.5 je nach gewählter Methode:
  • Erforderliche Laboruntersuchungen nach § 6 Absatz 1 Satz 2 in Verbindung mit Anlage 4 Nummer 1 und 3 TPG-Gewebeverordnung bei beiden Ehegatten und weitere Untersuchungen nach Anlage 4 Nummer 1 Buchstabe d und e TPG-Gewebeverordnung innerhalb von 3 Monaten vor der ersten Keimzellgewinnung und bei nachfolgender Keimzellgewinnung, soweit diese in derselben Partnerschaft zu einem Zeitpunkt erfolgt, der 24 Monate nach der ersten oder einer erneuten Laboruntersuchung gemäß erstem Halbsatz liegt.
  • Maßnahmen im Zusammenhang mit der Aufbereitung des männlichen Samens
  • Maßnahmen der hormonellen Vorbereitung des Endometriums
  • Bestimmungen von luteinisierendem Hormon, Östradiol und Progesteron
  • Sonographische Untersuchungen
  • Ultraschallgezielte oder laparoskopische Eizellentnahme ,wenn es sich nicht um Massnahmen nach den Nrn. 10.3, 10.4 und 10.5, handelt
  • Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen
  • Insemination, Embryo-Transfer oder Gameten-Transfer
  • Beratung nach den Nrn. 13-16 -Vorliegen der übrigen Voraussetzungen-Soll - bei Beratung des Ehepaares erst durchgeführt werden der Beratung des Ehepaares, wenn zuvor unter Einsatz geeigneter diagnostischer und gegebenenfalls therapeutischer Maßnahmen das Vorliegen einer der in Nr. 11 genannten medizinischen Indikationen gesichert worden ist. Sofern der die Indikation stellende Arzt nicht mit dem beratenden Arzt identisch ist, soll die Beratung nur aufgrund einer entsprechenden Überweisung des die Indikation stellenden Arztes in Anspruch genommen werden.
  • Die Beratung nach Nr. 7 soll sich gezielt auf die individuellen medizinischen, psychischen und sozialen Aspekte der künstlichen Befruchtung beziehen.
  • Der Beratung soll eine Bescheinigung beilegen, die zusammen mit der Überweisung dem Arzt vorgelegt wird, der die Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung durchführt.
  • Vor einer Intracytoplasmatischen Spermieninjektion muss das Ehepaar über die speziellen, auch genetischen Risiken und mögliche Fehlbildungen aufgeklärt werden.

Berechtigte Ärzte

• Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung dürfen nur zugelassene, ermächtigte Ärzte oder ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen erbringen, denen die zuständige Behörde eine Genehmigung erteilt hat (gemäß § 121 a SGB V).
• Homologe Inseminationen ohne vorherige Stimulationsbehandlung(Nr. 10.1) dürfen nur von Frauenärzten durchgeführt werden.
• Beratungen dürfen nur von Ärzten mit der Gebietsbezeichnung "Frauenarzt" oder mit speziellen Kenntnissen auf dem Gebiet der Reproduktionsmedizin (z.B. Urologen, Dermatologen) durchgeführt werden.

Empfehlungen zur Qualitätssicherung

• Leistungen der künstlichen Befruchtung können nur dann ausgeführt und abgerechnet werden, wenn bestimmte Qualitätsanforderungen erfüllt und nachgewiesen werden.
  • Leiter muss Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe sein und über die fakultative Weiterbildung „gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin“ verfügen Die Praxis muss die folgenden Kenntnisse
  • Endokrinologie der Reproduktion
  • Gynäkologische Sonographie
  • Operative Gynäkologie
  • Reproduktionsbiologie mit dem Schwerpunkt der In-vitro-Kultur
• Andrologie

Dokumente

• Anlage I: Muster-Behandlungsplan
• Anlage II: Muster-Folge-Behandlungsplan