Investigación de Accidentes Laborales

Investigación de Accidentes

• El objetivo es exponer las ideas básicas a considerar en una investigación de accidentes.
• Los accidentes de trabajo son prevenibles y no aleatorios.
• Los accidentes laborales reflejan falta de prevención y fallos en la gestión de la prevención empresarial.
• Es importante investigar y analizar todo accidente laboral.
• El análisis se realiza para adoptar medidas que eviten la repetición de accidentes o la aparición de consecuencias graves.

Conceptos Importantes

• Riesgo Laboral: Es la posibilidad de que un trabajador sufra un daño derivado del trabajo.
• Riesgo laboral grave e inminente: Situación probable con materialización inmediata que puede generar un daño grave a la salud de los trabajadores.
• Condición de trabajo: Cualquier característica del trabajo que pueda influir en la generación de riesgos para la seguridad y la salud del trabajador, incluyendo:
  • Características de los locales.
  • Instalaciones.
  • Equipos.
  • Productos.
  • Agentes físicos, químicos o biológicos.

Tipos de Sucesos

• Incidente: Evento relacionado con el trabajo en el que ocurre o podría haber ocurrido lesión, enfermedad, fatalidad o impacto ambiental.
• Accidente: Incidente que resulta en lesión, enfermedad o fatalidad.
• Casi-accidente: Incidente donde no ocurre lesión, enfermedad, fatalidad o impacto ambiental.

Accidente de Trabajo

• Es un hecho repentino y violento que ocurre por o durante el trabajo e impacta negativamente la salud del trabajador.
• Ley de causalidad: No hay accidente sin causa.

Método del Árbol de Causas

• El método del árbol de causas busca evidenciar las relaciones entre los hechos que contribuyen a que se produzca un accidente.
• Pregunta clave: "¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?".
• Se pretende reconstruir las circunstancias del momento inmediatamente anterior al accidente que permitieron su materialización.
• Recabar datos sobre:
  • Tipo de accidente.
  • Tiempo y lugar.
  • Condiciones del agente material.
  • Medio ambiente donde se efectuaba el trabajo.
  • Formación y experiencia del accidentado.
  • Métodos de trabajo.
  • Organización de la empresa.
  • Datos complementarios relevantes para describir cómo se desencadenó el accidente.

Teoría del Taproot

• Requiere entender claramente la secuencia de eventos que llevan a un incidente.
• Causa Raíz: Es la falta de una mejor práctica o el fallo en aplicar el conocimiento que pudo haber prevenido el problema.
• Factor Causal: Errores o fallas que, si se hubieran corregido, podrían haber evitado o mitigado el incidente.
• Para entender las causas del error humano es necesario tener:
  • Buenos procedimientos.
  • Buena dirección del trabajo.
  • Buen control de calidad.
  • Buen sistema de administración.
  • Buena capacitación.
  • Buenas comunicaciones.
  • Buena ingeniería humana.

Cambio de Enfoque

• Se debe preguntar "¿Qué pasó?", en lugar de "¿Por qué pasó?".

Desarrollo de Preguntas y Actividades

• Para completar información faltante, se deben realizar preguntas o actividades enfocadas en:
  • Personas involucradas (entrevistas).
  • Equipos/instalaciones (verificar el lugar del accidente, la visibilidad).
  • Grabaciones (revisar videos de seguridad).
  • Documentos (registro de mantenimientos, solicitudes pendientes).

Proceso Taproot

• Planear la investigación.
• Determinar la secuencia de eventos y condiciones.
• Definir los factores causales.
• Analizar la causa raíz.
• Analizar las causas genéricas.
• Definir las acciones correctivas.
• Informar las acciones correctivas.

Método Ishikawa (Espina de Pescado)

• Creado por Ishikawa, un químico y filósofo japonés conocido como el padre del análisis científico de las causas en procesos industriales.
• Diagrama con estructura similar a una espina de pescado que permite ver de manera relacional una especie de espina central.
• Diagrama diseñado en 1943 a semejanza de una espina de pescado, consistente en una representación gráfica sencilla donde se puede ver de manera relacional una especie de espina central, linea que representa el problema a analizar.
• El problema analizado se escribe a la derecha del diagrama.
• Características del diagrama:
  • Similar al árbol de causas.
  • Analiza las relaciones entre un efecto y sus causas directas.
  • Organiza cada causa en subcategorías.
  • Representa el esqueleto de un pez.
  • Facilita la solución del problema considerando los síntomas hasta llegar a las causas.
• Pasos para utilizarlo:
  • Definir el problema de manera clara y concisa.
  • Definir las posibles causas.
  • Definir las principales categorías de las posibles causas.
  • Definir el efecto en un cuadro en el extremo derecho.
  • Dibujar el diagrama escribiendo todos los niveles de sus causas.
  • Seleccionar el número de causas que influyen más en el efecto y demandan acciones adicionales.
• Factores influyentes:
  • Sistemas de datos e información.
  • Ambiente y entorno.
  • Maquinaria o equipo.
  • Materiales.
  • Mediciones.
  • Métodos.
  • Personal.
• Ventajas del método:
  • Mano de Obra: Considera aspectos humanos como situación anímica, permanencia en el trabajo y falta de formación.
  • Métodos de Trabajo: Instrucción o procedimiento que especifica cómo debe desarrollarse el trabajo en condiciones seguras.
  • Materiales: Evalúa si los equipos de protección individual son adecuados.
  • Maquinaria: Analiza si la máquina o equipo ha sufrido variaciones durante el proceso de trabajo.
  • Medio Ambiente: Considera las condiciones ambientales del área de trabajo, como ruido, iluminación y condiciones climáticas.
  • Medición: Evalúa el estado de equipos, herramientas y elementos de protección personal.

Método de los 5 Porqués

• Herramienta de análisis causa-efecto que utiliza preguntas.
• Analiza un problema preguntando repetidamente "¿por qué?".
• Pasos para realizar análisis:
  1. Recopilar información sobre el accidente.
  2. Reunir un equipo de trabajadores afectados que puedan aportar valor al análisis.
  3. Definir el problema explicando qué sucedió y cuando, de manera clara y concreta.
  4. Preguntar "¿Por qué?" al grupo para llegar a la causa raíz.
  5. Implementar acciones correctivas para evitar la repetición del accidente.
  6. Analizar la efectividad de las acciones.
  7. Estandarizar documentando el resultado y aplicándolo al resto de la organización.

Ejemplo de Aplicación de los 5 Porqués

Una máquina tiene un problema de funcionamiento:

• ¿Por qué se averió la máquina? El fusible se quemó debido a una sobrecarga.
• ¿Por qué se sobrecargó? Los cojinetes no contaban con suficiente lubricación.
• ¿Por qué no tenían suficiente lubricación? La bomba de lubricación no estaba haciendo circular suficiente aceite.
• ¿Por qué la bomba no estaba circulando suficiente aceite? La bomba se encontraba obstruida con virutas de metal.
• ¿Por qué se encontraba obstruida con virutas de metal? Porque la bomba no cuenta con filtro.
• Conclusión: La ausencia de filtro generó una sobrecarga que averió la máquina; actuar sobre el quinto porqué soluciona el problema de raíz.

Caso Práctico

• Un trabajador se hirió la mano con una sierra circular que utilizaba.