เยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อ (IE): บทนำและการระบาดวิทยา

บทนำและการระบาดวิทยา

• เยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อ (IE) เป็นโรคอักเสบของเยื่อบุหัวใจ ที่การอักเสบหลักเกิดขึ้นที่บริเวณลิ้นหัวใจ
• IE เกิดจากการติดเชื้อจุลินทรีย์ โดยทั่วไปคือแบคทีเรีย และจุลินทรีย์จะเจริญเติบโตเป็นกลุ่มก้อน (vegetations)
• IE เป็นโรคที่ค่อนข้างหายาก มีอัตราการเกิดโรค 1.5-11.6 ต่อ 100,000 คนต่อปี
• IE มีอัตราการเสียชีวิตสูงและมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง แม้จะมีการพัฒนาในการรักษา
• อัตราการเสียชีวิตจาก IE ปัจจุบันอยู่ที่ประมาณ 25%
• IE มักเกิดขึ้นโดยไม่มีโรคหัวใจที่เป็นที่รู้จักมาก่อน
• มีจำนวนผู้ป่วย IE ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพเพิ่มขึ้นในช่วงไม่กี่ทศวรรษที่ผ่านมา โดยเฉพาะในประเทศที่พัฒนาแล้ว

การจำแนกประเภทและคำจำกัดความของ IE

• การจำแนก IE ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของการติดเชื้อและวัสดุที่อยู่ในหัวใจ
  • IE ที่ลิ้นหัวใจเดิมด้านซ้าย
  • IE ที่ลิ้นหัวใจเทียม
    • ระยะแรก: น้อยกว่า 1 ปีหลังจากการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ
    • ระยะหลัง: มากกว่า 1 ปีหลังจากการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ
  • IE ที่ด้านขวาของหัวใจ
  • IE ที่เกี่ยวข้องกับอุปกรณ์ (เครื่องกระตุ้นหัวใจหรือเครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจ)
• การแบ่งตามรูปแบบการติดเชื้อ
  • IE ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพ
    • ในโรงพยาบาล: อาการแสดง/อาการหลังจากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล >48 ชั่วโมง
    • นอกโรงพยาบาล: อาการแสดง/อาการก่อน 48 ชั่วโมงนับจากการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โดยมีประวัติสัมผัสกับการดูแลสุขภาพ
      • การดูแลที่บ้านหรือการให้ยา IV; การฟอกเลือดหรือเคมีบำบัด IV <30 วันก่อน IE
      • เข้ารับการรักษาใน ICU <90 วันก่อน IE
      • ผู้ป่วยที่อยู่ในสถานพักฟื้น
  • IE ที่เกิดในชุมชน โดยมีอาการแสดง/อาการ <48 ชั่วโมงหลังจากการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โดยไม่ตรงตามเกณฑ์ข้างต้น
  • IE ที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา IV

กลุ่มเสี่ยงและการป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะ

• การป้องกัน IE ด้วยยาปฏิชีวนะเป็นหัวข้อที่มีการโต้เถียงกันมาก
• ข้อจำกัดในการใช้ยาเพื่อป้องกัน IE เริ่มขึ้นในปี 2545 เนื่องจากขาดความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างหัตถการรุกรานต่างๆ กับการเกิด IE ในมนุษย์
• การป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะมีไว้สำหรับหัตถการที่มีความเสี่ยงเท่านั้น คือการจัดการบริเวณเหงือกหรือปลายรากฟัน หรือการเจาะเยื่อเมือกในช่องปาก
• การป้องกันโรคดังกล่าวจะดำเนินการดังนี้ 30-60 นาทีก่อนหัตถการ โดยใช้สารที่มีฤทธิ์ต่อเชื้อสเตรปโตค็อกคัสในช่องปาก
  • ไม่แพ้ยาเพนิซิลลิน/แอมพิซิลลิน: อะม็อกซีซิลลินหรือแอมพิซิลลิน (2 กรัม ทางปากหรือ IV ในผู้ใหญ่ และ 50 มก./กก. ทางปากหรือ IV ในเด็ก)
  • แพ้ยาเพนิซิลลิน/แอมพิซิลลิน: คลินดามัยซิน (600 มก. ทางปากหรือ IV ในผู้ใหญ่ และ 20 มก./กก. ทางปากหรือ IV ในเด็ก)
• แนวทางการปฏิบัติทางคลินิกของ European Society of Cardiology ได้แบ่งกลุ่มเสี่ยงสูง 3 กลุ่ม ซึ่งควรพิจารณาการป้องกัน IE ด้วยยาปฏิชีวนะ
  • ผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียม หรือผู้ที่ใช้วัสดุใดๆ ในการซ่อมแซมลิ้นหัวใจ
  • ผู้ป่วยที่มีประวัติการเกิด IE มาก่อน
  • ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด
    • โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดเขียว (cyanotic congenital heart disease: CHD)
    • CHD ที่ซ่อมแซมด้วยวัสดุเทียม (6 เดือนหากไม่มี shunt ที่เหลืออยู่ หรือตลอดชีพหากยังคงมีข้อบกพร่องที่สำคัญหลังการผ่าตัด)
• American Heart Association/American College of Cardiology ยังเพิ่มผู้ป่วยปลูกถ่ายหัวใจที่เป็นโรคลิ้นหัวใจบางชนิดเข้าไปในกลุ่มนี้ด้วย

