4_ SISTEMAS_ Introducción a la codificación CIE

• La unidad estudia la selección de códigos en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).
• Se analiza el proceso general de codificación.
• Se extraen los diagnósticos y procedimientos realizados del episodio asistencial.
• Se identifican las fuentes documentales importantes en el proceso de codificación.
• Se destacan los términos clave en los documentos, esenciales para una codificación correcta.
• Se emplean los índices alfabéticos para asignar códigos de enfermedades y procedimientos.
• Se sigue el mismo proceso con la lista tabular, utilizando instrucciones, notas y modificadores de los índices.
• Se asignan los códigos adecuados para el uso de la clasificación internacional de enfermedades electrónica, específicamente en la CIE-10-ES.

Introducción a la Codificación

• Antes de codificar, es necesario que el técnico documentalista conozca los principios de codificación y clasificación.
• Es recomendable tener una buena formación en el proceso de codificación y en el manejo de documentos clínicos.
• El conocimiento exhaustivo de la historia clínica permite extraer información para la indización de diagnósticos y procedimientos.
• La información extraída puede utilizarse en el proceso de codificación.
• Los técnicos deben identificar las partes de la documentación clínica que son equivalentes a las definiciones.
• El facultativo no siempre usa la misma terminología o significado.
• El técnico debe saber cómo utilizar la información y buscarla en la CIE-10.
• El técnico debe seguir los pasos en el índice alfabético y la lista tabular.
• El código final debe representar con la mayor indización y exhaustividad todo lo acontecido durante la asistencia al paciente.
• Este código debe coincidir con la información de los facultativos y personal que intervienen en la asistencia al paciente.

Indización de Episodios

• La indización de un episodio consiste en identificar los diagnósticos principales y secundarios.
• La indización de un episodio consiste en identificar los procedimientos realizados.
• Para una correcta indización, se requiere una lectura completa de la historia clínica.
• El informe clínico de alta del episodio asistencial es el documento principal.
• Para una buena indización, se deben consultar otros documentos que añadan más especificidad y complementen la información de los diagnósticos y los procedimientos.
• Las hojas de evolución médica y de enfermería, la hoja quirúrgica, las hojas de interconsultas, resultados de pruebas y de anatomía patológica, y las hojas de nutricionista o fisioterapeuta son importantes.
• Se deben consultar todos los documentos que aporten información y permitan identificar lo que ha sucedido durante el ingreso del paciente.
• El objetivo es aportar mayor especificidad y no modificar un diagnóstico.
• Si la documentación consultada cambia el diagnóstico clínico del informe de alta, se debe consultar al facultativo responsable.

Correcta Indización

• Hay que leer toda la información correspondiente al episodio y localizar los términos relevantes.
• Es conveniente revisar otros documentos además de la historia clínica.
• Los documentos incluyen el informe de asistencia a urgencias, hoja de anamnesis y exploraciones clínicas, hoja quirúrgica, informes de anatomía patológica, interconsultas, radiología, hoja de curso clínico y hoja de evolución de enfermería.
• En cuanto a los procedimientos, lo primero que hay que hacer es confirmar que realmente se ha realizado durante el episodio.
• Se deben incluir aquellos procedimientos que se hayan realizado fuera del centro, siempre que cumplan los requisitos incluidos en el CMBD en vigor.

Diagnóstico Principal

• En el ámbito de hospitalización, se define como el proceso que, tras el estudio pertinente y al alta hospitalaria, se considera el responsable del ingreso del usuario en el hospital.
• En el ámbito del Hospital de día Quirúrgico (HDQ), se define como el proceso que, al alta hospitalaria, se considera responsable del procedimiento o del grupo de procedimientos relacionados que se han realizado al paciente en este ámbito.
• Para pacientes con procedimientos no relacionados, el documentalista elige el diagnóstico principal y el resto como secundarios.
• En el ámbito del Hospital de Día Médico (HDM), se define como el proceso que, al alta hospitalaria, se considera responsable del procedimiento o grupo de procedimiento realizado al paciente en este ámbito.

Diagnósticos Secundarios

• Se consideran diagnósticos secundarios a los procesos patológicos que no son el principal y que coexisten con él.
• Se incluyen los diagnósticos que se desarrollan a lo largo del ingreso o el contacto, o que influyen en su duración o en su tratamiento.
• Se excluyen los diagnósticos relacionados con un episodio anterior que no esté relacionado con el actual ingreso o contacto.
• Se trata de los diagnósticos y comorbilidades presentes al ingreso, así como las complicaciones que se hayan podido aparecer en el transcurso de este.
• Información clínica de diagnósticos secundarios se interpretan como afecciones adicionales que influyan en el cuidado del paciente e impliquen tratamiento terapéutico, alargamiento de la estancia, evaluación clínica, o cuidados/monitorización de enfermería.

