Jetra in zlatenica: Vprašanja in odgovori

Splošne Značilnosti Jetrnih Testov

• Jetra so ključna metabolična tovarna, ki opravlja različne funkcije, vključno z metabolizmom ogljikovih hidratov, beljakovin in maščob, izločanjem žolča, shranjevanjem vitaminov in razstrupljanjem.
• Jetrni testi merijo biokemične spremembe v krvi in urinu, vendar ne zajemajo vseh funkcij jeter.
• Določanje aktivnosti jetrnih encimov v serumu je pokazatelj nekroze hepatocitov ali motenj pri izločanju žolča, ne pa nujno sprememb v biokemičnih funkcijah jeter.
• Posamezni jetrni testi ne morejo postaviti dokončne diagnoze ali izključiti bolezni drugih organov.
• Ključno je, da se jetrne teste uporablja skupaj z anamnezo, kliničnim pregledom in drugimi preiskavami za ugotavljanje prisotnosti, tipa in obsega jetrnih bolezni, spremljanje poteka bolezni in prognozo.
• Testi so pogosto nespecifični in nesenzitivni, kar pomeni, da niso vedno povezani samo z jetrnimi boleznimi in ne kažejo vedno motenj, tudi če so jetra že okvarjena.
• V praksi se uporabljajo kombinacije testov, ki jih je treba ponavljati, za povečanje specifičnosti in senzitivnosti.
• Standardni nabor jetrnih testov pomaga pri diferencialni diagnozi hepatocelularnih, holestaznih in mešanih jetrnih bolezni.
• V temeljno baterijo testov spadajo določanje koncentracije bilirubina, albumina, aktivnosti faktorjev strjevanja krvi, aminotransferaz, alkalne fosfataze, γ-glutamiltranspeptidaze in 5’-nukleotidaze.
• Verjetnost za jetrno bolezen je velika, če so rezultati več testov zaporedoma nenormalni, in majhna, če so rezultati vseh testov ves čas normalni.
• Standardni nabor jetrnih testov delimo na teste funkcijske sposobnosti (izločevalne in biosintezne) in serumske encimske teste (holestaza ali nekroza hepatocitov).

Testi Funkcijske Sposobnosti

• Ocenjujejo izločevalno sposobnost (izločanje bilirubina) in biosintezno sposobnost (sinteza serumskih beljakovin, faktorjev koagulacije).

Testi Izločevalne Funkcije

• Vključujejo merjenje metabolizma in izločanja bilirubina.

Metabolizem in Izločanje Bilirubina

• Bilirubin nastane pri razgradnji hema iz hemoproteinov, predvsem hemoglobina.
• Biliverdin se pretvori v bilirubin, ki se v krvi veže na albumin za prenos v jetra.
• V jetrih se bilirubin konjugira z glukuronsko kislino s pomočjo UDP-glukuroniltransferaze, kar ga naredi vodotopnega.
• Konjugirani bilirubin se izloči v žolč, kjer se presnovi v urobilinogen, ki se delno resorbira, deloma pa izloča z urinom in blatom.
• V urinu se urobilinogen oksidira v urobilin, v blatu pa se presnovi v sterkobilin, ki daje blatu rjavo barvo.

Zlatenica

• Zlatenica je klinični znak rumenkaste obarvanosti kože, beločnic in sluznic zaradi prekomernega nalaganja bilirubina.
• Ločimo zlatenico z nekonjugirano in konjugirano hiperbilirubinemijo.

Zlatenica z Nekonjugirano Hiperbilirubinemijo

• Lahko nastane zaradi preobremenitve jetrnih celic, oviranega prehajanja bilirubina v hepatocite, dednih sprememb UDP-glukuroniltransferaze (Gilbertov sindrom, Crigler-Najjarov sindrom) ali prirojene nezrelosti encima pri novorojenčkih.
• V krvi se zviša koncentracija nekonjugiranega bilirubina.
• Pri hemolitični zlatenici se poveča izločanje urobilinogena z urinom.
• Prekomerno kopičenje nekonjugiranega bilirubina v možganih novorojenčkov lahko povzroči kernikterus.

Zlatenica s Konjugirano Hiperbilirubinemijo

• Je izrazitejša, ker se konjugirani bilirubin intenzivneje kopiči v tkivih.
• Nastane zaradi genetskih motenj v izločanju konjugiranega bilirubina (Dubin-Johnsonov sindrom, Rotorjev sindrom), okvare hepatocitov ali holestaze.
• Konjugirana hiperbilirubinemija se pojavi pri okvarah hepatocitov in holestazi zaradi zapore žolčnih vodov.
• Holestazno zlatenico spremljajo direktna hiperbilirubinemija, povečana aktivnost alkalne fosfataze in GGT, zvišana koncentracija žolčnih kislin, podaljšan protrombinski čas, zvišana koncentracija holesterola in lipoproteina X, bilirubinurija, odsotnost urobilinogena v urinu, steatoreja in aholično blato.
• Odsotnost urobilina v urinu ob prisotnosti bilirubinurije kaže na popolno zaporo žolčnih vodov.