เชื้อก่อโรค

• การเกิดเชื้อจุลินทรีย์บางชนิดมีความเกี่ยวข้องโดยตรงกับปัจจัยเสี่ยงของ IE และการเปลี่ยนแปลงเมื่อเวลาผ่านไป โดยมีการกระจายทางภูมิศาสตร์ที่แตกต่างกันไปตามทวีป
• ในยุโรป สเตรปโตค็อกคัสและสแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส คิดเป็น 65-70% ของผู้ป่วย
• เนื่องจากการเพิ่มขึ้นของ IE ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพ ความชุกของสแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส และสแตฟิโลค็อกคัสโคอะกูเลส-เนกาทีฟ (CNS) เพิ่มขึ้น ทำให้สเตรปโตค็อกคัสกลุ่มวิริแดนส์ลดลง อย่างไรก็ตาม สเตรปโตค็อกคัสกลุ่มวิริแดนส์ยังคงเป็นสาเหตุสำคัญ โดยเฉพาะนอกทวีปอเมริกาเหนือ

อาการแสดงทางคลินิกและการวินิจฉัยโรค

• IE สามารถแสดงออกได้หลายวิธี เนื่องจากมีความหลากหลายของเชื้อจุลินทรีย์ที่เป็นสาเหตุและลักษณะของผู้ป่วย
• IE สามารถเป็นการติดเชื้อที่ลุกลามอย่างรวดเร็ว หรือมีลักษณะที่ไม่เฉพาะเจาะจงซึ่งทำให้การวินิจฉัยเป็นเรื่องยาก
• การวินิจฉัยทางคลินิกได้รับการสนับสนุนจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจอัลตราซาวนด์เพิ่มเติม ในกรณีที่สงสัยว่าเป็น IE เป็นแนวทางในการวินิจฉัยเบื้องต้น
• การรวมผลการตรวจตามเกณฑ์ Duke ที่ปรับปรุงแล้วจะช่วยในการวินิจฉัย

