Grossesse Extra-Utérine (GEU)

Grossesse Extra-Utérine (GEU)

• Une grossesse extra-utérine est définie comme l'implantation ectopique de l'œuf fécondé.

Intérêt Clinique de l'identification de la GEU

• La fréquence des GEU est en augmentation en raison de la hausse des salpingites, du recours à la chirurgie tubaire, et de l'utilisation de contraceptions par DIU.
• Constitue la première cause de mortalité maternelle au premier trimestre (T1).
• Compromets la fertilité des patientes.
• Le diagnostic repose sur l'association des dosages de B-HCG et l'échographie endovaginale.
• L'arsenal thérapeutique est large, allant de l'abstention au traitement chirurgical radical.

Rappel Anatomique

• L'utérus et ses annexes comprennent l'utérus, les ovaires, et les trompes de Fallope.
• La trompe de Fallope capture l'ovule libéré par l'ovaire.

Localisation de la GEU

• La localisation tubaire, principalement ampullaire, est la plus fréquente. D'autres localisations incluent ovarienne et cervicale.

Facteurs de Risque

• Infection à Chlamydia trachomatis, responsable de séquelles inflammatoires
• Tuberculose génitale
• Endométriose tubaire
• Tabagisme actif ou passif (diminution de l'activité contractile des trompes)
• Causes iatrogènes, incluant la chirurgie tubaire conservatrice pour GEU, chirurgie de la stérilité tubaire (anastomose TT sur trompe saine), et certaines méthodes de contraception.
• L'utilisation de pilules contraceptives ayant une action inhibitrice sur les contractions membranaires sont un facteur de risque.
• L'utilisation d'un DIU multiplie par 10 le risque de GEU, potentiellement par microtraumatismes ou infections.
• Inducteurs de l'ovulation et PMA (Perturbation hormonale avec le clomid, FIV, ICSI)
• Exposition in utero au distilbène.

Clinique: GEU Non Rompue (Hématosalpinx)

• Motif de consultation: trépied symptomatique incluant retard de règles, métrorragies minimes distillantes sépia, et douleur pelvienne de type pesanteur vers les OGE (souvent unilatérale), parfois des vertiges et lipothymies et tendance syncopale
• L'interrogatoire doit rechercher activement les facteurs de risque.
• Signes physiques: Pouls, température, TA sont normaux.
• A la palpation: douleur provoquée au niveau de la FID ou de l'hypogastre.
• Spéculum: col violacé gravide, saignement endo-utérin.
• Toucher vaginal combiné à la palpation abdominale: classiquement, utérus plus petit que prévu pour l'aménorrhée, masse latéro-utérine sensible indépendante de l'utérus, mal limitée.

Formes Compliquées de GEU

GEU Rompues

• État de choc hémorragique avec inondation péritonéale.
• SG : pouls filant, tachycardie, TA imprenable, troubles de la conscience.
• SF : douleur brutale, syncopale.
• SP : syndrome péritonéal net, abdomen hyperalgique, défense, cri du Douglas au TV.
• Culdocentèse : sang noir incoagulable.

ABRT Tubo-Abdominal

• SF : douleur pelvienne, métrorragies, vertiges.
• SP : masse latéro-utérine importante, cul-de-sac de Douglas sensible et empâté.
• Coelioscopie : trompe volumineuse, violacée avec pavillon qui accouche de caillots de sang.

Hématocèle

• SF : douleur abdominale exacerbée à la marche, à la miction et à la défécation, avec épreinte et ténesme.
• SP : TV+PA volumineuse masse à limite imprécise, sensible, de consistance variable comblant le Douglas.

Autres Formes Cliniques

• Forme pseudo-abortive.
• Forme pseudo-salpingitique (Examen : FNS + hyperleucocytose).
• Forme hétérotopique (rare et spontanée, plus fréquente si FIV).
• GEU après hystérectomie
• GEU bilatérale.

Paraclinique pour le diagnostic de GEU

B-HCG

• La cinétique de l'HCG est un indicateur diagnostique.
• Temps de dédoublement des B-HCG de 48h.
• Le seuil de discrimination est utilisé pour confirmer une GEU si une grossesse intra-utérine (GIU) n'est pas visible à l'écho endovaginale avec un taux >1500 UI.
• Si l'HCG en dessous du seuil de discrimination :
  • Diminution de plus de 50%: fausse couche, répéter le taux de B HCG à j2 puis j4.
  • Augmentation de + de 50%: GIU possible.
  • Une augmentation ou diminution inférieur à 50%: GEU probable.

Progestéronémie

• Se distingue des B-HCG car est relativement stable et possède une demi-vie courte (10 minutes).
• Marque de vitalité ovulaire ( GEU si inférieur à 20 ng /ml)
• Actuellement impossible de proposer un seuil qui mette la patiente à l'abris d'une erreur diagnostic.
• Utilité diagnostique limitée.

Échographie Endovaginale

Signes Directs

• Sac gestationnel avec embryon et activité cardiaque (AC+).
• Sac vide d'écho entouré d'une paroi épaisse.
• Image arrondie ou ovalaire anéchogène entouré d'une couronne.

Signes Indirects

• Image anéchogène hétérogène peu spécifique mais très suspecte dans le contexte clinique approprié.
• Hématosalpinx : image hétérogène dans l'axe de la trompe.
• Hématocèle : image anéchogène, hétérogène complexe située dans le Douglas.
• Vacuité utérine : un sac gestationnel intra-utérin est normalement visible à la 5e semaine d'aménorrhée pour un seuil à 1500UI/ml.

