CM2 : Thrombopénie

Les plaquettes : Généralités

• Les plaquettes sont des éléments figurés du sang sans noyau, mesurant 2-4μm.
• Leur durée de vie est de 7-8 jours, avec un renouvellement constant.
• Le volume plaquettaire moyen (VPM) est de 7-10 fl.
• Elles sont délimitées par une membrane trilaminaire et contiennent des mitochondries, du glycogène et diverses granulations.

Granulations plaquettaires

• Les granulations α contiennent des facteurs de l'hémostase primaire et de coagulation, tels que le fibrinogène, le facteur de Von Willebrand (vWF), la fibronectine et le PDGD.
• Les granulations denses renferment du calcium, de l'ADP et de la sérotonine.
• Les granulations λ contiennent des lysosomes (hydrolases).

Protéines de la membrane plaquettaire

• Le récepteur au fibrinogène (GP IIb-IIIa) et le récepteur au facteur von Willebrand (GP Ib-IX) figurent parmi les principales protéines.
• Ces glycoprotéines peuvent être ciblées par des auto-anticorps, entraînant des thrombopénies auto-immunes.

Fonctions des plaquettes

• La fonction principale des plaquettes est d'assurer la coagulation, notamment l'hémostase primaire.
• En cas de brèche vasculaire, les plaquettes s'agglutinent, se fixent au sous-endothélium et forment une "rustine" pour arrêter l'écoulement sanguin.
• Le fibrinogène et les multimères des facteurs Willebrand sont recrutés pour colmater la brèche.
• L'activation plaquettaire crée un agrégat sur le site de la lésion endothéliale, équilibrant l'activation et la résolution pour éviter une thrombose.

Autres rôles des plaquettes

• Les plaquettes participent à l'inflammation et interagissent avec l'endothélium.
• Dans le système immunitaire inné, elles possèdent des récepteurs aux IgE et peuvent être activées par des complexes immuns.
• Elles interviennent dans la réponse immunitaire adaptative humorale, notamment par l'expression de molécules inflammatoires comme le couple CD40 et CD40L.
• Elles se fixent aux micro-organismes grâce à des récepteurs de type Toll (TLR), jouant un rôle de sentinelle dans l'immunité innée.

Mégacaryopoïèse : Généralités

• Les plaquettes sont produites dans la moelle osseuse, avec une production quotidienne de 2000 à 5000 plaquettes par mégacaryocyte.
• La différenciation d'une cellule souche totipotente, sous l'influence de la TPO, aboutit au mégacaryocyte mature.
• Les mégacaryocytes polyploïdes se fragmentent, au contact des capillaires médullaires, en pro-plaquettes, qui se démembreront à nouveau en plaquettes matures.
• Il faut en moyenne 8 à 10 jours pour qu'une cellule souche devienne une cellule mature.

Thrombopoïétine (TPO)

• La TPO (ou MGDF) est le principal facteur de croissance de la lignée mégacaryocytaire, avec le c-Mpl comme ligand.
• La TPO est une glycoprotéine de 60 à 70 kDa, principalement synthétisée dans le foie.
• Une insuffisance hépatocellulaire sévère peut entraîner une thrombopénie.
• Le niveau d'expression de la TPO est stable et régulé négativement par le taux de plaquettes circulant et la masse mégacaryocytaire.
• Les récepteurs à la TPO sont présents sur les mégacaryocytes et les plaquettes matures, contrairement aux récepteurs de l'EPO.
• La liaison de la TPO à la portion extramembranaire du récepteur c-Mpl active des voies de signalisation comme JAK/STAT, entraînant prolifération, différenciation et survie des mégacaryocytes.

Thrombopénie : Définition

• La thrombopénie est définie par une diminution du nombre de plaquettes en dessous du seuil normal (150-400 Giga/L chez les sujets caucasiens).
• Chez l'adulte, elle est définie par un nombre de plaquettes inférieur à 150 Giga/L, et l'identification de sa cause est particulièrement importante si le taux est inférieur à 100 Giga/L.