เกณฑ์ Duke ที่ปรับปรุงแล้ว

• เกณฑ์ทางพยาธิวิทยา: ตรวจพบจุลินทรีย์จากการเพาะเชื้อหรือการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยาของก้อนเนื้อเยื่อ (vegetation), ก้อนเนื้อเยื่อที่หลุดไป (embolized vegetation) หรือฝีในหัวใจ (intracardiac abscess)
• เกณฑ์ทางคลินิก:
  • เกณฑ์หลัก 2 ข้อ หรือ
  • เกณฑ์หลัก 1 ข้อและเกณฑ์รอง 3 ข้อ หรือ
  • เกณฑ์รอง 5 ข้อ
• IE ที่เป็นไปได้:
  • เกณฑ์หลัก 1 ข้อและเกณฑ์รอง 1 ข้อ หรือ
  • เกณฑ์รอง 3 ข้อ
• IE ที่ถูกปฏิเสธ:
  • พบการวินิจฉัยอื่นที่แน่นอน หรือ
  • อาการ IE หายไปหลังการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ≤ 5 วัน หรือ
  • ไม่พบหลักฐานทางพยาธิวิทยาของ IE ในระหว่างการผ่าตัดหรือการชันสูตรศพ หลังการรักษา
  • ไม่เป็นไปตามเกณฑ์สำหรับ IE ที่เป็นไปได้
• อาการที่พบบ่อยที่สุดคือไข้ ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับอาการทั่วไปและอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจงอื่นๆ เช่น อ่อนเพลีย ปวดข้อ/กล้ามเนื้อ เบื่ออาหาร และหนาวสั่น
• การตรวจพบเสียงฟู่ของหัวใจในการตรวจครั้งแรกสามารถเข้าถึง 85% ของผู้ป่วย
• ภาวะแทรกซ้อนจากการอุดตันพบได้ถึง 1/3 ของผู้ป่วย ทำให้จำเป็นต้องพิจารณาการวินิจฉัย IE ในผู้ป่วยที่มีไข้และอาการอุดตัน และ/หรือเสียงฟู่ของหัวใจที่เกิดขึ้นใหม่

เกณฑ์หลัก (Major criteria)

• ผลเพาะเชื้อในเลือดเป็นบวกสำหรับ IE
  • จุลินทรีย์ทั่วไปที่เข้ากันได้กับ IE จากการเพาะเชื้อในเลือด 2 ครั้งที่แยกกัน: Streptococcus viridans, S. gallolyticus (S. bovis), กลุ่ม HACEK, Staphylococcus aureus หรือ enterococci ที่ได้รับมาในชุมชนโดยไม่มีแหล่งติดเชื้อหลัก หรือ
  • จุลินทรีย์ที่เข้ากันได้กับ IE ที่ได้รับจากการเพาะเชื้อในเลือดที่เป็นบวกอย่างต่อเนื่อง:
    • เพาะเชื้อในเลือดให้ผลบวกอย่างน้อย 2 ครั้งจากตัวอย่างที่เก็บ > 12 ชั่วโมง หรือ
    • ใน 3 หรือส่วนใหญ่ของการเพาะเชื้อในเลือดที่แยกจากกันอย่างน้อย 4 ครั้ง (อย่างน้อย 1 ชั่วโมงระหว่างตัวอย่างแรกและตัวอย่างสุดท้าย) หรือ
  • ผลเพาะเชื้อในเลือดเป็นบวกครั้งเดียวสำหรับ Coxiella burnetii หรือ IgG phase I antibody ที่มีค่า > 1:800
• ผลการตรวจภาพเป็นบวกสำหรับ IE
  • การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน (echocardiogram) เป็นบวก
    • ก้อนเนื้อเยื่อ
    • ฝี, pseudoaneurysm, เส้นเลือดทะลุหัวใจ (intracardiac fistula)
    • ลิ้นหัวใจทะลุหรือโป่งพอง
    • ลิ้นหัวใจเทียมหลุดบางส่วน
  • ความผิดปกติรอบบริเวณที่ฝังลิ้นหัวใจเทียมที่ตรวจพบโดย 18F-FDG PET/CT (เฉพาะในกรณีที่ฝังลิ้นหัวใจเทียมมานานกว่า 3 เดือน) หรือ SPECT/CT ด้วยเม็ดเลือดขาวที่มีไอโซโทปรังสี
  • รอยโรค Paravalvular ที่กำหนดโดย Cardiac CT

เกณฑ์รอง (Minor criteria)

1. ปัจจัยเสี่ยง เช่น โรคหัวใจที่มีอยู่แล้วหรือการใช้ยา IV
2. ไข้ โดยนิยามว่าเป็นอุณหภูมิ > 38°C
3. ปรากฏการณ์ทางหลอดเลือด (อาการผิดปกติเกี่ยวกับหลอดเลือด) (รวมถึงสิ่งที่ตรวจพบได้จากการสร้างภาพเท่านั้น): การอุดตันของหลอดเลือดแดงใหญ่, กล้ามเนื้อหัวใจตาย, การอักเสบของปอดที่เกิดจากการอุดตัน, หลอดเลือดโป่งพองจากการติดเชื้อ, เลือดออกในกะโหลกศีรษะ, เลือดออกใต้เยื่อบุตา และรอย Janeway
4. ปรากฏการณ์ทางภูมิคุ้มกัน: ภาวะไตอักเสบจาก glomeruli, ตุ่ม Osler, จุด Roth และ rheumatoid factor
5. หลักฐานทางจุลชีววิทยา: ผลเพาะเชื้อในเลือดเป็นบวกที่ไม่ตรงตามเกณฑ์หลักที่ระบุไว้ข้างต้น หรือหลักฐานทางซีรัมวิทยาของการติดเชื้อที่ยังคงอยู่กับจุลินทรีย์ที่เข้ากันได้กับ IE