Procedimiento Principal

• En el CMBD de hospitalización, esta variable registrará el primer procedimiento quirúrgico programado que ocurra en el tiempo, que esté relacionado con el diagnóstico principal y que haya ocupado un quirófano.
• La cesáreas programadas se incluyen en estos procedimientos.
• Si un procedimiento no cumple las condiciones anteriores, ocupará una de las posiciones de procedimientos diagnósticos/quirúrgicos/terapéuticos (P2 a P15).
• Nunca se registrará en el campo P1, tal es el caso de los procedimientos quirúrgicos realizados de forma urgente.
• El CMBS de HDQ y HDM recoge tanto los procedimientos quirúrgicos como los obstétricos, diagnósticos y terapéuticos.

Procedimientos Secundarios

• Se incluirán los procedimientos quirúrgicos, terapéuticos, obstétricos y diagnósticos.

Fuentes Documentales Necesarias

• Al comenzar el proceso de codificación, lo primero que se hace es la indización.
• En este proceso se seleccionan de la historia clínica aquellos elementos y datos que ofrezcan la mayor satisfacción en la búsqueda de la información y se desechan los innecesarios.
• El CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) es un perfil de la historia clínica obtenido a partir de la indización de datos extraídos de cada episodio de hospitalización.
• Mediante la indización de la historia clínica se construye un documento secundario.
• El documento secundario se construye que en este caso son los documentos primarios del sistema de información.
• El conjunto de documentos secundarios de un sistema de información, forman una memoria activa (ejemplo: fichero maestro de pacientes, el CMBD).
• El conjunto de documentos primarios de un sistema de información, forman una memoria pasiva (ejemplo: el archivo de historias clínicas).
• El perfil de búsqueda de la información es el resultado de elaborar el conjunto de datos que identifican la solicitud de la información, transcribiéndolo al lenguaje que utiliza el sistema documental.
• Para poder realizar un perfil de búsqueda se debe conocer perfectamente cómo está indizada y estructurada la información en la memoria activa del sistema.
• Se debe conocer el lenguaje documental que utiliza.
• El perfil de búsqueda ideal es aquel que daría respuesta completa a las necesidades de información del usuario.
• La selección de la información se realizará sobre los documentos secundarios.
• La información debe expresarse con claridad, sin ambigüedades.
• Se debe utilizar un lenguaje documental que en el ámbito de la medicina es muy variado.
• La terminología, la nomenclatura, los glosarios, las clasificaciones, los diccionarios, los tesauros, etc., son importantes en el proceso de búsqueda de información.
• El lenguaje documental se emplea cuando se realiza el tratamiento intelectual de la historia clínica en relación con la codificación, registro de patologías especiales para su almacenamiento y posterior utilización
• Hay que tener definidas e identificadas las fuentes documentales necesarias en el proceso de codificación.
• La fuente documental identificada como fundamental es la historia clínica.
• El Informe de Alta Hospitalaria contiene datos administrativos del paciente.
• El Informe de Alta Hospitalaria contiene antecedentes personales y familiares.
• El Informe de Alta Hospitalaria contiene la enfermedad actual.
• El Informe de Alta Hospitalaria contiene la situación previa.
• El Informe de Alta Hospitalaria contiene pruebas complementarias y procedimientos.
• El Informe de Alta Hospitalaria contiene juicio clínico y otras recomendaciones.
• Protocolo quirúrgico.
• Anamnesis.
• Evolución clínica.
• Evolución de enfermería.
• Informes de interconsultas.
• Resultado de pruebas radiológicas.
• Resultado de anatomía patológica.
• Diagnóstico enfermería.
• Todos los documentos aquí mencionados se tratarán con más detalle en la unidad referente a la historia clínica.

