Kariesterapi: Avverkning och Kavitetstyper

Operativ kariesterapi och avverkning

• Stora och ojämna korn avverkar mer tandsubstans än små och runda korn.
• Arbetsgången styrs från avverkning till puts och polering.
• Högre periferihastighet och tryck ökar avverkningshastigheten.
• Ett borr med större diameter får högre periferihastighet.
• Blått vinkelstycke (1:1, -40 000 rpm) används.
• Rött vinkelstycke (1:4, -140 000 rpm) används.
• High-speed (>350 000 rpm) används.
• Rött/high-speed används för att ta bort emalj och öppna kaviteten.
• För att ta bort dentin används blått vinkelstycke eller handinstrument.
• Vattenkylning minimerar biologiska effekter (uppvärmning pga friktion) och ger gynnsam materialpåverkan, samt borttransport av spån.
• Avverkningen är klar när kariesangreppet är borttaget.
• Fyllningen måste vara jämn och blank för patientens komfort och för att undvika retentionsplats för bakterier.

Kavitetstyper och nomenklatur

• Kaviteter på slätytor är Klass V, Klass II och Klass III.
• "Extension for prevention" är ett gammalt koncept, nu vill man bevara så mycket tandsubstans som möjligt.

Benämningar för kavitetsväggar:

• Ocklusala lådans buckala vägg
• Ocklusala lådans linguala vägg
• Ocklusala lådans golv
• Ocklusala lådans approximala vägg (mesiala eller distala)
• Approximala lådans buckala vägg
• Approximala lådans linguala vägg
• Approximala lådans cervikala golv
• Axial vägg
• Isthmusvinkel: övergången mellan ocklusala golvet och axiala väggen

Klass I

• Ibland förekommer karies på kusptopparna i samband med erosion eller abrasion (ibland kallad klass 4).
• Kuspen ska bevaras intakt.
• Preparationsgränsen ska vara jämn.
• Vinkeln mellan ocklusalyta och kavitetsväggen ska vara 90 grader.
• Inre vinklar lätt rundade.
• Kaviteten görs något bredare i dentin.
• Emaljen ska inte undermineras.
• I överkäkens molarer finns cresta transversa som separerar fissursystemet. Den ska bevaras och istället preparera två separata kaviteter.
• Ocklusalt djup: 2-2.5 mm
• Buckolingual utbredning: mindre än ⅓.
• Instrument: Diamant kort cylinder 0,12 och Excavator 0,14 mm.

Klass II

• Approximalkaries är placerat direkt under kontaktområdet och sprider sig pulpalt.
• Underminerar inte emaljskiktet i samma utsträckning som fissurkaries.
• Utgår från ocklusal låda och vidgas till approximala delen med en approximal låda (övergång kallas isthmus-vinkel) och omfattar hela kontaktområdet.
• Excavering sker efter behov.
• Klass 2 skål: tandsubstans bevarande.
• Mörka fläckar på tand kan vara karies men även kritvita skuggor, dock approximalt är lättare att se på röntgen.
• Intergard och FenderWedge är två granntandsskydd.
• Ska inte skåla mot pulpal/axial vägg.
• Instrument: Diament kort cylinder 0,10
• Approximalt djup: 4,5 mm.
• Mot axiala väggen: max 2 mm.

Krav preparation:

• Impaktering följer fissursystemet.
• Buckolingual utbredning överskrider inte ⅓.
• Inserering med kompositinstrument.
• Cervikal begränsning under kontaktpunkt.
• Inga skador på granntanden.