• การตรวจทางห้องปฏิบัติการอาจแสดงให้เห็นถึงการเพิ่มขึ้นของตัวแปรที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการติดเชื้อ (ESR, CRP, procalcitonin และอื่นๆ) พร้อมกับการเปลี่ยนแปลงในเครื่องหมายของความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย (ระดับกรดแลคติก, บิลิรูบินที่เพิ่มขึ้น ฯลฯ )
• การเพาะเลี้ยงเลือดเป็นหนึ่งในเกณฑ์หลักในการวินิจฉัยโรค IE
• แนะนำให้เก็บตัวอย่างอย่างน้อย 3 ตัวอย่างในระยะเวลา 30 นาที โดยใช้เข็มแทงหลอดเลือดดำส่วนปลายมากกว่าส่วนกลาง
• เนื่องจากภาวะ bacteremia คงที่ จึงไม่จำเป็นต้องรอให้มีไข้ขึ้นสูงเพื่อเก็บตัวอย่าง

การรักษา

• หัวใจหลักของการรักษา IE คือการเลือกยาปฏิชีวนะที่ถูกต้อง
• การผ่าตัดมีบทบาทในการกำจัดวัสดุที่ติดเชื้อเมื่อควบคุมการติดเชื้อแล้ว หรือซ่อมแซม/เปลี่ยนลิ้นหัวใจในกรณีที่ลิ้นหัวใจได้รับความเสียหายอย่างมีนัยสำคัญ
• นอกจากนี้ การผ่าตัดยังมีข้อบ่งชี้ในบางกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่ไม่สามารถรอจนกว่าจะสิ้นสุดการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะได้ หรือกับเชื้อโรคที่หายากบางชนิด

ระยะเวลาในการใช้ยาปฏิชีวนะ

• การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสำหรับ IE ที่ลิ้นหัวใจเทียมจะมีระยะเวลาอย่างน้อย 6 สัปดาห์
• สำหรับ IE ที่ลิ้นหัวใจเดิม ระยะเวลาปกติคือ 2-6 สัปดาห์
• ตัวยาที่เลือกจะคล้ายกัน ยกเว้นในกรณีที่ IE ที่ลิ้นหัวใจเทียมเกิดจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส ซึ่งจะให้ไรแฟมปิซิน 3-5 วันหลังจากการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ได้ผล (หลังจากการกำจัด bacteremia)
• ใช้ได้เฉพาะในกรณีที่จุลินทรีย์มีความไว (ตารางที่ 3)
• การรักษาที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่เป็น IE จากเชื้อสเตรปโตค็อกคัสแบบไม่ซับซ้อนที่ลิ้นหัวใจเดิม คือเป็นเวลา 2 สัปดาห์
• สำหรับผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 65 ปี หรือผู้ที่มีการทำงานของไตบกพร่อง ควรใช้ยาปฏิชีวนะสามชนิดแรกรักษาเดี่ยวเป็นเวลา 4 สัปดาห์ และขยายเป็น 6 สัปดาห์ในกรณีที่เป็น IE ที่ลิ้นหัวใจเทียม
• หากแพ้ยาในกลุ่มเบต้า-แลคแทม จะใช้ Vancomycin (30 มก./กก./วัน แบ่งเป็น 2 โดส) เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์
• สำหรับการติดเชื้อโดยจุลินทรีย์ที่มีความต้านทานต่อเพนิซิลลิน จะเพิ่มขนาดยา Penicillin G เป็น 24 ล้านหน่วย/วัน และ Amoxicillin เป็น 200 มก./กก./วัน โดยมีระยะเวลาการรักษาน้อยที่สุด 4 สัปดาห์
• ในกรณีที่แพ้ยาในกลุ่มเบต้า-แลคแทม จะใช้ Vancomycin/Gentamicin ร่วมกัน