Expresión Diagnóstica y de Procedimientos

• En la expresión diagnóstica, el “término clave” es aquella palabra que permite acceder al término principal del I.A.E.
• El término principal aparece en negrita y con la inicial en mayúscula.
• Se busca la correspondencia de este con un término principal, en caso de no encontrar correspondencia entre los dos términos (clave y principal) se buscará otras alternativas como sinónimos, términos alternativos, epónimos o términos más genéricos.
• Para la búsqueda y selección del término clave, se debe seguir las siguientes prioridades:
• Patología o afección (apendicitis, hipocolesterolemia, embarazo, etc.).
• Adjetivo: expresiones diagnósticas en las que no aparecen ningún término clave que identifique el proceso, en estos casos se prioriza el adjetivo (puerperal, ovario poliquístico, nocivo, etc.).
• Nombre de la enfermedad o afección (Diabetes, Pulmón de granjero, Bocio).
• Epónimo (Quervain, enfermedad de, William, síndrome de).
• Causa del ingreso o admisión (quimioterapia, admisión para).
• Una vez identificado el término clave, este debe buscarse en el Índice Alfabético que ofrece entradas por el propio nombre y epónimo, como por términos Enfermedad, Síndrome, etc.
• Algunas condiciones tienen varias entradas en el índice Alfabético como sinónimos, pero la localización topográfica no tiene validez como término clave.
• El “término clave” en los procedimientos, incluye dos tipos de términos principales:
• Términos basados en el valor de la tercera posición (tipo de procedimiento Escisión, Derivación, etc.).
• Términos comunes de procedimientos (apendicetomía).
• En la sección Médico Quirúrgica, se utilizan como término principal los que se utilizan como términos que definen cada tipo de procedimiento (ESCISIÓN, DERIVACIÓN Y TRASPLANTE).
• En las secciones complementarias, los términos principales se corresponden con el tipo de técnica realizado (RADIOSCOPIA, TOMOGRAFÍA DE EMISIONES DE POSITRONES), al igual que ocurre en los estudios de imágenes y la medicina nuclear.
• Los términos de las estructuras corporales tienen una entrada alfabética, se enumeran debajo del término principal y envían a tablas específicas.
• Las entradas de sistemas corporales pueden proporcionar subentrada para localizaciones anatómicas específicas.

Selección de Códigos en el Índice Alfabético

• Antes de asignar un código, se debe consultar primero el índice alfabético y después la lista tabular.
• Se deben seguir los siguientes pasos para seleccionar códigos en el Índice Alfabético Diagnóstico:
• Identificar el tipo de información que va a codificar y localizar el término principal (en negrita) en el Índice Alfabético de Enfermedades.
• Para las enfermedades y los traumatismos, el término principal, es el nombre del estado patológico, sin embargo, para algunas afecciones, el término principal, aparecen como adjetivos o epónimos.
• Leer y analizar las notas que suelen estar incluidas en un recuadro que aparecen bajo el término principal y. nos dan información adicional sobre contenido del término principal, modificadores esenciales o instrucciones que se deben tener en cuenta en el proceso de codificación.
• Leer y analizar los términos indentados debajo del término principal (modificadores esenciales que se adecúen a la expresión diagnostica y pueden afectar la selección del código), de tal manera que se alcance el mayor grado de especificidad (máxima equivalencia entre terminologías).
• Los modificadores esenciales aparecen en orden alfabético bajo el término principal y deben ser bien analizados y comparados con la información que nos brinda la historia clínica hasta determinar cuál es el más específico.
• Leer y tener en cuenta todas las notas e instrucciones existentes (abreviaturas, puntuaciones, referencias cruzadas, etc.). Es importante asegurarse de seguir todas las referencias cruzadas: véase, además, véase categoría, etc.
• Seleccione el código del diagnóstico adecuado (código por defecto) en el índice alfabético de Enfermedades.
• Si aparece un guion al final de una entrada del Índice Alfabético, nos indica que se requieren caracteres adicionales.
• El propósito del Índice Alfabético de Procedimientos (IAP) es localizar la tabla adecuada que contenga toda la información necesaria para construir un código de procedimiento.
• A diferencia de lo que ocurre con la clasificación de diagnósticos, en procedimientos no es necesario consultar el índice alfabético para acceder a las tablas.
• En la creación de nuevos códigos, sobre todo, en la sección “X” de Nuevas Tecnologías, es aconsejable su uso por proporcionar los códigos y las tablas para ese tipo de tratamiento.
• El índice no incluye epónimos, para codificar un procedimiento, tienes que conocer en qué consiste ese procedimiento.
• El Índice Alfabético no siempre proporciona el código completo de todos los términos utilizados en la CIE-10.
• Los procedimientos están estandarizados para proporcionar definiciones precisas y estables de cada uno de los procedimientos realizados.

