Guía ACC: Evaluación y Manejo del Choque Cardiogénico

Pautas Clínicas Concisas de 2025

• Declaración de consenso de expertos de la ACC sobre la evaluación y el manejo del choque cardiogénico.

Mesa Redonda Virtual Heart House

• El Colegio Americano de Cardiología (ACC) convocó expertos internacionales.
• Se buscó abordar temas no resueltos relacionados con el choque cardiogénico (CS).
• Se incluyeron la identificación temprana, el monitoreo hemodinámico y las terapias farmacológicas.
• Se abarcó el soporte circulatorio mecánico temporal (tMCS) y el manejo de cuidados críticos.

Objetivo de la Guía Clínica Concisa

• Abordar preguntas críticas sobre la toma de decisiones clínicas.
• Proporcionar orientación práctica para el equipo interdisciplinario involucrado en la evaluación y el manejo de pacientes con CS.

Suposiciones Clínicas Generales

• Dirigido a pacientes adultos, reconociendo que las presentaciones pediátricas difieren.
• El enfoque principal está en pacientes hospitalizados por CS secundario a IAM (IAM-CS) o IC (IC-CS).
• Destinado a médicos de diversas disciplinas involucrados en la evaluación y el manejo de CS en diversos entornos clínicos.
• Respaldado un enfoque basado en la evidencia para el diagnóstico y manejo de CS.
• Las decisiones deben reflejar las preferencias del paciente, los valores individuales y prioridades.
• Se promueve la comunicación interdisciplinaria y la colaboración dada la incertidumbre en el tratamiento.

Definiciones

• CS: Un trastorno cardíaco que resulta en evidencia clínica y bioquímica de hipoperfusión tisular sostenida.
• IAM: Necrosis irreversible del músculo cardíaco debido a isquemia miocárdica.
• AMI-CS: Incluye pacientes con CS debido a IAM, con o sin elevación del segmento ST.
• IC: Síntomas/signos de IC causados por anomalías cardíacas estructurales/funcionales y evidencia de péptidos natriuréticos elevados o congestión cardiogénica.
• HF-CS: CS relacionado con disfunción miocárdica primaria debido a etiologías isquémicas o no isquémicas de la cardiomiopatía.

Gráfico de Resumen

• La gráfica resumen (Figura 1) representa las consideraciones clave.
• Propuesta hoja de ruta para las primeras 24 horas de evaluación y manejo de CS.

Evaluación y Manejo Inicial de CS

• El diagnóstico temprano es fundamental para una intervención oportuna y mejores resultados.
• Los criterios tradicionales incluyen hipotensión, hipoperfusión de órganos terminales y evidencia de congestión uu disminución del gasto cardíaco.
• Estos criterios dicotomizan entidad compleja y no reconocen consecuencias de CS normotensiva.
• El diagnóstico del CS comienza con la sospecha de gasto cardíaco inadecuado.
• La sospecha de gasto cardíaco inadecuado se puede confirmar con datos clínicos, de laboratorio y/o de imagen.

Exploración física

• La evaluación clínica incluye síntomas, examen físico y signos vitales que forman la base para el diagnóstico inicial de CS.
• La hipotensión, la frecuencia cardíaca elevada y presión del pulso acotada puede justificar sospecha de CS.
• Lethargy, altered mental status, prolonged capillary refill times and reduced urine output, independently, should raise consideration of CS.
• Es posible que se incluyan síntomas sutiles de CS, como náuseas, vómitos, dolor abdominal, saciedad temprana y disminución del apetito.
• Considerar pruebas de laboratorio adicionales, tales como perfil metabólico integral, gasometría venosa o arterial, lactato y electrolitos séricos.

SCAI Shock

• Utilice la etapa SCAI de CS (Figura 2) para clasificar el CS.
• Los centros deben identificar recursos, un centro regional para transferencia y consulta, y un campeón de CS en el sitio para ayudar con la atención local y en concierto con los centros de CS.
• Los pacientes AMI-CS que permanecen con CS después de la revascularización casi siempre deben transferirse.
• Para los pacientes con paro cardíaco o con un medicamento vasoactivo, determinar si se buscará transferencia.

Activación del equipo CS

• Un enfoque estandarizado e interdisciplinario basado en equipo se asoció con mejores resultados clínicos.
• Los centros de CS deben ponerse en contacto con el centro regional de CS Nivel 1 después de confirmar el diagnóstico inicial.
• Para el triaje,considere la posibilidad de escalación del soporte tMCS en este momento y contraindicaciones de escalada y recursos.

Soporte Hemodinámico Invasivo

• Datos observacionales sugieren la utilidad de hemodinámica invasiva.
• Sirve para caracterizar el fenotipo del CS, la gravedad e informar decisiones de escalamiento y destete relacionadas con tMCS.
• Si bien no hay evidencia aleatoria definitiva, datos de registros sugieren que el uso del catéter de la arteria pulmonar está asociado con mejores resultados.
• El ensayo PACCS está probando si la evaluación hemodinámica invasiva temprana y la disminución de la mortalidad en pacientes con IC-CS.
• Con la hemodinámica se dilucida congestión dominante con resultados adversos y se integra ecoinvasiva.

Manejo Farmacológico del CS

• El objetivo de las terapias farmacológicas es mitigar la congestión y optimizar el gasto y la perfusión cardíacos.
• En el caso de un fenotipo congestivo, abordar con diuréticos de asa, diuréticos tiazídicos y terapia.
• La perfusión se puede abordar con medicamentos vasoactivos por vía intravenosa, incluidos inótropos, vasodilatadores e inopresores.
• Estos agentes pueden aumentar las arritmias y el consumo de oxígeno.

Soporte Circulatorio Mecánico Temporal

• Los ECA que examinan el tMCS se han centrado en IAM-CS y han sido limitados por el tamaño de la muestra, el diseño del estudio y la selección de los pacientes.
• Aunque aumenta con el AMI-CS y el IC-CS, no se recomienda el uso rutinario de tMCS en todos los pacientes con CS.
• En el ensayo IABP-SHOCK II de 600 pacientes no hubo ningún efecto sobre la mortalidad a los 30 días.
• Escalada a tMCS puede considerarse en pacientes STEMI-CS seleccionados con evidencia.
• Propuestas equipo basado en algoritmos que utilizan la clasificación SCAI estan en las figuras 7 y 8.

Manejo de Cuidados Críticos

• Los elementos clave incluyen la reevaluación en serie, el tratamiento de las causas contribuyentes, la mitigación, la desescalada y la toma de decisiones interdisciplinaria.
• Es crucial involucrar a los pacientes y a los familiares.
• El CS es dinámico y requiere una reevaluación estructurada.

Complicaciones

• Las complicaciones cardiovasculares y no cardiovasculares del cuidado crítico (Figura 9) están asociadas con la morbilidad.
• La ventilación de presión positiva con PEEP varía en función de la precarga, de la función de RV y de la presencia de falla de RV (Figura 10).
• La desicion que requiere la retirada tMCS, evalúa la necesidad total de soporte vasoactivo farmacológico.
• Ante daño isquémico agudo de la extremidad, extirpación rápida de tMCS.
• El tratamiento óptimo representa un enfoque multifásico y estructurado (Figura 12).