Bilirubin v Serumu

• Za dokazovanje hiperbilirubinemije se uporablja van den Berghova reakcija.
• Bilirubin se meri v dveh frakcijah: indirektni (nekonjugirani) in direktni (konjugirani) bilirubin.
• Koncentracija celokupnega bilirubina v plazmi znaša < 17 μmol/l.

Bilirubin v Urinu

• Prisotnost bilirubina v urinu (bilirubinurija) kaže na hepatocelularne okvare ali holestazo.
• Urin je temno rumenorjave barve, pena pa je rumenozeleno obarvana.

Koncentracija Amoniaka v Plazmi

• Zvišana raven amoniaka (hiperamonemija) lahko kaže na okvarjeno detoksifikacijsko sposobnost jeter.
• Jetra pretvarjajo amoniak v sečnino.
• Hiperamonemijo lahko povzroči portalna hipertenzija, ki obide jetra.
• Meritve koncentracije amoniaka pomagajo pri diferencialni diagnozi sprememb mentalnega statusa.

Testi Biosintezne Sposobnosti

Koncentracija Plazemskih Beljakovin

• Obsežna jetrna okvara lahko zniža koncentracijo albuminov, protrombina, fibrinogena in koagulacijskih faktorjev.
• Spremembe niso zgodnji ali občutljiv kazalec jetrnih bolezni zaradi velike funkcionalne rezerve in dolgega razpolovnega časa beljakovin.
• Znižanje ni nujno specifično za jetrne bolezni, lahko je posledica izgubljanja beljakovin ali zmanjšane sinteze.
• Plazemske beljakovine se ločujejo z elektroforezo na frakcije: albumin, globulini α1, α2, β in γ.

Koncentracija Albumina v Plazmi

• Albumin sintetizirajo izključno hepatociti.
• Koncentracija je 35–50 g/l.
• Glavni funkciji sta uravnavanje onkotskega tlaka in transport lipofilnih molekul.
• Hipoalbuminemija (pod 30 g/l) je znak prehoda v kronični hepatitis ali cirozo.
• Lahko je posledica izgub v peritonealni prostor (ascites), malnutricije, nefrotskega sindroma, enteropatij in kroničnih infekcijskih bolezni.

Koncentracija Globulinov v Plazmi

• Serumska koncentracija je 20–35 g/l.
• Razdelimo jih na α1-, α2- in β-globuline (sinteza v jetrih) in γ-globuline (imunoglobuline), ki jih sintetizirajo limfociti B.
• Pri kroničnih jetrnih boleznih se lahko aktivnost Kupferjevih celic zmanjša, kar spodbudi sintezo imunoglobulinov.
• Pri cirozi je koncentracija γ-globulinov zvišana tudi zaradi manjše razgradnje v jetrih.

Aktivnost Faktorjev Strjevanja Krvi

• Sintetizirajo se izključno v hepatocitih, razen faktorja VIII.
• Imajo krajši razpolovni čas kot albumin.
• Protrombinski čas je kazalec ekstrinzične poti hemostaze (faktorji II, V, in X).
• Normalni protrombinski čas je 11-16 sekund.
• Za sintezo večine faktorjev (izjeme so faktorji V, XII in XIII) je potreben vitamin K.
• Holestaza povzroči malabsorpcijo vitamina K, zato se protrombinski čas podaljša.
• Motnje koagulacije zaradi pomanjkanja vitamina K se popravijo z injekcijo vitamina K.
• Podaljšanje protrombinskega časa za več kot 5 sekund, ki ga ne moremo popraviti z injekcijo vitamina K, je zelo slab prognostični znak.
• Pred operativnimi posegi je pri pacientih z jetrno okvaro potrebno izmeriti protrombinski čas.

Serumski Encimski Testi

• V hepatocitih je veliko encimov, ki so v serumu zdravih ljudi prisotni le v zelo nizkih koncentracijah.
• Njihovi značilni razpolovni časi v plazmi so nekaj dni.
• Ob poškodbah hepatocitov se aktivnost jetrnih encimov v serumu močno poveča.
• Poznamo encimske teste, ki kažejo na poškodbo hepatocitov in encimske teste kazalce holestaze.

