Historia de la Cirugía en México

Definición de Cirugía

• Se define como la profesión con la autoridad para curar mediante la invasión corporal.
• Proviene del griego "jeirourguéia," que significa "trabajo manual".
• Es la rama de la medicina que trata padecimientos por medios manuales e instrumentales.

Historia de la Cirugía en México

• Las constantes guerras entre culturas y tribus propiciaron el desarrollo de técnicas quirúrgicas.
• Se realizaban cirugías plásticas y reconstructivas, así como cirugías de cataratas y fracturas.

Cirugía en México Prehispánico

• El cirujano, médico y obstetra de mayor nivel era llamado "Shaman".
• Roles específicos: médico (Tlamauete- patli- ticitl), cirujano (Texoxotla- ticitl), partera (Tamatqui- ticitl).

Cirugía en la India Antigua (Siglo IV AC)

• Súshruta fue un cirujano destacado.
• El "Súshruta samhita" es una obra en sánscrito dedicada a la cirugía.
• Incluía resección de tumores, incisión de abscesos, punción de colecciones y extracción de cuerpos extraños.

Cirugía en la Grecia Antigua (460-356 AC)

• Hipócrates rindió culto a Asclepio y vivió más de 100 años.
• El "Corpus Hippocraticum" consistía en 72 libros en la biblioteca de Alejandría, con partes dedicadas a la cirugía.

Edad Antigua

• Se caracterizó por la "Magia y empirismo" (prueba y error).
• En Mesopotamia (siglo XX A.C.) existió el Código de Hammurabi con leyes sobre tratamiento médico.
• Egipto incluye el "Papiro de Ebers" (siglo XV A.C.) con una lista de remedios, curaciones y quemaduras.
• También incluye el "Papiro de Edwin-Smith" (siglo XIX A.C.) con tratamiento de patología traumática.

Cirugía en el Siglo XIX

• Louis Pasteur demostró la presencia de microorganismos microscópicos causales de infecciones.

Cirugía en México durante la Época Colonial

• Se requería un internado de 2 años en el Hospital de Jesús para sustentar el examen de titulación como médico desde 1719 por el Virrey Valero.
• El Protomedicato no autorizó a los cirujanos indígenas a ejercer.
• En 1536, se inició la primera cátedra de medicina en la Nueva España y se graduó el primer médico mexicano, Martín de la Cruz (1510-1555).
• Se crea el Códice de la Cruz- Badiano.
• Hernán Cortés fundó el "Hospital de Pura y Limpia Concepción de nuestra señora" en 1524, ahora conocido como el hospital de Jesús.
• El hospital se situó en el punto histórico donde se encontraron Moctezuma y Hernán Cortés por primera vez.
• Con la conquista, cirujanos de universidades europeas y cirujanos barberos llegaron a la Nueva España.

Cirugía para el Médico General: Procedimientos con Anestesia Local

• Sutura de piel y tejidos blandos
• Manejo de heridas traumáticas
• Biopsia de ganglio superficial
• Resección de cicatrices
• Extirpación de nevos, tumores menores de piel y tejidos blandos (lipomas, fibromas, quistes sebáceos, etc.)
• Aseos quirúrgicos y debridaciones
• Quemaduras, tratamiento, curaciones y manejo
• Lesiones por animales ponzoñosos
• Extracción de cuerpos extraños de nariz, oído y tejidos superficiales
• Drenaje de abscesos
• Taponamiento nasal
• Episiotomía y vaginotomia

Principios Quirúrgicos de Halsted

• Manipulación cuidadosa de los tejidos
• Uso de técnica aséptica
• Hemostasia cuidadosa utilizando el mínimo material de sutura
• Obliteración de espacios muertos en la herida
• Evitar la tensión en las suturas
• Importancia del reposo

Cirugía en el Siglo XIX y la Anestesia

• La aparición de la anestesia impulsó el progreso de la cirugía.
• William Halsted (1852-1922) introdujo guantes estériles de hule en 1920.
• Halsted propuso principios quirúrgicos.