การรักษา IE ด้วยยาปฏิชีวนะในกลุ่มเชื้อ Oral streptococcus และเชื้อ Bovis

• เพนิซิลลิน จี (12-18 ล้านหน่วย/วัน IV แบ่งเป็น 4-6 โดส หรือต่อเนื่อง), หรือ อะม็อกซีซิลลิน (100-200 มก./กก./วัน แบ่งเป็น 4-6 โดส), หรือ เซฟไตรแอกโซน รวมกัน (2 ก./วัน IV หรือ IM ใน 1 โดส)
• ร่วมกับ เจนตามัยซิน (3 มก./กก./วัน IV หรือ IM ใน 1 โดส) หรือ เนติลมัยซิน (4-5 มก./กก./วัน IV ใน 1 โดส)
• สำหรับทุกการรักษา จะใช้เจนตามัยซินเป็นเวลา 2 สัปดาห์ โดยไม่คำนึงถึงระยะเวลาของยาปฏิชีวนะอื่นๆ ที่ใช้ร่วมกัน
• ระยะเวลาในการรักษา IE ที่เกิดจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส คือ 4-6 สัปดาห์
• โคไตรม็อกซาโซลจะให้ทาง IV เป็นเวลา 1 สัปดาห์ ตามด้วยรูปแบบรับประทานเป็นเวลา 5 สัปดาห์ ในขณะที่ระยะเวลาการรักษาด้วยคลินดามัยซินจะเป็น 1 สัปดาห์เสมอ
• ผู้ป่วยที่เป็น IE ที่ลิ้นหัวใจเทียมจะได้รับการรักษาเป็นเวลาอย่างน้อย 6 สัปดาห์ และใช้คำแนะนำเดียวกับที่อธิบายไว้ก่อนหน้านี้สำหรับเจนตามัยซิน
• สำหรับ IE ที่เกิดจากเชื้อ enterococci การรักษาปกติคือ 6 สัปดาห์
• สำหรับ IE ที่ผลเพาะเชื้อเป็นลบ จะมีการสรุปคำแนะนำการรักษา

บทบาทของโรงพยาบาลที่บ้าน (HaH)

• สองสัปดาห์แรกถือเป็นช่วงเวลาวิกฤตที่อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนมากที่สุด
• การเข้ารับการรักษาที่ HaH ไม่แนะนำจนกว่าจะผ่านช่วงเวลานี้ไปแล้ว
• เมื่อผ่านช่วงเวลานี้ไปแล้ว หากผู้ป่วยอยู่ในภาวะคงที่ ไม่มีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว หรือผลการตรวจ echocardiographic ที่สำคัญ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท หรือภาวะไตวาย ผู้ป่วยสามารถเข้ารับการรักษาที่ HaH เพื่อให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเสร็จสมบูรณ์ ตราบใดที่เป็นไปตามข้อกำหนดทั่วไปสำหรับการเข้ารับการรักษา
• จะเลือกยาปฏิชีวนะตามผลการตรวจความไวของยาปฏิชีวนะ (antibiogram)
• ตราบใดที่ความคืบหน้าทางคลินิกเป็นไปอย่างเหมาะสมและคุณสมบัติของยาปฏิชีวนะเอื้ออำนวย ก็จะยังคงใช้การรักษาแบบเดิมที่เริ่มต้นในระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล
• การทดสอบที่จะดำเนินการในระหว่างการเข้ารับการรักษาในหน่วยงานจะขึ้นอยู่กับความคืบหน้าทางคลินิกและลักษณะของผู้ป่วยแต่ละราย รวมถึงการรักษาที่เลือกและภาวะแทรกซ้อนที่มีอยู่
• ผู้ป่วยจะถูกส่งกลับไปยังโรงพยาบาลอ้างอิง หากความคืบหน้าไม่ดีขึ้น หรือหากมีอาการแสดงหรืออาการที่บ่งบอกถึงเหตุการณ์ใหม่