spesa pubblica saniaria 2

Il Sistema Sanitario Italiano

• Il diritto alla salute in Italia è un diritto primario, garantito dalla Costituzione,Articolo 32.
• L'Articolo 32 della Costituzione tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, garantendo cure gratuite agli indigenti.
• I modelli internazionali di sistemi sanitari sono diversi per ampiezza della popolazione coperta (marginale, cluster, universale), modalità di finanziamento (fonti pubbliche, imposte, tasse, contributi, assicurazione privata volontaria incentivata o obbligatoria), livello di decentramento (enti, enti territoriali, stato centrale), e natura degli operatori (privati o pubblici).

Modelli Internazionali a Confronto (2016)

• USA: Sistema basato su assicurazione volontaria, finanziato al 47% da fonti pubbliche e 53% da fonti private. Solo il 64% della popolazione è coperta da assicurazione privata.
• Germania: Assicurazioni sociali obbligatorie. Finanziato per il 77% da fondi pubblici e per il 23% da fondi privati. Assicurazione obbligatoria per l'86% della popolazione e privata per l'11%.
• Francia: Assicurazioni sociali obbligatorie, finanziate per il 77,5% da fondi pubblici e per il 22,5% da privati. 99,9% della popolazione ha un'assicurazione statutaria e l'85% un'assicurazione sanitaria volontaria.
• Italia: Fiscalità generale, finanziata per il 78% da fondi pubblici e per il 22% da privati. Assicurazione privata copre il 16% della popolazione.
• UK: Fiscalità generale, finanziata all'83,5% da fondi pubblici e per il 16,5% da privati. Assicurazione sanitaria integrativa per il 10,9% della popolazione.
• Svezia: Fiscalità generale, finanziata per l'81,5% da fondi pubblici e per il 18,5% da privati. Assicurazione complementare privata copre il 5% della popolazione.
• Canada: Fiscalità generale, finanziata per il 70% da entrate pubbliche e per il 30% da entrate private. Assicurazione privata copre il 65% della popolazione.

Gatekeeping e Erogazione (2016)

• USA: Nessuna funzione di gatekeeping; erogatori privati.
• Germania: Ospedali fungono da gatekeeping (volontario).
• Francia: Ospedali pubblici.
• Italia: MMG e pediatri hanno ruolo di gatekeeping, erogatori prevalentemente pubblici.
• UK: MMG con ruolo di committenza (Clinical Commissioning Group).
• Svezia: Primary Care Practice accreditate dai consigli di contea.
• Canada: Servizi di assistenza sanitaria di base (medici di famiglia, infermieri, fisioterapisti, farmacisti) erogati da enti no-profit.

Evoluzione del Sistema Sanitario Italiano

• 1939: Viene istituita l'assicurazione obbligatoria contro i rischi di malattia tramite Casse mutue provinciali.
• 1946-1956: Intervento statale a favore degli indigenti e sanità affidata alla carità religiosa, istituzione dei primi enti mutualistici.
• 1957-1974: Piena applicazione del modello delle assicurazioni sociali.
• 1975-1978: Trasferimento dell'assistenza ospedaliera alle regioni.
• 1978: Viene istituito il Servizio Sanitario Nazionale (Legge 833/1978).

Dal Modello Mutualistico al Servizio Sanitario Nazionale

• Fino al 1978, l'erogazione dei servizi sanitari si basava su un modello mutualistico a rimborso, con numerosi "enti mutualistici" o "casse mutue".
• L'ente più importante era l'Inam (Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie).
• Ogni ente era competente per una specifica categoria di lavoratori e loro familiari a carico, che erano obbligatoriamente iscritti e fruivano dell'assicurazione sanitaria.
• Il diritto alla tutela della salute era quindi correlato all'essere lavoratore (o suo familiare), portando a casi di mancata copertura e disomogeneità delle prestazioni.
• Negli anni '70 il sistema delle mutue entrò in crisi finanziaria, portando lo Stato a intervenire con un decreto legge (1978) per estinguere i debiti e trasferire i compiti alle Regioni.
• La legge 23 dicembre 1978, n. 833, istituì il SSN (Servizio Sanitario Nazionale) con decorrenza dal 1º luglio 1980.
• I servizi sanitari divennero totalmente a carico statale ed erogati in tutto il territorio nazionale, in ottemperanza all'articolo 32 della Costituzione.
• Le "Unità Sanitarie Locali" (U.S.L.) divenivano lo strumento centrale della riforma, con riferimento territoriale a comuni e comunità montane.
• Tra i principi fondamentali del Servizio Sanitario Nazionale istituito ci sono: universalità, uguaglianza, equità e centralità della persona.

Principi Fondamentali del SSN

• Universalità: Estensione delle prestazioni sanitarie a tutta la popolazione.
• Uguaglianza: Accesso alle prestazioni del SSN senza distinzioni individuali, sociali o economiche; è richiesto il pagamento di un ticket per chi non è esente.
• Equità: Parità di accesso garantita a tutti i cittadini in rapporto a uguali bisogni di salute.
• Centralità della persona: Libertà di scelta del luogo di cura, diritto all'informazione sulla malattia e terapia, consenso informato, diritto alla riservatezza.

Evoluzione Legislativa del SSN

• Il SSN ha subito numerose riforme per separare la funzione di raccolta delle risorse dall'erogazione dei servizi e introdurre elementi di concorrenza amministrata.
• Col d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 le U.S.L. vennero trasformate in A.S.L. (aziende sanitarie locali), dotate di autonomia e svincolate da un'organizzazione centrale a livello nazionale; vengono create le Aziende Ospedaliere e le Aziende Ospedaliere Universitarie.