Joseph Lister (1827-1912) y la Antisepsia

• Lister introdujo la antisepsia.
• Aplicó los conocimientos de Pasteur.
• Realizó un trabajo titulado "Nuevo tratamiento de las fracturas abiertas y de los abscesos, observaciones sobre las causas de supuración".
• Comenzó a esterilizar salas de quirófano e instrumentos con ácido carbólico.
• En 1867 publicó sobre "los principios antisépticos en la práctica de la cirugía", demostrando una disminución en la mortalidad.
• Diferenció entre "pus saludable" y antisepsia y desinfección.

Anatomía de la Vesícula Biliar: Subtema y Forma

• La vesícula biliar tiene forma de pera.

Longitud de la Vesícula Biliar

• Mide entre 7 y 10 cm de largo.

Capacidad de la Vesícula Biliar

• Tiene una capacidad promedio de 30-50 ml.
• Puede distenderse notablemente hasta contener 300 ml en caso de obstrucción.

Localización de la Vesícula Biliar

• Se localiza en la fosa vesicular en la cara inferior del hígado entre los lóbulos derecho y cuadrado.

Tipo de Vesícula Biliar

• Es generalmente extrahepática.

Partes de la Vesícula Biliar

• Las cuatro partes son fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello.

Tipos de Cirugía según Urgencia

• Urgente
• No urgente (programada)->electiva o electiva necesaria

Cirugía Urgente

• Es aquella en la que la función de un órgano o la vida del paciente depende de su realización inmediata.
• Los ejemplos son politraumatismos con hemorragias internas o externas, quemaduras, machacamiento de una extremidad y perforación de víscera hueca.

Notas Importantes sobre Cirugía Urgente

• Un cuerpo extraño no se retira hasta estar en cirugía.
• El anestesiólogo de triage decide el orden de prioridad en el quirófano de urgencias.

Cirugía Programada: Tipos

• Electiva
• Electiva necesaria

Cirugía Electiva

• El tiempo no es determinante para la vida del paciente.
• El paciente puede elegir someterse o no al tratamiento quirúrgico propuesto.
• Ejemplos: escisión de várices, rinoplastia y zetaplastia por cicatriz retráctil de cuello.

Cirugía Electiva Necesaria

• El tiempo no es determinante para la vida o función de un órgano.
• La patología puede complicarse si no se realiza una intervención.
• Ejemplos: hernia inguinal no complicada, colecistitis litiásica crónica y tumor benigno tiroideo.

Aceptación de la Intervención Quirúrgica

• El paciente debe conocer ventajas y desventajas del procedimiento.
• El paciente debe dar su consentimiento informado.

Tipos de Cirugía y Descripción

• Emergencia: riesgo inminente para vida o extremidad, evaluación clínica limitada (menos de 6 hrs).
• Sensible al tiempo: proceso se puede diferir 1-6 semanas, evaluación clínica mejorada, pronóstico mejor (procesos oncológicos y fracturas).
• Urgencia: riesgo para vida o extremidad, tiempo limitado para evaluación clínica (6-24 hrs).
• Electiva: tiempo necesario para evaluación clínica adecuada, sin riesgo para vida o extremidad.

Objetivo del Riesgo Quirúrgico

• Apreciar objetivamente el pronóstico de la enfermedad, posibles complicaciones, calidad de vida, etc.
• Determinar el riesgo quirúrgico, comparando las características del paciente con estudios publicados.

Utilidad de la Evaluación del Riesgo Quirúrgico

• El paciente tomará una decisión informada sobre el procedimiento y sus riesgos.
• El cirujano elegirá el procedimiento con menor riesgo.
• El anestesiólogo determinará el tipo de anestesia.