Pièges à éviter lors de l'interpretation de l'echographie Endovaginale

• La grossesse hétérotopique.
• Le pseudo-sac gestationnel.

Autres signes observées à l'échographie

• Epanchement péritonéal : image anéchogène de taille variable, souvent limitée au Douglas.
• SGIU expose à 2 pièges: la grossesse hétérotopique et le pseudo sac gestationnel.
• Echo normale: ne permet pas d'exclure le diagnostic de GEU quand les BHCG sont positifs, faudra répéter les examens.
• La culdocentèse peut parfois aider au diagnostic.
• L'IRM semble être la seule technique qui permet de dater l'hématosalpinx.
• La coelioscopie diagnostique a plus d'intérêt dans le traitement que pour le diagnostic.
• L'examen Doppler montre une augmentation du flux tubaire.

Traitement de la Grossesse Extra-Utérine

Objectifs

• Supprimer la GEU.
• Réduire au maximum la morbidité thérapeutique.
• Limiter les risques de récidives.
• Préserver la fertilité.

Moyens de Traitement

Abstention

• 10 à 25% des GEU guérissent spontanément.
• Évite la prise en charge erronée des formes présentant une fausse couche spontanée.

Traitement médical (Méthotrexate)

• Antagoniste de l'acide folique, inhibe la multiplication cellulaire.
• Traitement par injection multiples : 1 mg/kg à j0, j2, j4 et j6.
• Traitement par injection unique : 50mg/m2 en IM à j1.
• Échec si diminution des BHCG de moins de 15% à j7 par rapport à j4.
• Une deuxième injection peut être réalisée.
• Traitement par injection in situ de MTX ; écho guidé de 100mg.

Bilan Pré-thérapeutique

• FNS, Bilan hépatique (TGO, TGP, BRB, phosphatase TP).
• Effets secondaires :
  • accidents graves (myélotoxicité, hépatotoxicité, fibrose secondaire) ;
  • accidents mineurs (conjonctivite, diarrhée, nausée, vomissements, cytolyse hépatique, cystite).

Avantages et Inconvénients du Traitement Médical

• Avantages: Préservation du pronostic de fertilité, diminution de la morbidité et mortalité, diminution du temps d'hospitalisation.
• Inconvénients: La longueur de la surveillance et l'obligation de pratiquer une HSG.

Traitement Chirurgical

• Comprend toujours deux temps : toilette péritonéale et exploration pelvienne.
• Principales modalités chirurgicales : laparotomie et cœlioscopie.

Laparotomie

• Indiquée si l'état hémodynamique est instable.
• Est contre-indiquée à une celio (patiente multi opérée, risque de syndrome adhérentiel majeur).
• Peut être conservateur (salpingotomie, expression tubaire, résection tubaire segmentaire) au radical (salpingectomie, annexectomie).

Cœlio-chirurgie

• Traitement de référence de la GEU.
• Deux modalités : conservateur (salpingotomie réalisée à la monopolaire) et radical (salpingectomie réalisée à la bipolaire).

Indications et Contre-indications des différentes options de traitement

• Une table résume les indications selon le terme en jours, le niveau de B-HCG, progestéronémie, la présence de douleurs, d'hématosalpinx, et le score de Fernandez.

Abstention

• Score de Fernandez < 11.
• Patiente pauci symptomatique, masse inf à 3 cm, GEU non évolutive, B-HCG inf à 1000UI, décroissance spontanée des B-HCG.

Traitement Médical

• Score 11-13
• Contre-indications : Absence de compliance au suivi, état hémodynamique instable, ATCD de GEU homolatéral, épanchement extra pelvien à l'écho, CI au MTX.
• Indication du TRT médical : GEU pauci symptomatique, GEU non visible à l'écho, GEU peu évolutive : AC -, B HCG < à 5000UI/I; hémoperitoine < à 100ml.

Traitement Chirurgical

• Score > 13.
• Indication : Rupture tubaire, GEU active (B HCG sup. à 10.000, AC positive), GEU hétérotopique, Récidive homolatérale de GEU.

Score de Bruhat

• Utilisé pour aider à choisir entre traitement radical et conservateur :
  • Localisation : Pavillon (1), ampoule (0), isthme (1).
  • ATCD : Stérilité (2), GEU(2), Plastie tubaire (3).
  • Trompe uniques : Salpingectomie ant (2), Trompe controlatérale obstruée(2), GEU bilatérale récidivante(1), Rupture de la trompe (1).
• Inférieur à 5 : traitement conservateur et supérieur à 5 : traitement radicale

Surveillance du Traitement Chirurgical

Traitement Conservateur

• BHCG 48h après l'intervention.
• Si diminution 15% : arrêter la surveillance
• Si persistance : MTX.

Traitement Radical

• Inutile sauf si greffe trophoblastique péritonéale observée.
• BHCG 15 jours après intervention.

Pronostic

• La GEU est une cause de morbidité maternelle.
• Dépend du terrain, siège de la GEU, geste pratiqué et de l'état controlatéral.
• La récidive est fréquente avec 30% de stérilité.

Conclusion

• La GEU est de plus en plus fréquente et grave.
• Première cause de mortalité maternelle au premier trimestre.
• Diminue la fertilité.
• Diagnostic repose sur B HCG et écho endovaginale.
• Actuellement son traitement chirurgical est coelioscopique sauf Cl.