Kalikreínas y Factor Fletcher

Kalikreínas

• Son enzimas que liberan péptidos vasoactivos (kininas) al actuar sobre globulinas plasmáticas (α-kininógenos).
• Se originan de zimógenos plasmáticos inactivos (prekalikreínas).
• El factor XII, venenos de serpientes, contacto con vidrio, solventes orgánicos, tripsinas y reacciones antígeno-anticuerpo activan las prekalikreínas.
• La fracción activadora del factor XII tiene características electroforéticas de prealbúmina y un peso molecular de 400,000.
• Las kininas causan vasodilatación y aumentan la permeabilidad capilar.
• Los kininógenos plasmáticos pueden ser de alto o bajo peso molecular.

Factor Fletcher

• Se descubrió en 1965 en un niño con tiempo parcial de tromboplastina prolongado pero factores plasmáticos normales.
• Esencial para la activación de la protrombina por vía intrínseca.
• No se consume durante la coagulación, no se altera con derivados dicumarínicos y es estable al almacenamiento.
• Estudios posteriores demostraron que es idéntico a la prekalikreína plasmática.

Factor Fitzgerald

• Se descubrió en 1974 al observar la deficiencia de una proteína plasmática que participa en el sistema intrínseco de la coagulación, en el sistema de las kininas y en el sistema plasmático.
• Se identificó como un kininógeno plasmático de alto peso molecular (kininógeno APM).
• Aparentemente se produce en el hígado independientemente de la vitamina K, pero su estructura aún no se ha aclarado.

Factor Passavoy

• Se descubrió en 1975 en una mujer con historial hemorrágico postquirúrgico y post-exodoncia.
• Su deficiencia causa un alargamiento moderado del TPT y se corrige con un 10% de plasma normal.
• Es necesario para la activación de la protrombina por vía intrínseca.

Interacción de los Factores de la Coagulación

• Las reacciones de activación entre los factores culminan con la formación de trombina, la enzima responsable de la transformación del fibrinógeno en fibrina.
• Las etapas de este proceso son:
• Fase de contacto
• Activación del factor X por vía intrínseca
• Activación del factor X por vía extrínseca
• Formación de protrombina
• Formación y estabilización de la fibrina
• La coagulación in vitro permite diferenciar dos vías de activación:
• Vía extrínseca: definida por el factor tisular
• Vía intrínseca: activada por la fase de contacto

Fase de Contacto

• Culmina con la activación del factor XII independientemente del calcio.
• La sangre, al entrar en contacto con una superficie extraña, forma un complejo (factor XII + factor kinógeno APM + factor Fitzgerald).
• El complejo activa el factor XII, el cual activa el factor XI y transforma la prekalikreína en kalikreína.
• La prekalikreína y la kalikreína activan el factor XII por retroalimentación.
• Este proceso produce como resultado final una cantidad adecuada de factor XIa.

Activación Intrínseca del Factor X

• En la formación de un activador intrínseco del factor X, entran el factor IX, el factor VIII, el calcio y el factor plaquetario 3 (fosfolípidos plaquetarios).
• Estos forman un complejo macromolecular (IX + Ca + FP3) que activa este factor X.
• Este proceso se conoce como activación intrínseca del factor X porque todos los componentes de la reacción circulan normalmente en la sangre.

Activación Extrínseca del Factor X

• La activación del factor X involucra la vía extrínseca y la vía intrínseca.
• En la vía extrínseca, se requiere factor VII para activar el factor X.
• Cuando se lesiona el endotelio vascular, se liberan fosfolípidos tisulares (factor III o tromboplastina) que se unen al factor VII en presencia del calcio.
• El factor VII activado se vuelve más efectivo en su función activadora del factor X.

Formación de Trombina

• Una vez activado el factor X a través de las vías extrínsecas e intrínsecas se inicia la activación de la protrombina que culmina con la aparición de trombina.
• El factor Xa activa la protrombina con velocidad y eficiencia con la presencia del factor V, el calcio y fosfolípidos plaquetarios.
• Estos forman un complejo macromolecular [factor X + factor V + Ca + fosfolípidos plaquetarios + factor II (protrombina)].
• Los fosfolípidos plaquetarios sirven como esqueleto o marco físico para la reacción.
• La enzima Xa y el factor V actúan sobre la protrombina (factor II) en presencia de calcio, y libera finalmente la trombina.
• Este complejo activador de la protrombina o factor II se conoce como protrombinasa.
• Dependiendo del origen de la activación del factor X, se considera la activación protrombínica por vía intrínseca o extrínseca.

Etapa de Formación y Estabilización de la Fibrina

• La aparición de la trombina acelera bruscamente el proceso de la coagulación sanguínea.
• La trombina genera una acción proteolítica parcial sobre el fibrinógeno liberando fibrinopéptidos, transformándolo en monómeros de fibrina.
• Los monómeros se polimerizan y constituyen un polímero llamado fibrina.
• Una vez formado, el polímero se estabiliza (indispensable para una adecuada función hemostática).
• La estabilización es realizada por un radical cis-teína del factor XIII, activado por la trombina.
• Ese factor XIII establece uniones peptídicas unidas a radicales de glutamina y lisina, formando polímeros que le dan fortaleza a las mallas de fibrina.

Inhibidores de la Coagulación Sanguínea

• La sangre permanece fluida gracias a inhibidores (anticoagulantes) que circulan en la sangre.
• Pueden ser fisiológicos e inducidos.

