Konsep Dasar Pembiayaan Kesehatan: SKN

Konsep Dasar Pembiayaan Kesehatan

• Dina Fitriana R dari SV UGM mempresentasikan konsep dasar pembiayaan kesehatan pada tahun 2025.

Pendahuluan Sistem Kesehatan Nasional (SKN)

• SKN adalah pengelolaan kesehatan yang dilaksanakan oleh seluruh komponen bangsa Indonesia secara terpadu dan saling mendukung.
• Tujuannya adalah menjamin tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.
• SKN memiliki regulasi yang mengatur pelaksanaannya.

Komponen Pengelolaan Kesehatan

• Pemberdayaan masyarakat
• Upaya kesehatan
• Manajemen, informasi, dan regulasi kesehatan
• Sediaan farmasi, alkes, dan makanan
• SDMK (Sumber Daya Manusia Kesehatan)
• Penelitian dan pengembangan kesehatan
• Pembiayaan kesehatan

Definisi Sehat Menurut WHO

• Keadaan sejahtera dan sempurna dari fisik, mental, dan sosial seseorang.
• Tidak hanya bebas dari penyakit atau kelemahan.

Sistem dan Sistem Pembiayaan Kesehatan

• Sistem merupakan sekelompok komponen dan elemen yang digabungkan untuk mencapai sebuah tujuan.
• Sistem pembiayaan kesehatan menjadi lebih luas jika ditinjau dari pengertian sehat menurut WHO.

Sistem Pembiayaan Kesehatan: Batasan Pembahasan

• Pembahasan sistem pembiayaan kesehatan terbatas pada pembiayaan program kesehatan yang erat kaitannya dengan penerapan ilmu dan teknologi kedokteran.

Tujuan Sub-Sistem Pembiayaan Kesehatan

• Pengendalian biaya
• Menjamin masyarakat dapat memanfaatkan pelayanan kesehatan tanpa terkendala biaya dan tidak menjadi miskin saat sakit.

Biaya Kesehatan: Definisi

• Dari sisi pengguna
• Dari sisi pemberi layanan kesehatan atau penyedia pelayanan kesehatan

Sumber Biaya Kesehatan

• Masyarakat (pembayaran langsung ke fasilitas kesehatan)
• Pemerintah
• Non-pemerintah (hibah LN, dll)

Subsidi Kesehatan dan Kesejahteraan Masyarakat

• Pemerintah berperan dalam memberikan subsidi kesehatan untuk kesejahteraan masyarakat.
• Biaya pelayanan kesehatan harus mempertimbangkan dana yang beredar dari sektor pemerintah.

Taraf Kesejahteraan Penduduk

• Tingkat kesejahteraan penduduk mencakup pendidikan, kesehatan, ekonomi, dan lain-lain.

Karakteristik Pelayanan Kesehatan

• Sektor kesehatan memiliki karakteristik yang berbeda dibandingkan sektor lain.
• Penerapan ilmu ekonomi di sektor kesehatan harus disesuaikan dengan karakteristiknya.
• Terdapat karakteristik klasik yang masih relevan atau tidak.

Ciri/Karakteristik Sektor Kesehatan

• Consumer's ignorance (ketidaktahuan konsumen): Pasien tidak tahu apa penyakitnya dan bagaimana mengatasinya, sehingga sangat bergantung pada penyedia layanan kesehatan.
• Supplier induced demand: Penyedia layanan kesehatan menyarankan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang harus dikonsumsi pasien.
• Kejadian penyakit/masalah kesehatan tidak terduga: Konsumen tidak dapat menduga kejadian penyakit, sehingga memerlukan perencanaan biaya, misalnya melalui asuransi kesehatan.
• Kesehatan bersifat konsumtif dan investasi: Memanfaatkan pelayanan kesehatan adalah kegiatan konsumsi, namun pelayanan promotif dan preventif merupakan investasi SDM di masa mendatang.
• Eksternalitas: Dampak positif/negatif dari perbuatan orang lain, yang mana pemerintah perlu menjamin program dengan eksternalitas tinggi.
• Non-competitive: Kompetisi melalui iklan dianggap kurang pantas, sehingga konsumen tidak memperoleh informasi yang cukup tentang perbedaan kualitas dan harga pelayanan kesehatan.
• Non Profit motive: Tujuan utama pelayanan kesehatan bukanlah mencari keuntungan, melainkan fungsi sosial, sehingga pengendalian tarif dan jumlah produksi menjadi sulit.

Metode Pembayaran di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

• Retrospektif
• Prospektif

Retrospektif

• Biaya dan jumlah yang harus dibayar ditetapkan setelah pelayanan diberikan.

Prospektif

• Biaya sudah ditetapkan di awal sebelum pelayanan kesehatan diberikan.
• Macam-macamnya:
  • Anggaran global
  • Pembayaran per diem
  • DRGs
  • Kapitasi

Anggaran Global

• Cara pendanaan RS oleh pemerintah atau badan asuransi kesehatan nasional.
• Rumah sakit menerima dana untuk membiayai seluruh kegiatannya selama satu tahun.
• Jumlah pelayanan tahun sebelumnya menjadi pertimbangan.
• Contoh: Anggaran 2019 didasarkan pada acuan anggaran 2018.

Anggaran Global: Ketentuan dan Kelemahan

• Dana diberikan dari pusat ke RS.
• Dana dikelola oleh RS.
• Keberhasilan pengendalian dana bergantung pada toleransi RS terhadap pengeluaran yang melebihi batas.
• Kelemahan: RS yang baik adalah RS yang dapat menekan biaya perawatan, dengan orientasi lebih pada manajemen anggaran daripada pelayanan kesehatan.

Pembayaran Per Diem

• Pembayaran dinegosiasikan dan disepakati di depan.
• Didasari oleh pembayaran per hari perawatan, tanpa mempertimbangkan biaya yang dihabiskan oleh RS.
• Cenderung digunakan oleh RS swasta.

Pembayaran Per Diem: Ketentuan

• Pembayaran yang diterima RS dengan jumlah tetap per hari.
• Dibayar secara reimbursement (penggantian).

DRGs (Diagnosis Related Groups)

• Pembayaran berdasarkan kelompok diagnosis atau kombinasi kasus.
• Terkait dengan koding (Pada Program Indonesia Case Group).
• Digunakan saat ini.

Kapitasi

• Pembayaran fasilitas kesehatan di muka berdasarkan per anggota per bulan.
• Merupakan sistem pembayaran kepada provider.

Contoh Perhitungan Sistem Tarif Kapitasi BPJS Kesehatan

• Misalnya, pada bulan September 2015 di Puskesmas X, jumlah peserta BPJS Kesehatan adalah 10.000 jiwa (kepala/kapita) terdaftar.
• Besaran kapitasi: Rp 6.000,-.
• Maka, dana kapitasi yang diterima Puskesmas X untuk bulan September 2015 adalah: 10.000 jiwa x Rp 6.000 = Rp 60.000.000,-.

Kapitasi: Ketentuan dan Keuntungan

• Pembayaran berdasarkan per anggota per bulan.
• Pembayaran bervariasi berdasarkan pada umur/jenis kelamin.
• Keuntungan:
  • Puskesmas dapat membuat anggaran berdasarkan anggaran tahun lalu.
  • Puskesmas menjadi mitra penuh dalam mengontrol utilisasi (biaya yang digunakan).