Factores que Influyen en el Riesgo Quirúrgico

• Extremos de la vida, obesidad, desnutrición, diabetes mellitus (DM), tabaquismo, enfermedades renales, alcoholismo y embarazo.

Escalas Utilizadas

• Escala de riesgo quirúrgico de Goldman (pacientes con afección cardiovascular).
• Espirometría (parámetros respiratorios).
• NYHA (New York Heart Association) para pacientes cardiópatas.

Datos Relevantes de la Historia Clínica

• Estado psíquico
• Medicamentos ingeridos y dosis, toxicomanías
• Antecedentes de anestesias previas
• Uso de prótesis bucales o problemas dentales
• Datos de oxigenación tisular según niveles de hemoglobina y hematocrito.

Clasificación del Riesgo Quirúrgico de Dubois

• Mínimo o habitual
• Intermedio
• Elevado o máximo

Riesgo Mínimo o Habitual

• Pacientes con lesiones localizadas, sin efectos sistémicos y en buenas condiciones generales.
• Ejemplo: varón de 20 años, sin enfermedades asociadas, hernioplastia inguinal no complicada.

Riesgo Intermedio

• Pacientes de edad madura, obesos, con enfermedades sistémicas controladas
• Se requiere mayor atención en el transoperatorio y postoperatorio para evitar complicaciones
• Ejemplo: varón de 40 años, diabético controlado, apendicectomía por apendicitis de 8 horas de evolución.

Riesgo Elevado o Máximo

• Pacientes con lesión diseminada o afecciones sistémicas avanzadas, o lesiones en varios órganos.
• Ejemplo: mujer de 75 años con cuadro abdominal agudo, diabética, hipertensa y deshidratada.

Estudio del Riesgo Cardiaco Preoperatorio de Dubois

• La probabilidad de complicaciones cardíacas (trans y post operatorio) depende de varios factores en cirugía general.

Tipo de Intervención Quirúrgica (Factor)

• Intervención de urgencia aumenta el riesgo 5 veces en relación a la programada.
• Intervención quirúrgica torácica o abdominal tiene una probabilidad 2-3 veces mayor de complicaciones cardiacas.
• Intervención qx vascular periférica y ortopédica (>13%).
• Intervención qx torácica y abdominal (8%).
• Intervenciones de cabeza y cuello y oftalmológica (3%).

Medidas Conducentes

• Valorar la necesidad real del procedimiento quirúrgico programado.
• Efectuar un procedimiento quirúrgico menos extenso.
• Intentar modificar el riesgo cardiaco mediante tx adicional, incluir revascularización coronaria selectiva.

Métodos de Valoración del Riesgo Cardíaco

• Historia clínica completa
• Laboratorio
• Procedimientos de gabinete: ECG, prueba de esfuerzo, angiografía coronaria, métodos radioisotópicos

Índices para Establecer el Riesgo Cardíaco

• Escala ASA (American Society of Anesthesiologists).
• Índice multifactorial de riesgo cardíaco en intervención quirúrgica no cardíaca de Goldman.
• Índice de Eagle y colaboradores.

Tricotomía (Rasurado del Paciente)

• Preparación para cirugía de extremidades.
• Preparación para cirugía de genitales externos.
• El rasurado y preparación de la piel se hacen de acuerdo al tipo de abordaje.
• Se realiza con una máquina, no con navaja ni rastrillo.

Transporte al Quirófano

• El paciente debe estar en preoperatorio 30 minutos antes de la hora programada
• El paciente debe estar tranquilo, cómodo, con cobertor y en condiciones seguras, siempre en camilla.