Inhibidores Fisiológicos

• El sistema de las antitrombinas (I, II, III, IV y V).
• La antitrombina causa destrucción progresiva e irreversible de la trombina en el plasma.
• Se produce en el hígado, es una globulina alfa 2 con un peso molecular de 58,000.
• Inactiva la trombina, prekalikreína y los factores XII, XIa y Xa.
• La heparina es otro inhibidor natural (familia de polisacáridos sulfatados con cargas negativas y peso molecular de 40,000).
• Bloquea la acción de la trombina y neutraliza las proteasas de serina, conservando la fluidez de la sangre.
• La proteína C (dependiente de vitamina K) inhibe los factores Va y VIII.
• El dicumarol (inducido) neutraliza la acción de la vitamina K.
• Los anticuerpos de tipo IgG y los antígenos del lupus eritematoso actúan contra el factor VIII.

Evaluación de la Coagulación

• Se utilizan estudios de laboratorio:
• Tiempo de protrombina (TP)
• Tiempo parcial de tromboplastina (TPT)
• Tiempo de Howell
• Tiempo de trombina (TT)
• Dosificaciones específicas de los factores de la coagulación

Patología de la Coagulación

• Los síndromes hemorrágicos se producen por déficit o inhibición de los factores de la coagulación.
• Se clasifican en congénitos y adquiridos.

Deficiencias Congénitas

• Hemofilias: deficiencias del factor VIII o factor IX.
• Von-Willebrand: deficiencia de la síntesis del factor VIII (anomalía cualitativa del factor VIII).
• Hipofibrinogenemia: deficiencia de la síntesis del factor I.
• Disfibrinogenemia: anomalía cualitativa del factor I.
• Anomalía de la fase de contacto: Factor XI factor XII.
• Hipoprotrombinemia: anomalía cualitativa de los factores II, VII, X.
• Disproteinemia: anomalía cualitativa de los factores II, VII, X.

Deficiencias Adquiridas (Múltiples)

• Reducción en la síntesis de los factores: Insuficiencia hepática.
• Defecto en la síntesis: avitaminosis (K).
• Consumo: coagulación intravascular diseminada (CIVD) y fibrinolisis.

Deficiencias Adquiridas (Simples)

• Inhibidores específicos (anticuerpos): lupus eritematoso generalizado.
• Síntesis anormal de los factores de coagulación: cirrosis hepática.
• Consumo aislado: esplenomegalia (factor V); amilasa (factor X).

Fisiología de la Fibrinólisis

• Es un sistema enzimático que disuelve el coágulo de fibrina.
• La fibrina se fragmenta enzimáticamente a través del sistema fibrinolítico.
• Este sistema está constituido por:
• Activadores del plasminógeno
• Plasminógeno (enzima precursora)
• Plasmina o enzima proteolítica activa
• Inhibidores de la plasmina

Plasminógeno

• Es la enzima precursora de la plasmina, una glicoproteína de peso molecular de 90,000.
• Se sintetiza en los hepatocitos; electroforéticamente se comporta como una globulina beta.
• Su concentración es de 15-20 mg/dl, con una vida media de 2,2 ± 0,2 días.
• Tiene gran afinidad por el fibrinógeno y la fibrina.
• Durante la coagulación, el plasminógeno plasmático es absorbido por la malla de fibrina en un 25 a 30%.

Activadores del Plasminógeno

• Son de origen endotelial y se identifican en venas y arterias pulmonares.
• Existen dos tipos:
• Activadores tisulares
• Activadores tipo uroquinasa
• Los activadores tisulares son sustancias de alto peso molecular (70,000).
• Se originan en el endotelio vascular y tejidos vasculares.
• Los activadores tipo uroquinasa tienen su origen en las células epiteliales, córnea y en los macrófagos.
• La uroquinasa es una enzima proteolítica de origen renal, con un peso molecular de 54,000.
• La estreptoquinasa es una proteína extraída del estreptococo beta hemolítico.
• Forma un complejo con el plasminógeno que activa la estreptoquinasa-plasmina.

Plasmina

• Se produce en la secuencia final de la activación del sistema fibrinolítico; formada por cadenas A (peso molecular 48,800) y cadenas B (peso molecular = 25,700).
• Es una proteasa no específica que degrada la fibrina.
• Actúa ejerciendo una función proteolítica sobre los factores V, VII, XII y sobre las inmunoglobulinas y las fracciones C₁ y C3 del complemento.
• La proteolisis del fibrinógeno y la fibrina conducen a la formación de productos de fragmentación del fibrinógeno (cadenas moleculares varían en función del grado de proteólisis).
• Los productos de fragmentación inhiben etapas de la hemostasia, la agregación plaquetaria, la acción antitrombina y la polimerización de la fibrina.

Inhibidores de la Plasmina

• La plasmina es bloqueada por inhibidores antiplasmina alfa 2 y macroglobulina alfa 2 o antiplasmina secundaria.
• La antiplasmina alfa 2 es el inhibidor más importante.
• Este se une a la plasmina formando un complejo sin actividad proteásica.
• Parte de la antiplasmina alfa 2 se une a la fibrina con una unión covalente dependiente de iones de calcio y factor XIII.

Evaluación de la Fibrinolisis

• Para evaluar la función del sistema fibrinolítico en el laboratorio, se utilizan:
• Determinación del tiempo de lisis de las euglobulinas.
• Dosificación de los productos de fragmentación del fibrinógeno (PFF).
• Dosificación de la antiplasmina alfa 2.

Patología de la Fibrinólisis

• Los estados patológicos de la fibrinólisis se manifiestan por un síndrome hemorrágico.
• Este se debe a:
• La fibrinólisis secundaria a coagulación intravascular diseminada (CIVD)
• La fibrinólisis aguda primaria
• La deficiencia de la antiplasmina alfa 2