Dalla USL all'ASL

• Le ASL garantiscono il servizio ma possono acquistarlo da privati autorizzati.
• Le prestazioni sono pagate in base ai DRG (Diagnostic Related Group).
• I DRG sono un sistema per classificare i pazienti dimessi in gruppi omogenei per assorbimento di risorse.
• Finalità del sistema DRG è controllare e contenere la spesa, viene attribuito ad ogni paziente dimesso tramite il software DRG-grouper.
• Con le ASL entrano nel settore sanitario logiche tipiche delle aziende private, quali l'attenzione al costo e al risultato; si passa dalla gestione politica a quella tecnica ed economica.
• Le ASL sono aziende con personalità giuridica pubblica, dotate di autonomia organizzativa, gestionale, tecnica, amministrativa, patrimoniale e contabile.
• Le ASL sono centri di imputazione di autonomia imprenditoriale.

Autonomia delle ASL

• Autonomia gestionale: Il potere di determinare in piena autonomia gli obiettivi dell'azione, programmare le attività, allocare le risorse, conferire poteri e responsabilità, controllare l'andamento della gestione e verificarne i risultati.

• Autonomia organizzativa: Capacità di individuare autonomamente la struttura organizzativa interna (staff di direzione) e i livelli di decentramento.

• Gli organi delle ASL sono: Direttore Generale, Collegio sindacale, Consiglio di direzione.

• Qualora l'Unità Sanitaria Locale ricopra una zona vasta i Distretti Sanitari di Base è dove è possibile prestare al paziente le prime cure.

• Nel tempo, si assiste a concentrazione delle ASL.

Strutture Sanitarie in Lazio

• AO Sant'Andrea
• AO San Camillo-Forlanini
• AO San Filippo Neri
• AO San Giovanni-Addolorata
• ARES 118
• Asl Frosinone
• Asl Latina
• Asl Rieti
• Asl Roma A
• Asl Roma B
• Asl Roma C
• Asl Roma D
• Asl Roma E
• Asl Roma F
• Asl Roma G
• Asl Roma H
• Asl Viterbo
• Istituiti Fisioterapici Ospitalieri
• Istituto Nazionale Riposo e Cura per Anziani
• Policlinico Tor Vergata
• Policlinico Umberto I°

Offerta di Servizi

• le ASL si affidano a istituzioni pubbliche o aziende private convenzionate per l'offerta di sistemi diagnostici ed ospedalieri.

Assistenza Ospedaliera

• L'assistenza ospedaliera è fornita da ospedali non costituiti in aziende, Aziende Ospedaliere, Aziende Universitarie, Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, e istituti privati accreditati.
• Gli ospedali non costituiti in aziende sono presidi delle ASL con autonomia economica/finanziaria e diretti da dirigenti nominati dal Direttore Generale.
• Le aziende ospedaliere sono ospedali di rilievo nazionale individuati dalle Regioni con gli stessi organi e attribuzioni previste per le ASL.
• Le strutture ospedaliere devono essere autorizzate (standard qualitativi garantiti dalla Regione) e accreditate (definisce come operare nel SSN).

Accordi Contrattuali

• Gli accordi contrattuali sono tra la Regione e le ASL.

Aziende Ospedaliere, Requisiti Organizzativi e Patrimoniali

• Organizzazione dipartimentale.
• Sistema di contabilità suddivisa per centri di costo.
• Almeno tre unità operative di alta specializzazione.
• Riparto di emergenza ed accettazione di secondo livello.
• Patrimonio immobiliare che permette il regolare svolgimento delle attività istituzionali.

Aziende Ospedaliere, Requisiti Operativi

• Programmi integrati di assistenza su base regionale e interregionale per ruolo di ospedale di riferimento
• Ricovero in degenza ordinaria per pazienti residenti in regioni diverse con attivo pari ad almeno il 10% superiore rispetto ai valori medi della regione di appartanenza,
• Indce di complessità della casistica dei pazienti in ricovero ordinario con valore pari ad almento il 20% superiore rispetto ai valore medi della regione di appartenenza
• Il finanziamento dell'azienda è sostenuto economicamente dal numero di ricoveri sostenuti ogni anno (ASL "ospitante")

Aziende Ospedaliere, Classi

• Sono distinte in tre classi, a seconda del bacino di utenza (DL 13/9/2012 n 158):
  • di base, con bacino compreso tra 80.000 e 150.000 abitanti con pronto soccorso e numero di specialità
  • Di primo livello, con 150.000-300.000 abitanti con dipartimenti di assistenza ed emergenza, un reparto di medicina e chirurgia.
  • Di secondo livello, tra 600.000 - 1.000.000 di abitanti, per ospedali come neurochirurgia e cardiochirurgia.
• La realizzazione di strutture sanitarie al di fuori del SSN è consentita ma subordinata ad autorizzazione regionale.
• Per evitare conflitti di interesse, la normativa impone di scegliere tra l'esercizio nel privato e nel SSN, e si consente l'esercizio intramurario per chi sceglie il SSN.

Medicina di Base

• La medicina di base è regolata da convenzioni triennali tra medici e SSN.
• Ai medici di base viene corrisposto un compenso procapite per paziente (max 1500 pazienti).

Farmaci

• I prezzi dei farmaci rimborsabili sono stabiliti mediante negoziazione tra AIFA e le aziende di produzione.
• I farmaci sono suddivisi in farmaci essenziali (forniti gratuitamente), farmaci di categoria A e H (possibile ticket regionale), e altri farmaci (a carico dell'utente).
• Sono fissati limiti di spesa per aziende farmaceutiche, e lo sforamento viene ripartito tra aziende, grossisti e farmacisti.