Ingreso del Paciente al Quirófano

• Lleva gorro y cubrebocas
• Viste camisón de cirugía
• Tiene botas o medias antiembolia
• Lleva venoclisis permanente
• No tiene postizos retirados
• Sin maquillaje
• No lleva prótesis dentales y uñas sin esmalte

Transporte al Quirófano: Check List

• Verificar indicaciones consignadas en el expediente
• El enfermero pre-medicado no debe permanecer solo
• Anestesiólogo comprueba máquina de anestesia y prepara el material

Transporte al Quirófano: Preparación

• Cánulas endotraqueales
• Laringoscopio funcional
• Lidocaína en aerosol
• Fuente de oxígeno y aspirador
• Medicamentos para inducción y conducción de anestesia

Transporte al Quirófano: Verificación

• Verificar que el paciente no tenga prótesis, chicles ni dulces en cavidad oral
• Colocar electrodos y monitores necesarios
• Cirujano y ayudante efectúan antisepsia de la región a operar
• Colocar campos estériles que limitan el campo operatorio
• Iniciar el trans-operatorio al momento de inducir la piel

Colecistitis Aguda (GPC)

• Inflamación aguda de la vesícula, originada por litiasis vesicular
• Edematosa (2-4 días): líquido intersticial y dilatación capilar y linfática
• Necrotizante (3-5 días): edema, hemorragia y necrosis superficial
• Supurativa (7-10 días): infiltración por leucocitos, engrosamiento de la pared, absceso, etc

Etiología y Factores de Riesgo para Colecistitis Aguda

• Mujeres, 40 años, edad fértil y obesidad (IMC> 34)
• Pacientes con SIDA (CMV, cryptosporidium)
• Medicamentos (reemplazo hormonal)

Diagnóstico

• Signo de Murphy + signos/síntomas (locales y sistémicos).
• Signos locales: Murphy, hipersensibilidad, dolor o masa palpable (CSD).
• Signos sistémicos: fiebre, PCR elevada (>3 mg/dl) o leucocitos elevados (>10, 000/mm3).
• Dolor abdominal (CSD y epigastrio), náuseas y vómitos.

Estudio de Imagen en Diagnóstico de Colecistitis Aguda

• Ultrasonido: engrosamiento de la pared, Murphy ultrasonográfico, líquido perivesicular, incremento del tamaño vesicular, litiasis, gas en la pared.
• TAC: distensión, engrosamiento de la pared, estriación de la grasa, líquido perivesicular y edema subseroso

Tratamiento Antimicrobiano Empírico (Colecistitis Leve)

• Cefalosporina (cefuroxima/ceftriaxona/cefotaxima) +/- metronidazol. En monoterapia: Ertapenem o moxifloxacino.
• Suspender el manejo 24 horas después del control de la infección.

Tratamiento Antimicrobiano Empírico (Colecistitis Moderada)

• Cefalosporina (cefuroxima/ceftriaxona/cefotaxima) +/- metronidazol. En monoterapia: Ertapenem o moxifloxacino o Piperacilina/tazobactam.

Tratamiento Antimicrobiano Empírico (Colecistitis Grave)

• Piperacilina/tazobactam, Cefepime/ ceftazidima +/ metronidazol o Imipenem, meropenem o ertapenem.
• Continuar la terapia 4-7 días en casos moderados o graves, aunque se haya realizado colecistectomía.
• Enviar cultivo biliar en todos los casos, excepto en colecistitis leve.

Tratamiento Quirúrgico de Colecistitis Aguda

• Aguda: colecistectomía laparoscópica temprana (primeras 72 horas de inicio de síntomas).
• Aguda moderada: colecistectomía laparoscópica en centros experimentados, drenaje y colecistectomía de intervalo si es necesaria.
• Aguda grave: drenaje y colecistectomía de intervalo mientras se trata la disfunción orgánica.

Indicaciones de Drenaje

• Drenaje percutáneo transhepático de la vesícula biliar.