Inre form:

• Skålning
• Ischemisk vinkel rundad
• Större utbredning i dentin
• Den approximala lådan är djupast, 4,5 mm i dentin och når 1,5-2 mm in mot den axiala väggen.
• Ocklusala delen har ett kavitetsdjup på 2-2,5 mm

Yttre form:

• Jämn, väldefinierad anslutning till fyllningsmaterial
• Lösa emaljprismor avlägsnas
• OBS! Inga skador på granntand

Matrissystem:

• De raka är lite tunnare och kan punsas ut för att efterlikna tandanatomin. (tidigare främst amalgamfyllningar)
• De konturerade matrisbanden har välvd form för att efterlikna den approximala anatomin.
• Vidare finns sektionsmatrissystem med en sektionsmatris, som inte omsluter hela tanden och som sätts fast med en G-ring.
• Transparenta matrisband används främst för anteriora approximala fyllningar.
• Matrissystemet utgörs av matrisband, matrishållare och kil.

Matrissystemets uppgift är att:

• Ge fyllningen en riktig kontur
• Skapa god kontaktpunkt
• Förhindra cervikala överskott
• Skapa ett torrt operationsfält
• Vanligaste matrishållaren är Ivory-8 modifierad enligt nordström.
• Matrishållaren placeras så att den V-formade öppningens spets riktas mot gingivan. Detta medför att sträckningen i bandet blir kraftigast cervikalt, när spännskruven dras åt.

Matrishållarens olika delar:

• Låsskruv för fastsättning av matrisbandet i hållaren
• Spännskruv för åtdragning av bandet runt tanden
• Vagn
• V-formad öppning där matrisbandet sticks in.
• Kontakt skall finnas mellan matrisband och granntand.
• Bandet skall nå minst 1 mm ovanför högsta punkten på den blivande fyllningen annars är det inte möjligt att åstadkomma en väl kondenserad randvulst.
• Kilen skall placeras nedanför approximala lådans cervikala kant och sluta tätt.

Faktorer som påverkar val av matrisband:

• Tandens omkrets; jmf premolar- och molarband.
• Tandens höjd; bandet bör vara 1 mm högre än den blivande fyllningen
• Approximala lådans cervikala djup
• Kontaktområdets utseende
• Tandens kurvatur
• En förkonturerad matris kan ge fyllningen en korrekt anatomisk form
• En rak matris kan ge en kontaktpunkt där randvulsten är dåligt understödd och därmed lätt kan frakturera. Det är också risk för att kontakten till granntanden försvinner vid putsning och polering.
• Kil finns i trä (kan skäras upp) och plast.

Kilens funktion:

• Stabilisera matris systemet
• Förhindra överskott cervikalt.
• Pressa isär tänderna så att en hård kontakt kan bildas när matrisbandet avlägsnas.
• Förhindra att gingivalvätska eller blod tränger in cervikalt
• Transperanta matrisband används för approximala fyllningar anterior (fixeras med kilar)
• Buckala och palatinala/linguala fyllningar kan utföras på fri hand. Alternativt kan man använda sig av en skålad klass V-matris som appliceras över fyllningen före härdning.
• Sektionsmatris består av matris och G-ring (som appliceras med en klammertång)
• För större lådor används G-ringar med plastskänklar som ligger an mot en större yta
• G-ringar för små approximala lådor finns med två längder på hakarna för att kunna kombinera två ringar på samma tand vid MOD-fyllningar.
• Kontrollera att magen är riktad mot gingivan.

Sektionsmatriser finns i fyra storlekar för att möjliggöra anpassning till tandens anatomi:

• Små, smala band för primära molarer
• Mindre band för premolarer
• Standardband för de flesta posteriora fyllningar
• Höga band för djupa cervikala fyllningar

Fyllningsteckning

• Approximalrummen bör utformas med tydliga spolrum.
• Randvulsterna ska vara tydliga och väl avrundade.
• Ocklusalytan ska harmoniera med tandens anatomi utan extrem fissurteckning.

