Untitled Quiz

Modul

• Judul modul: Konsep Patomekanisme 1 & Konsep Dasar Penatalaksanaan Masalah Kesehatan
• Pokok bahasan: "TATALAKSANA PADA GANGGUAN HEMODINAMIK AKUT"
• Pemateri: dr. Kinanti Narulita Dewi, M.Si, Sp.An-TI
• Fakultas: Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung

Capaian Pembelajaran

• Menjelaskan definisi dan komponen/parameter hemodinamik
• Menjelaskan fisiologi sistem saraf simpatis sebagai target/titik tangkap kerja obat hemodinamik
• Menjelaskan penanganan farmakologis pada komplikasi akut gangguan hemodinamik
• Menjelaskan penanganan non-farmakologis pada komplikasi akut gangguan hemodinamik

Hemodinamik

• Istilah "hemodinamik" berasal dari bahasa Yunani yang berarti "kekuatan darah".
• Studi tentang sifat-sifat fisik sirkulasi darah, termasuk fungsi jantung.
• Fisiologi pembuluh darah perifer dan hukum-hukum fisik yang mengontrol aliran darah.

Parameter Hemodinamik

• Parameter primer: denyut jantung (HR) dan tekanan darah (BP)
• Parameter lanjutan: stroke volume (SV), cardiac output (CO), dan total peripheral resistance (TPR)

Fisiologi

• Penyebab utama kegagalan sirkulasi ditandai dengan rendahnya CO.
• CO adalah hasil dari stroke volume (SV) dan denyut jantung (HR), serta penentu utama MAP dan pengiriman oksigen (DO2).
• Persamaan: CO = SV × HR; MAP = CO × SVR; DO2 = CaO2 × CO (dalam dL/menit); CaO2 (kadar oksigen) = (Hb × 1.34 × SaO2) + (PaO2 × 0.0031)

Persamaan Hemodinamik

• CO = HR × SV
• CI = CO/BSA
• SV = EDV - ESV
• MAP = CO × SVR
• MAP = ⅔ tekanan diastolik + ⅓ tekanan sistolik
• SVR = [(MAP - CVP) / CO] × 80
• PVR = [(tekanan PAP rata-rata - wedge) / CO] × 80

Fisiologi dan Fungsi Jantung

• Optimalisasi SV dan HR akan meningkatkan CO, MAP, dan DO2
• Fungsi dan kinerja miokard ditentukan oleh lima faktor lain, selain inotropi (kontraktilitas);
• Detak jantung dan irama (sinkronisasi atrioventrikuler)
• Aliran darah miokard
• Beban awal
• Beban akhir
• Fungsi diastolik

Kegagalan Sirkulasi

• Kembalinya darah vena menurun
• Depresi miokard
• Aliran darah jaringan yang tidak memadai
• Penyerahan oksigen yang tidak memadai ke sel
• Keluaran jantung yang tidak memadai → aliran darah jaringan yang tidak memadai
• Rusaknya sel dan organ secara umum

Syok Sirkulatorik

• Kurangnya pasokan oksigen ke jaringan, biasanya dalam keadaan hipotensi.
• 66% syok distributif adalah yang paling sering (termasuk syok septik).
• Syok Hipovolemik, Kardiogenik, Obstruktif, Distributif.

Hipotensi

• Tekanan darah arteri sistolik <90 mmHg dan/atau
• Tekanan darah arteri rata-rata (MAP) <60-70 mmHg

Tujuan Resusitasi

• Mempertahankan pengiriman oksigen organ di semua jenis syok sirkulatorik
• Resusitasi primer: Segera kembalikan tekanan perfusi organ normal dengan MAP > 60-65 mmHg
• Resusitasi sekunder: Segera kembalikan DO2 yang adekuat

Resusitasi Primer

• Karena CO adalah penentu MAP dan DO2, resusitasi lebih lanjut difokuskan pada peningkatan CO.
• Namun, MAP adalah produk CO dan SVR, oleh karena itu sementara meningkatkan SVR dengan vasopresor untuk mencapai MAP > 60-65 mmHg dapat diterima selama resusitasi sekunder berlangsung.

