Hyponatrémie et Hypernatrémie

Hyponatrémie et Hypernatrémie

• Ces troubles sont liés à l'équilibre acido-basique et aux désordres hydroélectriques
• Le but est de connaitre les seuils de prescriptions et signes de sévérité de l'hyponatrémie et hypernatrémie

Hyponatrémie

• Définit l'hypoosmolalité et l'hyperhydratation cellulaire
• Il important de reconnaitre les symptômes de gravité de l'hyponatrémie, y comprisles signes modérément sévères et sévères
• Savoir les principales étiologies des hyponatrémies, raisonner en fonction de l'osmolalité urinaire, et évaluer le volume extra-cellulaire
• Connaître les principes de traitement en fonction de la sévérité des symptômes et évaluer le degré d'urgence selon les signes cliniques
• Connaitre les principaux critères diagnostiques du SIADH
• Connaitre le risque de Myélinolyse centro-pontine (MCP)

Hypernatrémie

• Savoir diagnostiquer
• Connaitre les principaux signes de gravité
• Connaitre les principales causes de déshydratation intracellulaire (et de diabète insipide) spécialement chez les personnes âgées
• Connaitre les stratégies de réhydratation en fonction de l'état du volume extra-cellulaire
• Définie l'hyperosmolalité et déshydratation cellulaire

Rappels indispensables sur la déshydratation extracellulaire (DEC)

• La diminution du volume du compartiment extracellulaire affecte les secteurs vasculaire et interstitiel
• Elle est due à une perte nette de sodium (bilan sodé négatif) et donc d'eau (pour maintenir la natrémie constante)
• Si la DEC est pure, l'osmolalité extracellulaire reste normale et le volume du secteur intracellulaire est inchangé
• Elle est liée à 3 mécanismes principaux :
  • Pertes extrarénales (natriurèse adaptée < 20 mmol/litre d'urine) dues à :
    • Origine digestive (diarrhées profuses, fistules digestives, abus de laxatifs)
    • Origine cutanée (sudation importante, exsudation cutanée, anomalie qualitative de la sueur)
  • Pertes rénales (natriurèse inadaptée > 20 mmol/L) dues à :
    • Anomalie fonctionnelle (défaut de réabsorption tubulaire du sodium)
      • Polyurie osmotique (diabète sucré décompensé, perfusion de mannitol, hypercalcémie, utilisation de diurétiques, insuffisance surrénale aiguë, alcalose métabolique)
    • Maladie rénale intrinsèque
      • Néphropathie interstitielle chronique ou tubulopathie, syndrome de levée d'obstacle
  • Un « troisième secteur »
    • Correspond à un compartiment liquidien constitué rapidement aux dépens du secteur extracellulaire, observé lors de péritonites, pancréatites aiguës, occlusions intestinales, rhabdomyolyses traumatiques, ou hyperstimulation ovarienne

Diagnostic de la déshydratation extracellulaire

• Principalement clinique
  • Signes cliniques incluent :
    • Perte de poids
    • Pli cutané
    • Hypotension artérielle orthostatique
    • Tachycardie
    • Choc hypovolémique
    • Aplatissement des veines superficielles
    • Oligurie
    • Sécheresse de la peau
    • Soif
  • Les signes biologiques sont indirects :
    • Syndrome d'hémoconcentration (élévation de la protidémie et de l'hématocrite)
    • Réponse rénale de conservation du Na (si perte extrarénale de Na) (natriurèse effondrée)
    • Conséquences de l'hypovolémie (insuffisance rénale fonctionnelle, rapport Urée/Créatinine > 100, hyperuricémie, alcalose métabolique)
• Le diagnostic étiologique est simple et repose sur l'analyse du contexte, l'examen clinique et la mesure de la natriurèse

Traitement de la déshydratation extracellulaire

• Il est symptomatique, étiologique et préventif
  • Symptomatique
    • Transfusions et/ou solutés de remplissage (albumine) sont utilisés puis NaCl par voie orale ou parentérale
    • La quantité de NaCl à administrer est estimée par la perte de poids, et est variable
  • Étiologique
    • Adaptations selon la situation pathologique (arrêt diurétique, insulinothérapie, etc.)
  • Préventif
    • Utilisation prudente des diurétiques et maintien d'un régime normosodé

Hyperhydratation Extracellulaire (HEC)

• Définition : Augmentation du volume du compartiment extracellulaire (œdèmes généralisés) due à une rétention iso-osmotique de sodium et d'eau (bilan sodé positif)
• Causes : Conséquences rénales (insuffisance cardiaque, cirrhose ascitique, syndrome néphrotique), maladies primitives rénales, causes diverses (hypoprotidémies, vasodilatation périphérique excessive)
• Mécanismes : Altération de l'équilibre eau/sodium lié à la pression hydrostatique et oncotique - Diminution de la pression oncotique intracapillaire - Augmentation de la pression hydrostatique intracapillaire - Combinaison de ces mécanismes
• Diagnostic positif : Essentiellement clinique - Signes d'hyperhydratation extracellulaire (œdèmes périphériques généralisés, épanchement des séreuses, signes de surcharge du secteur vasculaire, prise de poids) - Signes biologiques sont pauvres

