Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

• Monografías NAD: Insuficiencia Renal Aguda*

• La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un síndrome clínico que altera la homeostasis del organismo, causado por una disminución en la capacidad de los riñones para eliminar productos nitrogenados y alterar el equilibrio hidroelectrolítico.

• IRA se manifiesta con diuresis insuficiente y elevación de creatinina y urea séricas por encima de las cifras basales.

• Los límites para definir el fracaso renal agudo son variables y marcar una barrera resulta artificial, pero necesario.

Clasificación de la Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

• RIFLE, AKIN, y KDIGO son sistemas utilizados para clasificar la IRA.
• RIFLE clasifica la IRA en riesgo, daño, fallo, pérdida y enfermedad renal terminal irreversible (ESRD) según criterios de creatinina/FG y diuresis.
• AKIN clasifica la IRA en estadios 1, 2 y 3 según el incremento de creatinina sérica y la diuresis.
• KDIGO clasifica la IRA en estadios 1, 2 y 3 según la creatinina sérica y la diuresis.

Oliguria y Anuria

• Oliguria se define como la orina de menos de 400 mL/día.
• Anuria se define como una cantidad inferior a 100 mL/día.
• La diuresis horaria <0.5 ml/(kg·h) para estadios 1 y 2 o <0.3 ml/(kg·h) para estadios 3 de las clasificaciones de AKIN y KDIGO.

Fisiopatología y clasificación de la IRA

• La respuesta fisiopatológica en la IRA prerrenal involucra reacciones hormonales y estímulos nerviosos simpáticos que disminuyen el flujo de orina y la eliminación de cloro y sodio.
• En casos severos de hipoperfusión renal prolongada, puede desencadenar daño hipóxico y oxidativo en las células tubulares renales, resultando en Necrosis Tubular Aguda (NTA).
• Las causas intrínsecas incluyen causas inmunológicas sistémicas o locales, problemas vasculares y nefrotóxicos directos (aminoglucósidos, contrastes yodados).
• La asociación de antiinflamatorios, bloqueantes del sistema renina angiotensina y diuréticos incrementa el riesgo de IRA en el paciente añoso.

IRA Parenquimatosa o intrínseca

• Puede presentarse como oligúrica, anúrica o con diuresis conservada.
• La orina es de "mala calidad", poco concentrada.
• La lesión se conoce como Necrosis Tubular Aguda (NTA).
• A una IRA intrínseca se puede llegar por causas inmunológicas sistémicas o locales.
• Junto con la hipoperfusión renal, la otra causa más frecuente la constituyen los nefrotóxicos directos.

IRA posrrenal u obstructiva

• Obstrucción al flujo urinario resulta en anuria si es bilateral o en un único riñón funcional.
• El grado de reversibilidad es alto y la función renal retorna rápidamente al corregir la causa.

Epidemiología y pronóstico de la IRA

• La IRA adquirida en la comunidad se debe en un 70% a causas prerrenales y en un 17% a obstructivas.
• La IRA complica más del 5% de todos los ingresos hospitalarios y hasta un tercio de los pacientes en unidades de críticos.
• Mas de la mitad de los casos se deben a IRA prerrenal.
• Un 40% a IRA renal o parenquimatosa.

Etiología de la IRA

• Las causas de IRA quedan resumidas en una tabla.
• La IRA asociada a sepsis se presenta con elevada frecuencia en los cuadros infecciosos.

Diagnóstico de la IRA

• El algoritmo del diagnóstico diferencial del fracaso renal agudo queda esquematizado.
• Se deben seguir una sistemática lógica, que comprenda una batería que vaya, de lo más simple a lo más sofisticado.

Diagnóstico de la IRA: Clínica y Auxiliares

• Diagnóstico se basa en la historia clínica y anamnesis.
• Interesa conocer antecedentes alérgicos y toma de fármacos, contactos con productos tóxicos y signos en un "tercer espacio".
• Exploración física comienza con la valoración general.
• Radiografías, ecografías o TACs son parte de la historia radiológica.

Análisis bioquímicos de urgencia

• Incluyen la determinación en suero o plasma de creatinina, urea o nitrógeno ureico, iones mono y divalentes, pH y gasometría.
• Dependiendo de las manifestaciones clínicas, también de urgencia se pueden solicitar creatin-fosfocinasa, lactodeshidrogenasa, amilasa o transaminasas.
• El estudio de coagulación se solicitará si prevemos la realización de una intervención quirúrgica, ca-nalización de vía central o biopsia renal.
• Igualmente estará indicada si existe trombopenia, fallo hepático o sepsis.

Cateterismo de vejiga y parámetros de función

• Están encaminados a determinar si el riñón está respondiendo.
• La correcta interpretación de estos parámetros se en-marca en el escenario del paciente con oliguria.

Diagnóstico por imágenes

• Los patrones ecográficos de los riñones ante el deterioro de la función renal incluyen:
  • Riñones con dilatación de vía excretora (hidronefrosis).
  • Riñones de tamaño normal, con ecogenicidad conservada.
  • Riñones de tamaño normal, con papilas hipoecogénicas.
  • Riñones reducidos de tamaño, hiperecogénicos, y de tejido cortical muy reducida.
  • Riñones aumentados de tamaño con grandes quistes.

Análisis de orina y pruebas serológicas

• La presencia de hematíes, proteinuria, cilindros hemáticos y morfología alterada orienta hacia el origen glomerular.
• La presencia de eosinófilos en orina puede apoyar el diagnóstico de nefropatía intersticial alérgica.
• La detección de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) asociados a vasculitis de pequeño vaso puede ser útil en el diagnóstico y tratamiento.

Análisis hematológicos, gap osmolar y biopsia

• Un frotis de sangre puede identificar esquistocitos.
• La actividad disminuida de la enzima metaloproteinasa ADAMS-13 apoyará el diagnóstico de púrpura trombopénica trombótica (PTT).
• El gap osmolar puede ayudar ante la sospecha de intoxicaciones con moléculas de bajo peso molecular, como etilenglicol.
• La biopsia renal ayuda a aclarar dudas diagnósticas.

Tratamiento

• Actuar sobre la causa es el primer tratamiento
• Para el fallo prerrenal administrar cristaloides
• El cuadro de sepsis se presenta desde las unidades de urgencia.
• Para el fallo hepatorrenal la paracentesis junto con albúmina y terlipresina.

Técnicas de tratamiento sustitutivo renal

• Situaciones en que la depuración extracorpórea está claramente indicada:
  • el manejo de los líquidos (oliguria/anuria, necesidad de aporte elevado –nutrición- u otras si-tuaciones de sobrecarga hidrosalina o edema de pulmón)
  • los problemas del medio interno (hiperpotasemia -K>6,5 mEq/L-, alteraciones del sodio y acidosis metabólica severa)