Resusitasi Sekunder

• Pertama, pastikan status volume adekuat (koreksi hipovolemia)
• Kemudian, berikan agen aktiv pengaktif lain jika diperlukan
• Pantau titik akhir resusitasi yang terbukti dalam terapi terarah (GDT)

Fisiologi Sistem Simpatis

• Deskripsi sistem saraf simpatis pada tingkat anatomi.
• Deskripsi proses neurokimia yang dilakukan sistem saraf simpatis.

Transmisi Neurokimia

• Deskripsi mekanisme neurotransmitter.

Sintesis, Penyimpanan, dan Penghentian Aktivitas Norepinefrin

• Penjelasan mengenai sintesis, penyimpanan, dan penghentian Aktivitas Norepinefrin.

Epinferin vs Norepinferin

• Neuron adrenergik melepaskan norepinefrin sebagai neurotransmitter utama.
• Neuron ini terdapat di sistem saraf pusat (SSP) dan sistem saraf simpatis, yang menghubungkan ganglion dengan organ efektor.
• Obat-obatan adrenergik bekerja pada reseptor adrenergik, baik secara prasinaptik pada neuron atau pascasinaptik pada organ efektor.

Lokasi Reseptor Adrenergik α dan β

• Lokasi reseptor α-adrenergik dan reseptor β-adrenergik pada jaringan utama.

Efek Katekolamin pada Otot Polos Vaskular

• Penjelasan mengenai efek katekolamin terhadap otot polos vaskular, khususnya untuk relaksasi dan kontraksi.

Efek Katekolamin pada Jantung

• Penjelasan mengenai efek katekolamin pada jantung, khususnya untuk kronotrop positif dan inotrop positif.

Akar dan aksi reseptor adrenergik

• Mekanisme aksi reseptor adrenergik

Agen Vaskular

• Tidak ada satu pun agen yang unggul
• Di populasi umum pasien kritis: pemilihan agen didasarkan pada pengalaman klinis dan preferensi
• Meta-analisis 23 RCT: membandingkan agen vasoaktif yang umum digunakan (dopamin, norepinefrin, epinefrin, fenilefrin, vasopresin, dan terlipresin), baik sendiri-sendiri maupun dalam kombinasi dengan dobutamin atau dopexamin → tidak menunjukkan perbedaan mortalitas.

Vasopresor

• Digunakan terutama untuk CPR dan pengobatan syok sirkulasi.
• Manfaat klinis utama: meningkatkan MAP untuk meningkatkan perfusi organ dengan cepat.
• Beberapa vasopresor memiliki sifat inotropik juga, dan efek dominannya bergantung pada dosis.
• Untuk CPR, vasopresor menyebabkan vasokonstriksi sistemik yang signifikan, dengan preferensi meningkatkan tekanan koroner untuk mengembalikan aliran darah miokard, pengiriman oksigen, dan sirkulasi spontan.
• Pada syok sirkulasi dengan hipotensi refrakter, dapat meningkatkan pemulihan klinis secara signifikan melalui pemulihan dan pemeliharaan tekanan perfusi organ normal.
• Gangguan distributif: vasopresor memperbaiki defisit SVR yang mendasar untuk mengembalikan tekanan perfusi organ.

Mekanisme Kerja Vasopressor

• Vasopressor bekerja melalui reseptor alfa-1 pada otot polos arteri dan vena.
• Efeknya mencakup peningkatan resistensi vaskular sistemik dan pulmonal, serta peningkatan aliran balik vena.