Traitement de l'hyperhydratation Extracellulaire

• Est étiologique et symptomatique
• Repose sur un bilan sodé négatif :
  • Régime alimentaire désodé
  • Diurétiques d'action rapide
• Diurétiques
  • Diurétiques de l'anse (furosémide, bumétanide)
  • Diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide)
  • Diurétiques « épargneurs de potassium » (amiloride, spironolactone)

Rappels physiopathologiques

• L'eau corporelle représente 60% du poids du corps, répartie entre le secteur intracellulaire (40%) et extracellulaire (20%, comprenant le secteur interstitiel et vasculaire)
• Osmolarité est exprimée en mOsm/L de plasma, reflétant la force osmotique des liquides extracellulaires, équivalente à environ 285 mOsm/kg d'eau
• L'osmolalité plasmatique peut être estimée par la formule : Posm = [Na+ x 2] + Glycémie (mmol/L) = 285 mOsm/kg d'eau
• La quantité d'eau dans un secteur est liée à la concentration des solutés non librement diffusibles
• À l'état d'équilibre, l'osmolalité est la même entre les compartiments

Hyponatrémie/Hyperhydratation

• Les troubles de l'hydratation intracellulaire résultent d'un bilan hydrique ou sodé non nul, affectant l'osmolalité (hypoosmolalité dans l'HIC et hyperosmolalité dans la DIC)
• L'hyponatrémie, associée à une hypo-osmolalité, est due à un excès d'eau par rapport au sodium
• Les indications de prescription d'une natrémie dépendent du contexte clinique (symptômes neurologiques, surveillance de traitements, etc.)

Bases physiopathologiques de l'hyponatrémie

• La capacité d'excrétion d'eau libre est essentielle
• Normalement, le rein peut abaisser l'osmolalité urinaire jusqu'à 60 mOsm/Kg d'H2O
• Un bilan d'eau positif et une hypo-osmolalité peuvent survenir si la capacité rénale est dépassée ou en cas d'altération de l'ADH
• Diminution du pouvoir maximal de dilution des urines ou la sécrétion appropriée d'ADH
• Classification des causes de l'hyponatrémie selon les signes cliniques - Les signes biologiques comprennent l'osmolalité plasmatique diminuée et la hyponatrémie

Diagnostic étiologique

• Éliminer les fausses hyponatrémies associées à une osmolalité plasmatique normale ou élevée
• Évaluer si les reins diluent les urines de manière adaptée
• Le volume extracellulaire, la volémie efficace et le bilan de sodium nécessitent l'évaluation clinique,

Traitement de la hyponatrémie

• Vise à traiter la cause et à réduire l'excès d'eau, tout en évitant une correction trop rapide de la natrémie (> 10 mmol/L/24h)
• Privilégier la restriction hydrique/traitement étiologique
• En urgence, augmenter la natrémie de 5 mmol/L avec du NaCl hypertonique, puis prendre le relais avec des solutés à 9%
• Surveiller et corriger toute hypokaliémie associée

Hypernatrémie/Déshydratation

• La diminution du volume intracellulaire résulte d'une hyperosmolalité plasmatique efficace due à une perte nette d'eau libre compensée par la soif
• Un trouble de concentration des urines se traduit par un syndrome polyuro-polydipsique mais reste rare
• L'anomalie des centres de la soif induisent la pathologie

Mécanismes de l'hypernatrémie

• L'équilibre est maintenu physiologique par les entrées et les sorties, et la soif régule les entrées et le rein régule les sorties
• L'hormone antidiurétique (ADH) est sécrétée par l'hypothalamus et régulée par l'osmolalité plasmatique et le volume plasmatique
• La concentration urinaire est diminuée ou abolie en absence de ADH

Diagnostic des causes de l'hypernatrémie

• Repose sur l'examen clinique pour évaluer le compartiment extracellulaire, et mesure la natrémie
• Le déficit en eau induit l'hypernatrémie et la démarche est différente selon l'extracellulaire
• Démarche du polyuro-polydipsique
• Le diagnostic de diabète insipide se détermine par l'épreuve de restriction hydrique, et peut-être génique ou central

Traitements des causes de l'hypernatrémie

• Il est étiologique, préventif et symptomatique
• Aigus, la natrémie peut être abaissée de 2mol/L par heure puis 145 mmol
• La forme adaptée choisie doit se fonder selon l'état de conscience du à l'hydratation du compartiment
• L'hypotonie est l'enjeu primordial à prendre en compte tout en équilibrant par le type d'arrivée