Arbetsgång – Adhesiv teknik (Optibond FL)

• Skölj kaviteten synligt ren ifrån saliv/blod med vatten, och lufttorka sedan kaviteten.
• Placera etsgelen med fosforsyra på emalj (>15s (20)) och dentin 15 sekunder.
• Skölj och spola bort engelen med vatten i minst 15 sekunder.
• Blästra och lufttorka kaviteten försiktigt i några sekunder tills synlig vätska försvunnit, men torka inte ut dentinet.
• Applicera Primer på emalj och dentin med en lätt gnuggande rörelse i 15 sekunder
• Luftblästra försiktigt i ca 5 sekunder.
• Applicera ett tunt skikt Adhesiv på emalj och dentin med en lätt gnuggande rörelse i 15 sekunder. Luftblästra försiktigt i 3 sekunder. Större överskott avlägsnas med en torr quick-stick för att undvika ”pooling”.
• Ljushärda i 20 sekunder (varierar beroende på fabrikant).

Skiktningsteknik

• Används vid större fyllningar, framför allt i den estetiska zonen
• Efterliknar den naturliga tandens olika grader av opaciteter respektive translucenser.

Arbetsgång – skiktningsteknik

• Inserera komposit i kaviteten med kompositpistolen/kompositinstrumentet. Börja i den djupaste delen av kaviteten. Lägg kompositen i ett lutande plan från golvet mot omväxlande buckala och linguala väggen i max 2 mm tjocka skikt. Undvik att sammanbinda emalj i olika väggar i samma skikt. Håll ljushärdlampan så nära fyllningsmaterialet som möjligt och ljushärda varje skikt i 20 sekunder.
• I de slutliga lagren formas fyllningen innan den härdas. Anatomin formas och återställs i ohärdat material för samtliga typer av kaviteter.
• Justera och modellera randvulsten till samma nivå som granntandens före härdning. Använd carver eller kompositinstrument.
• Innanför randvulsten modelleras en distinkt men grund fossa.
• Modellera även resten av ocklusalytan. Ocklusalt formas fyllningen så att carvern i det sista skiktet har stöd på emaljkanten.
• Packa ner för att ta bort luft o sen platta till den för att få en jämn skikt mellan skikten.
• Kontrollera kontakt med tandtråd.
• Kontakt pro kan användas för punsa och skapa bra kontakt.

Puts och polering

• Anatomisk formgivning
• Minska retentionen av plaque och bakterier (missfärgning, mindre slitage)
• Underlätta för patienten att hålla rent

Putsförfarandet kan indelas i tre steg;

• Grovavverkning: avlägsnande av stora överskott.
• Formgivning: återgivande av tandens ursprungsform; t ex ocklusalyta (ingen extrem fissurtäckning), randvulster och spolrum.
• Tilljämning: polering av färdigformade ytor.
• Avsluta alltid med att kontrollera ocklusion, artikulation och granntandskontakt.

Ocklusala ytor:

• Finirborr, 12-bladig, äggform
• Diamant, puts, rund
• Kompositpolerare

Fria ytor:

• Finirborr 12-bladig, spets
• Diamant, puts, flamformad
• Putstrissor (grov, medium, fin)
• Kompositpolerare

Approximala ytor:

• Diamant, puts, flamformad
• Putstrissor (grov, medium, fin)
• Plaststrips (grov, medium, fin). Används främst vid fyllningsterapi i fronten.
• Kompositpolerare

OBS!

• Var försiktig med risken för mjukdelsskador vid puts, framförallt med trissor, men även övriga roterande instrument. Skydda slemhinnor och mjukdelar med dry tip/ parotiskudde och salivsug.Använd alltid vattenkylning
• Polerpastor kan efter abrasiv förmåga indelas i grovpastor, mellanpastor och finpastor.
• Använd inte för lågt applicerat komposit pga syreinhibering.
• Är det underskott, borra bort allt.
• Rätt form approximalt minskar risken för att underminera randvulst och att den går sönder.
• När man gör för hög randvulst o putsar bort den tar vi bort granntand kontakt.
• Punsa inte längst upp men punsa tidigt.
• Skiktning är viktig för anatomi, skapar bra fissur. Det går inte bra att borra fram fissur.