Encimski Testi, s Katerimi Ugotavljamo Okvaro Hepatocitov

• Vključujejo merjenje aktivnosti aminotransferaz v serumu.

Aktivnost Aminotransferaz v Serumu

• Aminotransferaze so indikatorji akutne okvare jetrnih celic.
• Normalen razpon je 0,12–0,50 µkat/l.
• Alanin-aminotransferaza (ALT) katalizira prenos aminoskupine med alaninom in piruvatom.
• Aspartat-aminotransferaza (AST) katalizira prenos aminoskupine med aspartatom in 2-oksoglutaratom.
• Povečanje aktivnosti kaže na izstopanje encimov iz poškodovanih celic.
• ALT je predvsem v citoplazmi hepatocitov, zato je zvečanje aktivnosti ALT v serumu relativno specifičen in zelo občutljiv kazalec okvare hepatocitov.
• AST je prisotna v več organih, zato je izolirano zvečanje serumske aktivnosti tega encima lahko odsev bolezenskega dogajanja v katerem koli od naštetih organov.
• Povečanje aktivnosti aminotransferaz (nad 0,50 μkat/l) merimo z mnogokratniki normalne aktivnosti (majhno, zmerno, hudo).
• Zmerno povečanje je precej nespecifično, močno povečanje pa ima diagnostično vrednost pri virusnem, toksičnem in ishemičnem hepatitisu.
• Povečana aktivnost aminotransferaz v plazmi je zgodnji znak okvare jeter.
• Velikost zvečanja aktivnosti in obseg nekroze jetrnih celic nista enoznačno povezani.
• Pri jetrnih boleznih sta aktivnosti obeh encimov načeloma povečani vzporedno, razmerje aktivnosti AST/ALT je okrog 1.
• Pri kronični alkoholni okvari jeter pa je razmerje aktivnosti lahko 2:1 v prid AST, kar kaže na alkoholizem.

Encimski Testi, s katerimi Ugotavljamo Holestazo

• Zvečana aktivnost alkalne fosfataze (AF), 5’-nukleotidaze in γ-glutamiltranspeptidaze (GGT) kaže na holestazo.
• Hkratno zvečanje aktivnosti AF in GGT je v 90 % dokaz holestaze.
• GGT je sicer zelo občutljiv kazalec holestaze, vendar pa ne moremo ločiti intrahepatične od ekstrahepatične holestaze.

Aktivnost Alkalne Fosfataze

• Alkalna fosfataza je skupina izoencimov, ki katalizirajo hidrolizo organskih monofosfatnih estrov pri alkalnem pH.
• Pri obstrukciji žolčevoda ali nabrekanju hepatocitov se AF ne more izločati v žolč.
• Pri holestazi je aktivnost AF v serumu povišana 3 do 10-krat.
• Višjo koncentracijo AF najdemo v hepatocitih, osteoblastih, črevesni sluznici, ledvicah in placenti.
• V plazmi zdravih ljudi so glavni izvor AF jetra (jAF), kosti (kAF) in prebavila (iAF).
• Normalna aktivnost AF v plazmi je 0,5–1,5 μkat/l.
• Zvečanje jAK ni specifično le za holestazo, manj kot 3-kratno povečanje lahko spremlja tudi večino drugih jetrnih bolezni.

Aktivnost 5´-Nukleotidaze

• Pokaže hepatobiliarni izvor serumske alkalne fosfataze.
• Aktivnost tega encima v plazmi se poveča le pri jetrnih boleznih.
• Poveča se pri holestazi, jetrni ishemiji, nekrozi hepatocitov in pri zastrupitvah.

Aktivnost γ-Glutamiltranspeptidaze (GGT)

• Povečanje njegove aktivnosti kaže na hepatobiliarni izvor AF.
• GGT Katalizira prenos γ-glutamilne skupine z glutationa na aminokisline, kar omogoča prehajanje aminokislin preko celične membrane.
• Najvišja koncentracija GGT je v epitelijskih celicah intrahepatičnih žolčnih poti.
• Kot jetrni test je sicer zelo občutljiv, vendar pa je precej nespecifičen, saj se ugotovi porast aktivnosti GGT v serumu tudi pri nejetrnih boleznih.
• Normalna aktivnost tega encima v serumu je 0,62 μkat/l, povečana pa je ob prekomernem uživanju snovi, ki inducirajo mikrosomske encime.

Preverite svoje znanje o boleznih jeter in zlatenici. Vprašanja se osredotočajo na različne vrste zlatenice, jetrne teste in delovanje jeter. Spoznajte več o bilirubinemiji, encimih in strjevanju krvi.