Selección de Códigos en la Lista Tabular

• En la Lista Tabular de enfermedades se presentan las categorías (códigos de tres caracteres) y las subcategorías (cuatro caracteres).
• Tanto en las categorías como en las subcategorías, se asignan los diagnósticos de forma que se facilite su ordenación y conteo con fines estadísticos.
• Un codificador podría obtener el código a asignar solo con la Lista tabular
• Es recomendable consultar primero el índice alfabético para después confirmar el código en la lista tabular.
• Dentro de la Lista Tabular de Diagnósticos, se debe:
• Localizar el código proporcionado por el I.A.E. y verificar si es realmente el que corresponde.
• Si un código de tres caracteres aparece en el índice alfabético seguido de un guion, eso significa que hay un cuarto carácter que debe ser buscado en la lista tabular al igual que otras subdivisiones que pueden ser utilizadas (en posición del quinto y sexto carácter).
• Leer y tener presente todas las notas e instrucciones existentes (excluyes, términos de inclusión, codifique primero, etc.) en los distintos niveles (capítulo, sección, categoría y subcategoría).
• Debe orientarse por todos los términos de exclusión o inclusión que estén debajo del código seleccionado o en el título del capítulo o de la categoría.
• Seleccionar el código final para el diagnóstico que estamos codificando, este código debe tener el número máximo de caracteres requerido, incluyendo el séptimo carácter, si procede.
• Las códigos de diagnósticos no pueden repetirse en en el mismo episodio.
• La Lista Tabular de procedimientos esta compuestas por Tablas de Procedimientos:
• Estas tablas forman parte del cuerpo principal de este sistema de codificación.
• En la CIE-10 procedimientos es posible determinar el código correcto acudiendo directamente a las tablas sin consultar el IA.
• Los valores de las tres primeras posiciones del código se muestran siempre en la parte superior de cada tabla.

Uso y Manejo de la CIE

• La introducción al Índice alfabético de la CIE-10 ofrece las instrucciones de cómo utilizarlo.
• La estructura del Índice alfabético contiene los términos principales y debajo de ellos se indican palabras indentadas en diferentes niveles, modificadores o calificadores.
• Estos generalmente son variedades, lugares o circunstancias, que pueden afectar la codificación y el código a asignar.
• Los modificadores que no afectan a la codificación aparecen entre paréntesis.
• Los códigos que siguen a los términos principales hacen referencia a las categorías y subcategorías en las cuales se clasifican.
• Los códigos de las categorías están formadas por tres caracteres y se pueden subdividir en cuatro.
• Una guía en la cuarta posición indica que la categoría ha sido subdividida y que el 4º carácter puede encontrarse en la lista tabular.
• El sistema de daga y asterisco es aplicable al término, aparecen ambos códigos.
• Las convenciones se utilizan como reglas o normas a seguir para obtener el código adecuado y una correcta codificación.
• Las referencias cruzadas que se utilizan para evitar duplicación innecesaria de términos en el índice.
• Con la palabra "véase", se orienta al codificador en la búsqueda de otro término, con la palabra "véase también", dirige al codificador a buscar en otra parte del índice el término que está codificando contiene otra información que no se encuentra debajo del término al cual se agrega "véase también".
• Los términos de inclusión son aquellos que están dentro de las rúbricas (en el contexto de la CIE la rúbrica nos indica tanto una categoría de tres caracteres como una subcategoría de cuatro caracteres), que generalmente están listados otros términos diagnósticos.
• Se añaden debajo del título como ejemplo de información diagnostica, pueden referirse a síntomas o a afecciones diferentes.
• Los términos de exclusión se clasifican en otra parte, aunque el título de la rúbrica sugiera que podría clasificarse en ella.
• Al lado de cada término excluido se señala a qué categoría pertenece o puede asignarse el termino excluido.
• Cuando la nota determinada "Excluye” aparece inmediatamente debajo del título de ese capítulo o de una categoría o grupo, hacen referencia a un rango de categorías o a todas las subcategorías dentro de una categoría de tres caracteres. El Capítulo V Trastornos mentales y del comportamiento, contiene un glosario para describir el contenido de las rúbricas debido a que la terminología empleada en este capítulo varía mucho dependiendo de qué país sea y un mismo nombre se puede utilizar para describir diferentes afecciones.
• El sistema de " daga y asteriscos" (o “cruz y asterisco") es un sistema que se generó con la CIE 9 y que ha seguido la CIE-10.
• Hay dos códigos para aquellos diagnósticos que contienen información sobre una enfermedad básica generalizada y sobre la manifestación que tiene esta enfermedad en una localización en particular o en un órgano que por sí misma es un problema clínico.
• El código primario corresponde a la enfermedad básica y está señalado con una “daga" o cruz (+).
• El código de la manifestación este marcado con un asterisco (*).
• Es un principio de la CIE que el código daga es el código primerio y siempre que aparezca debe ser utilizado.
• El código de asterisco aparece como categorías de tres caracteres y nunca se debe utilizar de forma aislada en la codificación.
• En las categorías de asterisco se señala el código daga correspondiente.
• Las rúbricas donde aparecen las dagas pueden tener tres modalidades:
• Si la daga y el asterisco aparecen juntos en el encabezamiento, todos los términos de esa rúbrica tienen el mismo código alternativo y pueden ser objeto de codificación doble.
• Si la daga aparece en el encabezamiento de la rúbrica, pero no el asterisco alternativo, todos los términos clasificados en esa rúbrica pueden ser objeto de doble clasificación, pero los códigos alternativos serán diferentes.
• Si no aparecen ni la daga ni el asterisco alternativo en el título, la rúbrica no estará sujeta a clasificación doble, pero algunos de sus términos de inclusión si pueden estar sujetos a ello, en caso de serlo, estos términos estarán señalados por la daga y los códigos alternativos.
• En infecciones locales, clasificables en los capítulos destinados a los "sistemas del cuerpo", se pueden agregar códigos del Capítulo I para identificar el organismo causante de la infección.
• Esto sucede cuando esta información no aparece en el título de la rúbrica.
• En tumores con actividad funcional, al código del Capítulo II se le puede agregar un código del Capítulo IV, que sea apropiado para indicar el tipo de actividad funcional.
• En tumores, el código morfológico que se encuentra a partir de la página 1117 del Volumen 1, aunque no es parte del cuerpo principal de la CIE, puede añadirse al código del Capítulo II para indicar el tipo morfológico del tumor.
• En afecciones clasificables en el capítulo V, FOO a F09 (Trastornos mentales orgánicos, incluidos los trastornos sintomáticos, se puede agregar un código para identificar la causa y este código puede ser de otro capítulo.
• Cuando una afección es ocasionada por un agente tóxico, se puede agregar un código del Capítulo XX para identificar tal agente.
• En envenenamiento, traumatismos y otros efectos adversos, en caso de poder utilizar dos códigos, sería uno del Capítulo XIX que describe la naturaleza de la lesión y otro del Capítulo XX que describe la causa de la lesión.
• En la CIE existen diferentes tipos de categorías que sirven entre otras cosas, para el control de calidad dentro del sistema de computación:
• Categorías de asteriscos: estas no se deben utilizar solas, siempre deben usarse en adición al código de daga.
• Categorías limitadas a un sexo.
• Categorías para secuelas: secuelas de afección que ya no están activas, secuelas tanto en el caso de la mortalidad y la morbilidad.
• Trastornos postprocedimiento: hay categorías que se utilizan para identificar la causa de la muerte y otras no.
• La CIE-10 incorpora un aumento significativo en el número de códigos garantizando una mayor especificidad en la codificación clínica.