Krav på fyllning:

• Fullt återskapad anatomi som följer kusparnas lutning mot tandens mitt
• Interfererar inte med ocklusion
• Väldefinierad randvulst
• Välutformad kontaktpunkt

Ytfinish:

• Jämna och finpolerade fyllningsytor.
• Ingen retentionsplats för plack

Kantanslutning:

• Tät anslutning mellan fyllning och tand
• God försegling/återskapad barriärfunktion

Klass V

• Cervikal karies som följer gingivalranden och är placerad buckalt eller lingualt.
• Vid större skador kan den ha en cervikal begränsning i dentin.
• Enrotiga och premolarer: njurformad.
• Molarer: korvform.
• En kantskärning utförs i emalj för att öka retention ytan och göra övergången mellan fyllning och tand mindre synlig.
• Preparationen kan kompletteras med en retentionsfåra om man inte kan uppnå emaljbindning runt hela kaviteten.
• Kavitetens pulpala begränsning får en konvex/välvd form. Uppnås med fisurborrets tvär huggna yta.
• Använd tråd cervikalt vid klass 5 då bindning är känslig för vätskor, man skapar också mer plats för att få en fin kant, därmed för att inte skada tandkött vid polering.
• Retraktionstråd är ett bra alternativ till gingivectomi för att tränga undan den marginala gingivan genom att pressa ner tvinnad tråd i sulcus. Blödning från fickan kan förhindras om tråden impregneras med 15.5%- ig järnsulfatlösning (Astringedent).
• Förstahandsval då kaviteten begränsning är i emalj: komposit
• Glasjonomer kan användas då de kan binda kemiskt till dentinytan

Klass III

• Approximal karies på incisiverna och caniner på slät yta och följer samma utbredningsmönster som på molar, premolar.
• Preparationen följer också samma principer som för klass II-kaviteten men för att spara tandsubstans placeras öppningen på tuberkelplanets yta på den linguala/palatinala delen av tanden.
• Kontaktområdet lämnas intakt.
• Kaviteten har större utsträckning i dentin.

Färgtagning

• Bestäm färg innan behandlingen påbörjas för att undvika uttorkning och därmed färgförändring av emaljen.

Saker att tänka på vid färgtagning:

• Ta färg i dagsljus. Ta bort operationsbelysningen. Kontrollera i elljus.
• Patienten bör sitta upprätt och ha huvudet i höjd med operatörens ögon. Om det finns ett fönster är det en fördel att ta färg med patienten stående invid detta. Det ska inte vara i direkt solljus. Ett norrfönster ger lagom starkt ljus.
• Se till att den aktuella tanden är fuktig under färgtagningen.
• Håll färgprovet på en armlängds avstånd.
• Bestäm färg rakt framifrån och titta med båda ögonen.
• Arbeta med två färgprover och avlägsna det minst lämpliga.
• Trötta inte ögat. Betrakta inte mer än 5 sek åt gången. Vid behov kan man titta på något ljusblått i 1 min för att återhämta ögat (detta ökar ögats känslighet för gult).
• Håll färgprovet både mot den aktuella tanden och mot den mörkare munhålan. Ett objekt ser ljusare ut mot en mörk bakgrund. (Håller man färgprovet enbart framför tanden blir den valda färgen gärna alltför mörk.)

Klass IV

• Skadan omfattar både den approximala delen och en del av, eller hela incisala skäret på en incisiv eller hörntand.
• Kaviteten uppkommer ofta vid fraktur av ett hörn på tand med djup klass III-kavitet i anslutning till en tidigare lagning eller vid ett kariesangrepp - preparation görs för att jämna till kavitets gränsen och skapa retention.

Isolering

• Isolering minskar möjligheten för optimal dentinbindning.

