Introducción a la Epidemiología Clínica

Introducción a la Epidemiología Clínica

• La epidemiología clínica aplica los principios y métodos de la epidemiología a la medicina clínica.
• Es una disciplina relativamente reciente que aún está desarrollando sus métodos.
• Integra la epidemiología con la ciencia de la medicina clínica.
• A pesar de ser una ciencia médica básica, no siempre se reconoce en las facultades de medicina.
• Incluye los métodos que los médicos usan para evaluar procesos y resultados en su trabajo.
• Se ha sugerido que el término "epidemiología clínica" podría ser una contradicción.
• La epidemiología se enfoca en poblaciones, mientras que la clínica se centra en individuos.
• La epidemiología clínica trabaja con poblaciones definidas de pacientes.
• La justificación de la epidemiología clínica es que las decisiones clínicas deben basarse en fundamentos científicos.
• La investigación en epidemiología clínica es clave para la toma de decisiones.
• Los temas centrales de la epidemiología clínica incluyen:
• Definiciones de normalidad y anormalidad.
• La exactitud de las pruebas diagnósticas.
• La historia natural y el pronóstico de la enfermedad.
• La eficacia del tratamiento.
• La prevención en la práctica clínica.

Definiciones de Normalidad y Anormalidad

• Determinar si los síntomas, signos o resultados de pruebas son normales o anormales en un paciente es esencial en una consulta clínica.
• Esto precede cualquier decisión sobre estudio, tratamiento u observación.
• La distinción entre lo normal y anormal sería fácil si siempre hubiera una clara diferencia en las distribuciones de frecuencia.
• Esto ocurre raramente, excepto en trastornos genéticos de un solo gen dominante.
• A menudo, las distribuciones de frecuencia se superponen, o hay una sola distribución con "anormales" en los extremos.
• Se utilizan tres criterios de normalidad para ayudar a los médicos a tomar decisiones:
• Normal como equivalente a frecuente.
• Anormalidad asociada con enfermedad.
• Anormalidad como susceptibilidad de tratamiento.

Normal como Equivalente a Frecuente

• Este criterio considera normales los valores habituales e infrecuentes los anormales.
• La frontera de la normalidad es un valor arbitrario en la distribución de frecuencia.
• A menudo se usan dos desviaciones estándar por encima o por debajo de la media.
• Los valores que exceden este límite se consideran anormales, creando así una "definición operativa".
• En una distribución gausiana, este límite clasificaría como anormal al 2.5% de la población.
• Una alternativa es usar el percentil 95 como frontera, clasificando como anormal al 5% de la población.
• Un problema fundamental es la falta de base biológica para usar un valor arbitrario.
• Valores altos de colesterol sérico o de tensión arterial indican un mayor riesgo cardiovascular.
• Dentro de los valores estadísticamente "normales", el riesgo es mayor con colesterolemias o presiones arteriales más altas.
• La mayoría de las muertes por cardiopatía isquémica ocurren en personas con niveles habituales de colesterol.
• Una pequeña proporción de muertes se producen en personas con cifras de colesterol muy altas.

Anormalidad Asociada con Enfermedad

• Este criterio se basa en las distribuciones de observaciones en personas sanas y enfermas.
• Se busca un punto que separe los grupos.
• Las distribuciones de frecuencia suelen mostrar una considerable superposición.
• Esto ocurre con el colesterol sérico en personas con y sin cardiopatía isquémica.
• Es difícil elegir un valor que separe claramente la normalidad y la anormalidad.
• Siempre hay personas sanas en el lado anormal (falsos positivos) y casos verdaderos en el lado normal (falsos negativos).
• Estos errores de clasificación se expresan mediante la sensibilidad y la especificidad de una prueba.
• La sensibilidad es la proporción de personas enfermas catalogadas como anormales por la prueba.
• La especificidad es la proporción de personas normales catalogadas como tales por la prueba.
• Debe buscarse un equilibrio entre sensibilidad y especificidad, ya que el incremento de una disminuye la otra.

Anormalidad como Susceptibilidad de Tratamiento

• Las dificultades para distinguir entre normalidad y anormalidad han llevado a usar criterios basados en ensayos aleatorizados.
• Se investiga el nivel a partir del cual el tratamiento produce más beneficio que perjuicio.
• En la práctica clínica, esta información solo está disponible en contadas ocasiones.

Tratamiento de la Hipertensión y la Tensión Arterial

• Los primeros estudios clínicos mostraron que era beneficioso tratar los casos de tensión diastólica muy alta (120 mmHg o más) y mantenida.
• Estudios posteriores indicaron que a niveles tensionales inferiores los beneficios del tratamiento sobrepasan con creces sus inconvenientes, quizá a partir de 95 mmHg.
• Este es el nivel recomendado actualmente en muchos países para iniciar el tratamiento.
• Sin embargo, este enfoque no tiene en cuenta otros determinantes del riesgo ni los costos económicos y de otro tipo.
• Con el desarrollo de análisis de costo-efectividad más complejos se podrá considerar la dimensión de los costos al tomar decisiones clínicas.
• Será posible determinar a partir de qué valores de tensión arterial, en varones y mujeres de cada grupo específico de riesgo, el tratamiento adquiere sentido económico, además de médico.
• El tratamiento de una mujer joven, con una tensión arterial diastólica de 90 mmHg y escaso riesgo de enfermedad cardiovascular, será mucho menos efectivo en función de los costos que el de un varón anciano con una tensión diastólica de 105 mmHg cuyo riesgo de enfermedad cardiovascular es mucho mayor.