Guía Sencilla de la CIE

1. Indizar el tipo de información que va a codificar.
2. Realizar una búsqueda de esta información en la historia clínica del paciente.
3. Buscar en la sección apropiada del Índice Alfabético.
4. Si la afección clasificable corresponde a una enfermedad o traumatismo u otra afección clasificable en los Capítulos I-XIX o XXI, hay que consultar la sección I del Índice.
5. Si la información es la causa del traumatismo u otro evento clasificable en el Capítulo XX, consultar la Sección II del Índice.
6. Localizar el término principal. Para los traumatismos y enfermedades, es el nombre, por lo general, del estado patológico. Algunas afecciones expresadas en forma de epónimo o adjetivo, están incluidas en el índice como término principal.
7. Lea todas las notas que aparecen debajo del término principal.
8. Lea todos los términos que aparecen entre paréntesis después del término principal. Estos términos no afectan a la asignación del código.
9. Lea los términos indizados debajo del término principal, hasta que hayáis analizado todas las palabras contenidas en la expresión diagnostica. Estos términos si pueden afectar a la asignación del código.
10. Seguir cualquier referencia cruzada que aparezca en el índice "véase” “véase además".
11. Ir a la Lista Tabular que se encuentra en el Volumen 1 y verifique si el código seleccionado corresponde con el del índice.
12. Si el código de tres caracteres aparece en el índice seguido de un guion en la cuarta posición, significa que hay un cuarto carácter que debe ser buscado en el Volumen 1.
13. Siga y analice todos los términos de exclusión e inclusión que se encuentren debajo del código seleccionado en el título del capítulo o de la categoría.
14. Asignar código.