Procedur:

• Blanda de två pastorna enligt tillverkarens instruktioner.
• Doppa knoppen på isoleringsinstrumentet i materialet.
• Stryk av materialet en gång i det mest pulpanära området i kaviteten. Lämna maximalt med oisolerat dentin.
• Låt härda i 2 minuter (kemisk härdning).
• Fortsätt med fyllningsförfarandet enligt arbetsgången för respektive material.
• Exkaveringen syftar till att avlägsna infekterat dentin med irreversibelt denaturerat kollagen. För att kunna ”bonda” till kvarvarande emalj/dentin och skapa en tät förslutning behöver tillräckligt mycket dentin (c:a 1-2 mm) perifert i kaviteten vara hårt samt emaljen kariesfri. Det primära målet vid exkavering i icke pulpanära dentin är att skapa goda förutsättningar för den restoration som sen ska placeras i kaviteten.

Exkavering perifert i kaviteten till hårt dentin och frisk emalj:

• Sonden fastnar inte i dentinet vid tryck
• Ytan låter hård då man skrapar med sonden
• Ytan ser torr ut
• Spånen vid borrning är små och torra
• Handexkavering ger inget utbyte

Exkavering centralt i kaviteten till läderartat/fast dentin:

• Dentinet är inte fuktigt
• Sonden klibbar inte fast vid måttligt tryck
• Ytan ser torr ut
• Handexkavering ger (nästan) inget utbyte

Stegvis exkavering

• Indikationen för stegvis exkavering är när risk för pulpablotta föreligger vid exkavering. T ex vid kariesskador som omfattar ≥ 3/4 av dentintjockleken enligt röntgen. Det primära målet vid exkavering i pulpanära dentin är sträva efter att bevara pulpans vitalitet.

Den kliniska arbetsgången vid stegvis exkavering är:

Steg 1:

• Exkavera till hårt dentin i hela kavitetens periferi
• Avlägsna i de pulpala delarna endast det nekrotiska dentinet
• Applicera kalciumhydroxidliner (t ex Life) över kvarvarande karies för att underlätta avlägsnande av temporär fyllning.
• Förslut med tätt täckförband/semipermanent fyllning (t ex Ketac Silver)
• Avvakta 3–8 månader

Steg 2:

• Exkavering till fast dentin/läderartat och slutlig fyllning
• Målen med stegvis exkavering är att ändra den mikrobiella miljön i det djupa kariesangreppet.

Partiell (ofullständig) exkavering

• Indikationen för partiell exkavering är samma som för stegvis exkavering.

Den kliniska arbetsgången vid partiell (ofullständig) exkavering är:

Steg 1:

• Exkavera till hårt dentin i hela kavitetens periferi enligt ovan.
• Avlägsna i de pulpala delarna endast det nekrotiska dentinet
• Applicera glasjonomer- eller kalciumhydroxidliner sparsamt över kvarvarande mjukt dentin pulpalt.
• Förslut med slutlig fyllning

Alternativa metoder för kariesexkavering

• Blästring (Air abrasion): Använder gas under tryck och t ex aluminiumoxidpulver eller hydroxylapatitpulver, för att avverka tandsubstans. Dammar mycket och har stora investeringskostnader.
• Carisolv: En kemo-mekanisk metod för att exkavera karies. En gel mjukar selektivt upp karierat dentin. Det uppmjukade dentinet skrapas bort med särskilda handinstrument eller med handexkavator. Principen är att denaturerat kollagen påverkas (löses), så att delvis demineraliserat dentin lättare går att avlägsna.

