Incisões e Retalhos Cirúrgicos

Incisões e Retalhos

• Diérese é um conjunto de procedimentos cirúrgicos para separar tecidos
• Existem dois tipos de diérese: incisão/corte com instrumentos cortantes e divulsão/separação/descolamento sem instrumentos cortantes

Retalhos

• Preservam o suprimento sanguíneo
• Delimitam incisões com bordas regulares
• Facilitam o acesso cirúrgico
• Podem ser mantidos no local após sutura
• Complicações incluem necrose/deiscência, desgarramento de tecidos e lesão de estruturas anatômicas

Prevenção da Necrose em Retalhos

• A base do retalho deve ser maior ou igual à margem livre, com a largura maior que a altura.
• Incisões longas e descolamento adequado aceleram a cicatrização
• O suprimento sanguíneo deve ser axial
• Afastadores sobre o osso intacto evitam lesões ao tecido e periósteo

Prevenção do Desgarramento de Tecidos

• Incisões verticais devem ser feitas a um dente de distância mesial ou distal da zona de intervenção, não no ângulo do dente
• Evitar dividir a papila para prevenir problemas periodontais

Prevenção da Deiscência

• A incisão deve estar afastada +6mm do defeito ósseo cirúrgico
• Evitar lesionar os limites do retalho ou exercer tensão excessiva.
• Evitar incisões em proeminências como tórus, canino e região central dos dentes, ou em freios/bridas
• Coaptar os bordos sobre o osso saudável

Prevenção do Rompimento

• Evitar retalhos extensos
• Realizar incisões de descarga
• Evitar proeminências ósseas e freios
• Fazer incisões entre a papila e a linha média do dente

Lâminas de Bisturi

• Devem ser montadas em cabos nº3, nº7 ou angulados

Tipos de Retalho

• Retalhos de espessura total incluem mucosa e periósteo
• Retalho de espessura parcial inclui apenas a mucosa, mantendo o periósteo aderido ao osso

Descolamento dos Retalhos

• Utilizar descoladores apoiados no osso, com a face convexa voltada para a mucosa
• Iniciar pelas incisões verticais, ao nível da gengiva aderida

Tipos de Incisão e Retalhos

• Retalho envelope: Utilizado para dentes inclusos na região cervical ou dentes isolados; incisão linear na crista alveolar; causa menos hemorragia, fácil reposicionamento, melhor cicatrização, menor acesso e retração gengival

• Incisão sulcular/linear: Inclui dois dentes mesial e distal ao dente a ser tratado; útil no palato e região molar da mandíbula

• Retalho semilunar/Partsch: Para dentes inclusos ou fragmentos radiculares próximos à região apical, cirurgia endodôntica, enucleação de pequenos cistos; descolamento conservador, fácil reposicionamento, acesso reduzido e maior sangramento

• Incisão semilunar: Realizada em gengiva queratinizada, a 5 mm da margem gengival

• Retalho triangular: Utilizado para dentes inclusos; oferece bom acesso e visualização e facilidade de reposicionamento; expõe dentes reabilitados com PF

• Incisão sulcular e incisão vertical M ou D: Técnica combinada para melhor acesso

• Incisão de Neumann parcial: Usada para remoção de inclusões dentárias ou para tração ortodôntico-cirúrgica; oferece bom acesso e facilidade de reposicionamento

• Retalho trapezoidal: Para dentes inclusos distantes da região cervical e reposicionamento coronal; excelente campo de visão e fácil reposicionamento

• Incisão sulcular com duas incisões verticais: Facilita o acesso cirúrgico

• Incisão oval: Usada para exérese de lesões em tecidos moles; utiliza duas incisões semilunares que se unem nas extremidades

• Incisão em duplo Y: Para remoção de tórus palatino e inclusões dentárias na linha média do palato, apenas na mucosa palatina; inclui uma incisão linear com duas incisões adicionais a 120º

• Incisão em Z (Zetaplastia): Utilizada em frenectomias ou excisão de bridas; consiste em 3 incisões: uma vertical sobre a lesão, e duas nas extremidades a 45º

Considerações Anatômicas no Maxilar

• Vestibular Anterior: Evitar incisões que seccionem o freio labial superior, devido à pequena inervação e vascularização
• Vestibular Posterior: Evitar incisões até o bordo inferior da raiz maxilar do zigomático e evitar incisões nas bridas
• Palatino Anterior: Preferir incisão sulcular. Quanto mais apical estiver o 3º molar, mais anterior deve ser feita a incisão vertical
• Palatino Posterior: O buraco palatino é maior na região dos segundos molares; Utilizar incisões lineares, Y ou duplo Y

Considerações Anatômicas na Mandíbula

• Vestibular Anterior: Incluir o freio labial inferior no retalho, sem seccionar
• Vestibular Posterior: O nervo mentoniano está situado a 21 mm da linha média.
• Lingual Anterior: Fazer incisões verticais, sem atingir o pavimento da língua
• Lingual Posterior: Utilizar apenas incisões sulculares

Técnicas Anestésicas Suplementares

• Anestesia tópica: Evita a sensação da picada; o efeito é psicológico e farmacológico; aplicação por 5 minutos na mandíbula/maxila e mucosa palatina; ineficaz em técnicas de bloqueio

• Anestesia sem agulha: Espalhada pela mucosa e osso, pode causar equimose, hematoma ou erosão; o sistema Injex é não doloroso, rápido e eficiente

