Ictericia y Hiperbilirrubinemia en Recién Nacidos

### Ictericia Asociada a la Lactancia Materna

• Alrededor del 2% de los bebés nacidos a término alimentados con leche materna presentan aumentos significativos en los niveles de bilirrubina no conjugada (ictericia por leche materna) después del séptimo día de vida.
• Los niveles de bilirrubina pueden alcanzar hasta 10-30 mg/dl durante la segunda o tercera semana.
• Si se interrumpe la lactancia, la bilirrubinemia disminuye rápidamente y suele alcanzar valores normales en unos días.
• Se desconoce la causa exacta de la ictericia por leche materna, pero se ha implicado a la β-glucuronidasa, responsable de la desconjugación de la bilirrubina.

### Hiperbilirrubinemia en el Recién Nacido

• La hiperbilirrubinemia es un problema común en los recién nacidos, generalmente benigno.
• Alrededor del 60% de los niños nacidos a término y el 80% de los prematuros presentan ictericia durante la primera semana de vida.
• La ictericia es causada por la acumulación de bilirrubina no conjugada (indirecta) en la piel.
• La bilirrubina no conjugada es un producto final del catabolismo de la proteína del grupo hemo.

### Metabolismo de la Bilirrubina

• La bilirrubina no conjugada se convierte en bilirrubina conjugada (directa) por la acción de la glucuronil transferasa en los hepatocitos durante el proceso de conjugación.
• La bilirrubina conjugada es hidrosoluble y elimina del cuerpo por la orina y las heces.
• El ritmo de producción de bilirrubina en el neonato es de 6-8 mg/kg/24 h, a diferencia de los adultos que es de 3-4 mg/kg/24 h.

### Etiología de la Hiperbilirrubinemia

• La hiperbilirrubinemia no conjugada puede aparecer o aumentar por cualquier factor que:
  • Aumente la cantidad de bilirrubina que tiene que metabolizar el hígado (anemias hemolíticas, policitemia, hematomas o hemorragias internas, acortamiento de la vida de los hematíes).
  • Altere o limite la actividad de la transferasa (déficit genético, hipoxia, infecciones, hipotiroidismo).
  • Compita con la transferasa o la bloquee (fármacos)

### Manifestaciones Clínicas

• La ictericia progresa de forma cefalocaudal, iniciando en la cara y avanzando hacia el abdomen y los pies a medida que aumentan los niveles de bilirrubina.
• Los recién nacidos con hiperbilirrubinemia grave pueden presentar letargo y dificultades para alimentarse, y evolucionar a encefalopatía bilirrubínica aguda (kernicterus) sin tratamiento.

### Diagnóstico Diferencial

• La ictericia presente al nacer o que aparece durante las primeras 24 horas de vida es considerada patológica y requiere atención médica inmediata.
• La ictericia que aparece en el segundo o tercer día de vida suele ser fisiológica, pero puede indicar una anomalía más grave.
• La ictericia no hemolítica familiar (síndrome de Crigler-Najjar) y la ictericia de la lactancia materna de comienzo precoz también aparecen en el segundo o tercer día.
• La ictericia que aparece después del tercer día y durante la primera semana puede deberse a sepsis o infección urinaria.

### Factores de Riesgo

• Factores de Riesgo Secundarios:
  • Valor de BST o BTc antes del alta en la zona de riesgo intermedio (37-38 semanas de edad gestacional).
  • Ictericia visible antes del alta.
  • Hermano mayor con ictericia.
  • Recién nacido macrosómico, hijo de madre diabética.
  • Edad materna ≥ 25 años.
  • Sexo masculino.
• Riesgo Disminuido:
  • Valor de BST o BTc antes del alta en la zona de riesgo bajo.
  • ≥41 semanas de edad gestacional.
  • Alimentación exclusiva con biberón.
  • Raza negra.
  • Alta del hospital después de 72 horas.