Klasifikasi Vasopressor

• Vasokonstriktor murni (misalnya, fenilefrin)
• Inoconstriktor (misalnya, norepinefrin)
• Inodilator (misalnya, dobutamin)

Agen Adrenergik

• Katekolamin endogen (dopamin, epinefrin, norepinefrin)
• Non-katekolamin sintetis (efedrin, fenilefrin)

Agonis Simpatomimetik

• Katekolamin mengandung gugus katekol dan dimetabolisme cepat oleh katekol-O-metiltransferase dan monoamine oxidase, dengan durasi aksi yang pendek (1-2 menit) dan ideal untuk titrasi.
• Non-katekolamin dengan durasi aksi yang lebih panjang (5-15 menit), tidak dimetabolisme oleh katekol-O-metiltransferase.

Inotropika

• Inotropi (kontraktilitas) mengacu pada kekuatan dan kecepatan kontraksi otot jantung.
• Inotropik adalah obat yang menghasilkan inotropi positif (peningkatan kontraktilitas).
• Inotropik berbeda dari vasopresor yang terutama menyebabkan vasokonstriksi dan peningkatan MAP berikutnya.
• Beberapa inotropik memiliki sifat vasopresor, dengan efek dominan yang bergantung pada dosis.

Klasifikasi Inotropika

• Inodilator (meningkatkan inotropi dan vasodilatasi)
• Inoconstriktor (meningkatkan inotropi dan vasokonstriksi)

Cairan Intravena untuk Resusitasi

• Penentuan volume intravaskuler secara klinis bisa sangat sulit pada pasien sakit kritis dan cedera.
• Pemberian cairan dianggap sebagai langkah pertama resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik.
• Hiporusitasi → perfusi organ yang buruk
• Hiperfusi → meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada pasien sakit kritis.

Tantangan Cairan

• Tidak ada protokol standar untuk tantangan cairan.
• Tujuan utama adalah memastikan tantangan cairan akan meningkatkan preload ventrikel (yaitu, peningkatan volume diastolik akhir).
• Tantangan cairan yang disukai dalam studi klinis adalah 500 ml larutan garam isotonik yang diberikan dalam 10-15 menit.
• Respons cairan dievaluasi berdasarkan respons output jantung, yang dapat diukur secara noninvasif menggunakan teknik USG Doppler. Peningkatan output jantung minimal 12-15% setelah tantangan cairan digunakan sebagai bukti respons cairan.

Cairan Ekstraseluler

• 40% cairan tubuh total, terdiri dari cairan ekstravaskular (interstisial) dan intravaskular (plasma).
• Perbandingan volume cairan interstisial dan plasma = volume plasma adalah sekitar 25% dari volume cairan interstisial.
• Karena natrium menyamakan kesetimbangan di seluruh cairan ekstraselular, 75% larutan garam infus akan terdistribusi dalam cairan interstisial, dan 25% akan terdistribusi dalam plasma.

Resusitasi Koloid dan Kristaloid

• Larutan elektrolit kaya natrium yang mendistribusikan seluruh ruang ekstraseluler, dan larutan ini memperluas volume ekstraseluler (molekul kecil yang dapat menyebar bebas dari kompartemen intravascular ke kompartemen interstisial).
• Larutan elektrolit kaya natrium yang mengandung molekul besar yang tidak mudah keluar dari aliran darah. Molekul yang tertahan mempertahankan air di kompartemen intravascular, sehingga larutan koloid memperluas volume intravascular (volume plasma) terutama dalam beberapa jam pertama setelah infus.

Jenis Cairan Resusitasi

• Deskripsi berbagai jenis cairan resusitasi, seperti albumin, larutan garam isotonik, dan larutan ringer laktat.

Larutan Kristaloid Umum

• Data mengenai osmolaritas, tonisitas, pH, dan konsentrasi nutrisi utama dari berbagai larutan kristaloid.

Larutan Koloid Umum

• Data mengenai osmolaritas, natrium, klorida, dan kalium dari berbagai larutan koloid.

Kasus Resusitasi Cairan

• Deskripsi kasus klinis pasien dengan syok hipovolemik derajat III.
• Pertanyaan mengenai perhitungan EBV, kehilangan darah, kehilangan volume plasma, dan resusitasi cairan pada pasien tersebut.