• Anestesia intraligamentar/periodontal: Anestesia osso, tecido mole adjacente e tecido pulpar; contraindicada em infecções e inflamações, e pacientes que precisam da sensação de dormência; inserir no sulco gengival no sentido mesiovestibular e paralelamente ao longo do eixo do dente; bisel para o osso; usar 0,1 ml por 10 segundos; dura 15 minutos; tem tempo de latência reduzido; pode causar bacteriemia, efeitos sistêmicos, alveolites, lesões nos tecidos periodontais e pulpares

• Anestesia intrapapilar: Indicada para tratamento periodontal, evita a dor da injeção palatina e em odontopediatria; não usar em casos de infecção e inflamação; inserir no centro da papila adjacente (mesial ou distal), 2 mm apicalmente ao vértice; bisel para o osso; a agulha deve estar paralela ao plano oclusal e perpendicular à papila; usar 0,1 ml até a papila ficar esbranquiçada

• Anestesia intraóssea: No osso medular; perfuração na gengiva aderida; usar 1ml; coadjuvante de bloqueios; + efeitos sistêmicos e + risco de lesar raízes

• Anestesia intrapulpar: No sistema de canais; injetar sob pressão; a polpa precisa estar exposta; usar 0,2 ml; método complementar eficaz; - efeitos sistêmicos

Ergonomia

• Menos esforço resulta em mais ergonomia

• Para os quadrantes 1, 2 e 3: Destros devem trabalhar entre 6 e 9 horas; canhotos, entre 3 e 6 horas

• Para o quadrante 4: Destros devem trabalhar entre 9 e 12 horas; canhotos, entre 12 e 3 horas

• Maxila: A cadeira deve estar mais inclinada para trás e o plano oclusal entre 45 e 60 graus do chão

• Mandíbula: Cadeira mais baixa e à direita, plano oclusal paralelo ao chão ou a 45 graus

• Instrumental deve ter pegas não lisas e peso adequado; a disposição correta garante mais eficácia e menos risco de acidentes

• A mão oposta suporta o processo alveolar, estabiliza maxila e mandíbula, protege estruturas/tecidos e afasta tecidos moles

Exodontia

• Diabetes: Dificulta a cicatrização, aumenta o risco de infecção e hipoglicemia

• Transtornos cardiovasculares: Insuficiência cardíaca congestiva requer seringas com aspiração, evitar adrenalina e ajustar a terapia hipocoagulante; em caso de infarto, adiar procedimentos não prioritários por até 6 meses e usar doses baixas de vasoconstritor

• Angina de peito: Realizar procedimentos simples e curtos, reduzir o estresse e limitar o uso de vasoconstritores

• Hipertensão arterial: Para valores inferiores a 105-200 mmHg, realizar procedimentos simples e curtos, reduzir o estresse e limitar o uso de vasoconstritores

• Anomalias cardíacas congênitas e valvulopatias: Requer profilaxia antibiótica

• Alterações da coagulação: Requer estudo prévio da coagulação, evitar fármacos que inibam a agregação plaquetária e compensar fatores de coagulalação em falta

• Cirrose hepática e hepatite: Requer compensação com vitamina K, plaquetas e plasma, evitar fármacos com catabolismo pelo fígado e compensar fatores de coagulação

• Nefropatias: Requer controle pré-operatório da tensão arterial e dos fatores de coagulação e evitar fármacos com catabolismo por via renal

• Alterações do sistema imunitário: SIDA e leucemias exigem estudo prévio da coagulação e cobertura antibiótica; mieloma múltiplo e linfomas requerem tratamento em meio hospitalar

• Gravidez: Alguns fármacos podem interferir na embriogênese; adiar o uso para após o 1º trimestre, usar dose mais baixa e por menos tempo; pode ser administrada anestesia com vasoconstritor

• Alterações loco-regionais: Gengivite úlcero-necrotizante aguda (GUNA) aumenta a virulência dos MO, causa necroses extensas e aumenta a propagação da infecção

Técnicas de Exodontia

• Por via alveolar: Sem ou com secionamento dentário. O secionamento pode envolver a amputação radicular sem eliminação da coroa ou hemissecção removendo a raiz e a respectiva coroa

• Por via não alveolar (cirúrgica): Pode envolver alveolectomia com remoção do osso alveolar que envolve a raiz do dente (parcial ou total); ou osteotomia

• Sindesmotomia: Separa o dente das inserções gengivais

• Luxação: Rompe as fibras periodontais e dilata o osso alveolar, complementada por alavancas (inserir no LP; ação de alavanca, cunha, sarilho)

• Boticões: Utilizam força de preensão e deslocamento; a impulsão adapta melhor o boticão ao colo, deslocando do ponto de rotação do dente; ação lateral e de rotação causa dilatação alveolar.

• Tração/expulsão

• A mão oposta estabiliza maxila e mandíbula, afasta tecidos moles, protege dentes vizinhos e oferece informações sobre o processo alveolar

Cuidados Pós-Operatórios

• Compressão com gaze, evitar bochechos no 1º dia
• Dieta mole/líquida e fria
• Gelo sobre a face para promover hemostase e reduzir a inflamação
• Higiene apropriada, não fumar e remoção da sutura entre o 5º e o 10º dia

Exodontia de Fragmentos Radiculares

• Remoção com boticão se a raiz tiver superfície adequada
• Remoção com alavancas, odontosecção ou alveolectomia (parcial ou total)