### Tratamiento

• Fototerapia
• Exanguinotransfusión

### Seguimiento

• Enzimas hepáticas, INR, TORCH/sepsis, comprobación del cribado de enfermedades metabólicas, glucemia, sanguíneos, urocultivos y hemocultivos, PCR del CMV y del VHS.

Ictericia Neonatal

• La hiperbilirrubinemia es un problema común en los recién nacidos, generalmente benigno.
• Aproximadamente el 60% de los bebés nacidos a término y el 80% de los prematuros presentan ictericia durante la primera semana de vida.
• La coloración amarilla de la piel se debe a la acumulación en la piel de bilirrubina no conjugada, producto del catabolismo del grupo hemo.
• La bilirrubina no conjugada (indirecta) se convierte por acción de la glucuronil transferasa en bilirrubina conjugada (directa), hidrosoluble y polar.
• La bilirrubina sérica aumenta en los primeros días de vida, alcanzando un máximo entre el segundo y el cuarto día.
• La ictericia fisiológica disminuye a partir del quinto o séptimo día, y generalmente desaparece en la primera o segunda semana.

Causas de Ictericia Patológica

• La ictericia que persiste más de dos semanas o se asocia a heces acólicas (blancas) y orina oscura sugiere atresia biliar.
• La hiperbilirrubinemia patológica puede ser causada por una sobrecarga de bilirrubina o por un déficit en la capacidad del hígado para conjugar la bilirrubina.
• La ictericia por leche materna se presenta en el 2% de los bebés alimentados al pecho, con niveles de bilirrubina que pueden alcanzar los 10-30 mg/dl.
• La causa exacta de la ictericia por leche materna es desconocida, pero se ha relacionado con la β-glucuronidasa de la leche materna, que desconjuga la bilirrubina.
• La ictericia patológica es más probable en los recién nacidos que presentan:
  • Ictericia durante las primeras 24-36 horas de vida.
  • Aumento de la bilirrubina sérica a un ritmo superior a 5 mg/dl/24 h.
  • Bilirrubina sérica superior a 12 mg/dl en los nacidos a término (sin factores de riesgo) y 10-14 mg/dl en prematuros.
  • Ictericia que persiste después de 10-14 días.
  • Bilirrubina directa superior a 2 mg/dl.

Factores que pueden interferir con la conjugación de la bilirrubina

• Pregnandiol
• Ácidos grasos libres presentes en la leche materna

Tratamiento de la ictericia

• La fototerapia puede ser beneficiosa para reducir los niveles de bilirrubina en la sangre.

Posibles consecuencias de la hiperbilirrubinemia

• La encefalopatía bilirrubínica, una condición seria que puede provocar daño cerebral, puede ocurrir en recién nacidos con niveles altos de bilirrubina, especialmente los prematuros.

Otras condiciones que pueden causar ictericia

• Septicemia
• Hepatitis
• Galactosemia
• Hipotiroidismo
• Anemia hemolítica congénita

Valores de referencia para la bilirrubina

• La concentración normal de bilirrubina indirecta en la sangre del cordón umbilical es de 1-3 mg/dl.
• La bilirrubina indirecta en la sangre del recién nacido aumenta a un ritmo inferior a 5 mg/dl/24 h.
• Los valores normales de bilirrubina indirecta en el recién nacido varían según la edad y el peso. Se utilizan percentiles para determinar si la bilirrubina está en un rango normal, elevado o alto riesgo.

Algoritmo para el diagnóstico de ictericia neonatal

• La evaluación de la ictericia en el recién nacido incluye:

  • Historia clínica completa, incluyendo el riesgo de hiperbilirrubinemia.
  • Examen físico para evaluar la gravedad de la ictericia.
  • Determinación de los niveles de bilirrubina a través de análisis de sangre.

• Si el recién nacido presenta ictericia, el médico determinará si es fisiológica o patológica.

• Si la ictericia es patológica, se realizarán exámenes adicionales para determinar la causa.