Klinisk arbetsgång Carisolv:

• Vid behov skapas tillträde till dentinkariesangreppet.
• Ta fram en dualspruta med Carisolv gel från kylen. Låt sprutan bli rumstempererad.
• Montera blandningsspetsen på dualsprutan och kläm ut den mängd Carisolv som du avser använda i ett dappenglas.
• Fånga upp en geldroppe med ett av de speciella handinstrumenten/exkavatorn (välj det största som går in i kaviteten) och täck hela dentinkariesangreppet med gelen. Låt verka i 30 sek.
• Skrapa ytan med roterande rörelser. Gelen blir grumlig av karies som lossat. Fortsätt att skrapa och applicera ny gel tills ytan känns hård vid bearbetning med handinstrumentet och ny gel inte blir grumlig. Skrapa ”så att det inte gör ont”. Emalj-dentingränsen bearbetas med det minsta instrumentet eller med en sond.
• När ytan känns fast/hård med handinstrumentet, kontrollera med sond (utan att avlägsna gelen). Om ytan känns färdigexkaverad, avlägsna gelen med fuktiga bomullspellets. Kontrollera. Om kaviteten inte är färdigexkaverad, applicera ny gel och skrapa igen. Var speciellt uppmärksam på kvarvarande karies i emalj- dentingränsen.
• Tvätta ur kaviteten upprepade gånger med fuktiga bomullspellets.
• Justera vid behov kavitetens periferi med handinstrument eller diamant. Etsa, skölj och restaurera med lämpligt material enligt fabrikantens anvisningar

Glasjonomer

Arbetsgång - Ketac silver

• Applicera Ketac Conditioner (polyakrylsyra) över hela kavitetsytan i 10 sekunder Obs! skiljer sig från RMGI (Resin Modified Glass Ionomer)
• Skölj och spola bort Ketac Conditioner med vatten i minst 15 sekunder. Blästra kaviteten kortvarigt och försiktigt. Undvik dehydrering. Ytan ska vara lätt glänsande.
• Öppna kapselns förpackning och stoppa kapseln i kapselaktivatorn med det färgade höljet vänt mot handtaget.
• Aktivera kapseln genom att trycka ner handtaget i botten och hålla det nere i två sekunder. Detta gör att vätskebehållaren töms i kammaren med pulver.
• Sätt kapseln i kapselblandaren och stäng locket. Blanda i 10 sekunder.
• Montera kapseln i insereringspistolen. Fäll upp spetsen och tryck 3ggr på avtryckaren.
• Placera spetsen i botten på kaviteten och inserera materialet med visst överskott.
• Forma fyllningen på fri hand/matris (t.ex.mindre klass V). Avlägsna överskottet.
• Applicera ett tunt skikt Ketac Glaze på friliggande ytor.
• Ljushärda i 10 sekunder för att skydda fyllningsmaterialet under härdningen. Låt materialet härda i 5 minuter räknat från blandningsstart.
• Om möjligt bör slutputsen inte ske förrän vid nästa besök. Är detta inte möjligt så kan materialet putsas under vattenbegjutning efter härdningstidens slut.
• Avsluta med ett tunt skikt Glaze. Ljushärda i 10 sekunder.

Lokalanestetika (LA)-användningsområden

• Topikalt → hud slemhinna

Ytanestesi: effekt inom några minuter, varar i 10-15 min-1h

• Spray Xylocain - inom öron, näsa hals, slemhinna
• Viskös Xylocain - skölja munnen
• Xylocain bedövningssalva (försiktig med spädbarn) 5%
• Oraqix gel (lidokain/prilokain) 2.5% / 2.5% används vid ex depuration supragingivalt
• Lidokain/prilokain används ihop för det tros ge bättre effekt
• EMLA- innehåller lidokain och prilokain kan användas för ytlig anestesi av hud/ slemhinna. Kan leda till systemisk toxicitet om dosen överskrids.
• Infiltrering/blockad
• Prilokain felypressin (citanset octapressin)
• Lidokain, prilokain, bupivakain har vasokonstriktorer
• Mepivacain har ingen vasokonstriktor
• Alla har amid bindningar som bryts ned i levern
• Effekten av artikain jämförbar med lidkain
• Dock finns rapporter om parestesier vid användande av artikain
• Spinal, epidural

Preparat

Droger