Clasificación de Severidad de la Colecistitis Aguda (Tokio 2013)

• Leve: sin disfunción orgánica, cambios inflamatorios leves.
• Moderada: leucocitosis, masa palpable dolorosa, duración de molestias >72 horas, inflamación local importante.
• Severa: disfunción de órganos/sistemas

Apendicitis Aguda: Conceptos

• Inflamación del apéndice cecal o vermiforme, por obstrucción y posterior acumulo de moco, lo que conlleva poca elasticidad.
• Apendicitis Simple: inflamada en ausencia de gangrena, perforación o absceso peri apendicular.
• Apendicectomía: remoción quirúrgica del apéndice cecal.

Apendicitis Aguda: Ubicación del Colon

• Con base en la confluencia de tenías cólicas
• Posición más frecuente: retrocecal (65%), en embarazadas cambia esto.

Apendicitis Aguda: Epidemiología

• Urgencia quirúrgica abdominal más frecuente.
• 20-30 años (frecuente)
• Edades extremas niños o ancianos son menos frecuentes pero más complejas.
• Pacientes con dolor abdominal como tal: 1%
• Riesgo general poblacional: 7%

Apendicitis Aguda: Etiología

• Hiperplasia linfoide (60%)→ niños + frec
• Fecalito→ + frec adultos
• Cuerpos extraños
• Tumores apendiculares (neuroendocrinos gastroenteropancreaticos : T. Carcinoides, Áscaris lumbricoide)

Apéndice Cecal: Irrigación

• Arteria apendicular es rama de la arteria ileocólica →proviene de la Arteria mesentérica superior→AORTA ABDOMINAL.

Fisopatología de la Apendicitis Aguda

Obstrucción Acúmulo de secreción Compromiso del drenaje venoso y linfático Crecimiento bacteriano Dolor visceral mal localizado-

Apendicitis Aguda: Fases

• Catarrral o mucosa/Congestiva/Edematosa Simple: inflamación mucosa (4-6 hrs)
• Supurativa/Flegmonosa/Fibrinosa: ulceración de la mucosa (6-12 hrs)
• Gangrenosa/Necrotica A/Purulenta: exudado purulento (12-24 hrs)
• Perforada: < 24 horas

Exploración

• Datos de irritación peritoneal:
• Hipersensibilidad CID
• Defensa y rigidez muscular involuntaria
• Punto de McBurney
• Signo de Rovsing
• Signo de Psoas
• Signo del Obturador
• Signo de Summer
• Signo de Von Blumberg
• Signo de talopercusión
• Signo de Dunphy

Apendicitis Aguda: Clínica

• Triada de Murphy:
• Dolor abdominal (epigastrio, migra a FID)
• Náuseas y/o vómito
• Fiebre

Manifestaciones Cardinales

• Dolor característico (migración a CID).
• Manifestaciones de irritación peritoneal.
• Datos de respuesta inflamatoria (Leucocitosis).

Hernias Inguinales: Concepto y Epidemiología

• Son un abultamiento en la parte inferior del abdomen
• En los conductos de la parte inferior abdominal
• Más frecuente en hombres
• 79% son indirectas

Factores en la Etiopatogenia

Multi factoriales: Biológicos Anatomicos Fisiológicos o mécanicos

Clasificación de Nyhu

Clasificación según defectos de la pared Tipos

• Hernias inginales indirectas
• Defectos de la pared posterior
• Hernias recurrentes

Técnicas Quirúrgicas

• Abiertas
• Laparoscópicas

Objetivos Quirúrgicos

• Reducción del contenido herniario
• Cierre del orificio herniario

Cuidados Posteriores

• Reposo
• Analgesia
• Vigilancia de la herida

Diagnóstico por Imagen

Opciones:

• Ultrasonido
• Ecografía Doppler
• Tomografía
• Resonancia

Tipos de Hernias Inguinales

• No complicada: El dolor se incrementa al pajar.
• Complicada: incarcerada o estrangulada

Definiciones

• No complicada hay 2 componentes
• Complicada: hay 3 componentes

Exploración Física

• Buscar en reposo
• Con maniobras de valsalva