Conduite à tenir face à une thrombopénie : Objectifs du traitement

• En phase aiguë, l'objectif est d'obtenir rapidement un nombre de plaquettes > 20-30 G/L pour prévenir les complications hémorragiques.
• En phase chronique, il s'agit de maintenir durablement un nombre de plaquettes > 20-30 G/L, surtout chez les patients symptomatiques.
• Les patients avec un seuil plaquettaire entre 30 et 50 g/L peuvent être traités en cas de comorbidités, de traitement anticoagulant en cours ou en préparation d'un geste invasif.

Traitement de la thrombopénie

• Les patients avec moins de 30 g/L sont traités par des corticoides tels que prednisone ou dexaméthasone en cure courte, éventuellement complétés par des Ig polyvalentes.
• Dans les cas graves avec hémorragies actives, la thérapie inclut corticoïdes à forte dose, Ig polyvalentes à forte dose et transfusions plaquettaires.
• La transfusion plaquettaire n'est pas réalisée en dehors des urgences hémorragiques en raison du risque de développement d'anticorps.

Thrombopénie induite par l'héparine (TIH) : Cas clinique

• Une femme de 72 ans avec des antécédents de RAA, RM serrée, HTA et hypercholéstérolémie, ayant subi un remplacement valvulaire mitral et présentant un taux de plaquettes à 60 g/L au 8e jour post-opératoire.

TIH : Généralités

• Il existe deux types de TIH : de type 1 (non immune et précoce) et de type 2 (immune, survenant entre J5 et J10).
• La TIH de type 1 est bénigne et se résout malgré la poursuite du traitement, contrairement à la TIH de type 2, qui présente un risque thrombotique.

TIH de type 2

• La TIH de type 2 concerne 3 à 5% des patients en chirurgie lourde sous héparine et moins de 1% des patients sous héparine non fractionnée en milieu médical.
• La TIH de type 2 est rare avec les héparines de bas poids moléculaire (<0,5%).
• Le délai d'apparition peut être raccourci si le patient a déjà été exposé à l'héparine non fractionnée.
• Des anticorps ciblant le facteur 4 plaquettaire modifié par l'héparine causent une hyperactivation et un risque de thrombose entre J5 et J10.

TIH de type 2 : Diagnostic

• Un diagnostic de TIH est envisagé chez un patient sous héparine ou y ayant été exposé, présentant une baisse des plaquettes <100 G/L et/ou d'au moins 40%.
• Dans 80% des cas, les plaquettes sont entre 30 et 70 G/L, avec des signes de CIVD associée dans 10-20% des cas.
• Le diagnostic est confirmé par des tests immunoenzymatiques (ELISA) détectant les Ac anti-PF4, et par un test d'activation plaquettaire HIPA.
• Le diagnostic repose également sur une chronologie compatible et la recherche de complications thrombotiques.

TIH de type 2 : Complication et Conduite à tenir

• La complication principale est la thrombose, et non le saignement.
• L'arrêt de l'héparine est impératif si la probabilité de TIH est modérée à forte.
• L'héparine est remplacée par un anticoagulant non héparinique.
• La transfusion de plaquettes est à éviter.
• Une surveillance des plaquettes est nécessaire, et un traitement anticoagulant est prescrit pendant 3 mois en cas de thrombose.

Démarche diagnostique devant une thrombopénie

• Il est essentiel de s'enquérir des antécédents médicamenteux, de la présence de signes infectieux ou de grossesse, et de consulter les NFS antérieures.
• L'examen clinique doit évaluer le retentissement hémorragique et la présence d'adénopathies ou d'une splénomégalie.
• L'analyse détaillée de la NFS doit évaluer le nombre de réticulocytes dans le sang.
• Dans le cas de bi-cytopénie auto-immune faire un test de coombs.