Pruebas Diagnósticas

• El primer objetivo en cualquier situación clínica es diagnosticar cualquier enfermedad tratable.
• El propósito de las pruebas es ayudar a confirmar los diagnósticos sugeridos.
• El diagnóstico debe ser un proceso científico.
• Las pruebas suelen implicar estudios de laboratorio (microbiológicos, bioquímicos, fisiológicos o anatómicos).
• Los principios que ayudan a determinar el valor diagnóstico de estas pruebas también sirven para estimar el valor diagnóstico que tiene la presencia de signos o síntomas.

Valor Diagnóstico de una Prueba

• La enfermedad puede estar presente o no, y el resultado de la prueba puede ser positivo o negativo.
• Esto da cuatro posibles combinaciones.
• Solo es factible clasificar teóricamente si existe un método que determine la presencia o ausencia de enfermedad con exactitud absoluta.
• En la práctica clínica habitual, se recurre a pruebas más simples y menos costosas debido a que las pruebas muy exactas suelen ser caras y cruentas.
• Es fundamental conocer la validez, exactitud y precisión de estas pruebas de uso cotidiano.
• Los valores predictivos positivo y negativo son de especial importancia.
• El valor predictivo positivo es la probabilidad de que un valor positivo indique enfermedad, y el valor predictivo negativo indica ausencia de enfermedad.
• El valor predictivo depende de la sensibilidad y especificidad de la prueba y, sobre todo, de la prevalência de la enfermedad.
• El valor predictivo positivo puede ser muy bajo incluso con alta sensibilidad y especificidad si la prevalência es baja.
• Al considerar el valor diagnóstico de una prueba, la prevalência es más importante que la sensibilidad y especificidad.

Historia Natural y Pronóstico

• La historia natural se refiere a las fases de una enfermedad, incluyendo:
• El comienzo del proceso patológico.
• Desde los cambios patológicos hasta los primeros signos o síntomas.
• La fase clínicamente manifiesta, con remisiones, exacerbaciones, resoluciones o evolución hacia la muerte.
• La detección y el tratamiento pueden alterar la historia natural de la enfermedad.
• Los efectos del tratamiento se establecen al conocer la historia natural de la enfermedad no tratada.
• El pronóstico es la predicción de la evolución y se expresa como probabilidad.
• Las predicciones se basan en grupos definidos, pero difieren en cada paciente individual.
• Conocer el pronóstico probable ayuda a decidir el tratamiento más útil.
• Los factores pronósticos se asocian al resultado evolutivo en quienes tienen la enfermedad en cuestión.
• En el infarto agudo de miocardio, el pronóstico está relacionado con la función miocárdica.
• Para predicciones razonables se necesita información epidemiológica.
• La experiencia clínica es inadecuada, ya que se basa en un grupo limitado y seguimiento insuficiente.
• Los pacientes que ve un médico no son representativos.
• Pueden haber sesgos según gravedad, rasgos de la enfermedad o características demográficas.
• Sin seguimiento sistemático, existe una visión limitada y pesimista.
• Estudios epidemiológicos son necesarios para describir la historia natural y el pronóstico.
• Al considerar el pronóstico, se cuantifican todos los resultados evolutivos clínicamente pertinentes y no solo la muerte.
• En los estudios para determinar la historia natural y el pronóstico, la selección es aleatoria.

Análisis de la Tabla de Mortalidad

• Es un método complejo para predecir eventos a partir de patrones previos de todos los pacientes expuestos al riesgo.
• En el seguimiento de cohortes, el método de reunión y el seguimiento incompleto pueden producir sesgos.
• En la cohorte brasileña de recién nacidos, el grado de seguimiento dependió del nivel de ingreso económico de la madre.

Eficacia y Efectividad del Tratamiento

• Algunos tratamientos son tan ventajosos que no requieren valoraciones formales.
• Esto es raro en medicina clínica y hay que investigar cada intervención.
• Se debe demostrar que la intervención es teóricamente efectiva o eficaz y que comporta más beneficios que daños en la práctica.
• En los estudios de eficacia, se incluyen solo a pacientes que probablemente van a cumplir el tratamiento, la observancia o cumplimiento es el grado en que los pacientes siguen las recomendaciones médicas.

Medición de Eficacia y Efectividad

• La efectividad práctica se determina estudiando el resultado final en un grupo de pacientes a los que se ofrece el tratamiento, de los cuales solo algunos lo cumplirán del todo.
• Desde un punto de vista práctico, la efectividad es una medida más útil que la eficacia.
• El ensayo clínico controlado aleatorizado es el método más deseable.
• Existen situaciones en las que no es posible recurrir a este tipo de estudios.
• Solo una pequeña proporción de las intervenciones médicas actuales han sido evaluadas de esa forma.

Prevención en la Práctica Clínica

• El conocimiento epidemiológico estimula la práctica de la prevención en el trabajo clínico.
• Gran parte de esta prevención es de nivel secundario o terciario.
• También hay prevención primaria sistemática.
• Los pediatras la han practicado desde hace mucho tiempo:
• Programas de vacunación.
• Detección sistemática de enfermedades metabólicas congénitas.
• Control periódico del peso.
• Uso de gráficos normalizados.
• La atención prenatal es un buen ejemplo en la práctica clínica.
• Se ha demostrado que los profesionales sanitarios pueden convencer a pacientes para que dejen de fumar.