Infection Respiratoire Basse et Pneumonie Communautaire

Infection Respiratoire Basse (PAC)

• Survenue dans le milieu de vie habituel du patient (à la différence des PA nosocomiales)
• Assez peu fréquentes : 500 000 cas/an en France
• Mortalité des PAC : de 7 % à 50 % si hospitalisation en réanimation
• Facteurs de risque : tabagisme, dénutrition, ATCD de PAC ou de pathologie respiratoire chronique, diabète, alcoolisme, VIH, âge avancé, vie en institution

Diagnostic

• Clinique peu fiable, surtout chez les personnes âgées :
  • Toux, expectoration parfois purulente, douleur thoracique, dyspnée, fièvre
  • Râles bronchiques ou crépitants unilatéraux
• FR < 20 + FC < 100 + T < 37,9°C : bonne Valeur Prédictive Négative (VPN)
• Radiographie Pulmonaire (RP) : syndrome alvéolaire ou interstitiel
• Biologie si doute diagnostique (NFS, CRP)

Examen Complémentaire (en hospitalisation)

• Bactériologiques :
  • Hémocultures (systématiques) : + dans 25 % des PAC à pneumocoque
  • Examen cytobactériologique des crachats
• Autres examens :
  • Ag Legionella (dès J1-J3) si signes évocateurs d’une légionellose
  • TDM thorax si instabilité hémodynamique/hypoxie
  • épidémie

Tableaux selon le Germe

• Pneumopathies lobaires :
  • Streptococcus pneumoniae :
    • Surtout aux âges extrêmes, après grippe, éthylisme, VIH
    • 20 % de décès, surtout si cirrhose, diabète, dysglobulinémie ou spénectomie
  • Legionella pneumophila :
    • Surtout si éthylisme, tabac, immunodépression, air conditionné
    • Début rapide, Syndrome pseudo-grippal, confusion, diarrhée, myalgies
• Pneumopathies interstitielles :
  • M.pneumoniae :
    • Jeune, début progressif, myalgies, parfois anémie hémolytique auto-immune
    • Syndrome alvéolaire ou interstitiel, PCR nasopharynx ou sérologie
  • Chlamydia pneumoniae ou C.psittaci :
    • PCR ou sérologie
  • Coxiella burnetii :
    • Début brusque, myalgies, hépatosplénomégalie, hépatite, sérologie

Qui Hospitaliser ?

• Si :
  • Troubles de la conscience
  • Atteinte des fonctions vitales (PAS < 90, FC > 120, FR > 30)
  • Température < 35°C ou > 40°C
  • Pneumopathie d’inhalation
  • Décompensation de comorbidité
  • Hypoxie
  • Complication (pleurésie, abcédation)
  • Pb sociaux ou psychiatriques
  • Incapacité pour un traitement per os : inobservance ou isolement social
• Ou si score CRB65 > 1 :
  • Confusion, Respiratory rate > 30, Blood pressure < 90, > 65 ans

Qui Hospitaliser en Réanimation ?

• Soit si 1 des 2 critères majeurs :
  • Choc septique (=> amines vasopressives)
  • Insuffisance respiratoire aiguë (=> intubation)
• Soit si 3 des 9 critères mineurs :
  • FR > 30/mn
  • PaO2/FiO2 > 250
  • Atteinte multi lobaire
  • Confusion
  • Insuffisance rénale
  • Leucopénie < 4 000/mm3
  • Thrombopénie < 100 000/mm3
  • Hypothermie < 36°C
  • Hypotension nécessitant un remplissage

Traitement Antibiotique Probabiliste

• PAC traitée en ambulatoire ou hospitalisée mais non sévère :
  • Présumée virale : Tamiflu dans les 48 heures
  • Présumée bactérienne : ABT de 10 jours
• Traitée en réanimation :
  • Ceftriaxone 1g/j + macrolide/FQAP IV
  • (macrolide IV + FQAP IV si légionellose)

Suivi

• Réévaluation à 48 heures :
  • Si réponse clinique : poursuite du TTT
  • Si pas de réponse clinique : hospitaliser
• Penser à la prévention secondaire :
  • Vaccination antigrippale et antipneumococcique
  • Aide au sevrage tabagique
  • Sérologie VIH si PAC à pneumocoque