4_ ARCHIVOS_ Gestión Documental de Historias Clínicas

Gestión de Historias Clínicas desde el Punto de Vista Documental

• Unidad Didáctica 4 se centra en la gestión de historias clínicas desde una perspectiva documental.
• Se examinan las características, contenidos, funciones y usuarios de las historias clínicas.
• Se verifica el contenido específico y su conexión con documentación relacionada.

Tipos y Características de Historias Clínicas

• Se analizan las historias clínicas hospitalarias y de atención primaria.
• Se estructuran según sus contenidos y requerimientos, con enfoque en la fuente.
• Se consideran aspectos de normalización de documentos y requisitos legales y normativos.

Uso y Cumplimentación de Historias Clínicas

• Se explica el reglamento de uso y cumplimentación, incluyendo los flujos de circulación.
• Se estudia el catálogo documental de un hospital, su contenido y funciones.
• Se detallan documentos específicos y en soportes distintos al papel.

Normalización de Historias Clínicas

• Se analiza la adecuación de las historias clínicas al proceso de normalización documental.
• Se profundiza en la gestión de historias clínicas, áreas administrativas y la historia clínica electrónica (HCE).

Historia Clínica Electrónica (HCE)

• Se examina la transformación digital de la Historia Clínica digital en el Sistema Nacional de Salud.
• Se abarca el uso de aplicaciones específicas en la gestión documental.
• Se reducen costos al mejorar el uso y conocimiento de la documentación clínica.

Importancia de la Gestión Documental

• Es esencial conocer los requisitos legales y normativos de la historia clínica.
• Es necesario conocer el reglamento de uso, los flujos de circulación y el catálogo documental del centro sanitario.
• Permite evitar errores en la documentación y mejora el proceso asistencial.
• Facilita una adecuada gestión y conocimiento de la documentación clínica.

Características, Contenidos, Funciones y Usuarios de la Historia Clínica

• La historia clínica es un elemento clave para la práctica médica a nivel asistencial, investigador y docente.
• Permite el manejo clínico del paciente y el análisis retrospectivo del quehacer médico.
• Sirve como documento donde se reúne información proveniente de la práctica clínica relativa a un paciente.

Composición Tradicional de la Hitoria Clínica

• Anamnesis y exploración física.
• Enfermedad actual.
• Evolución clínica.
• Pruebas complementarias.
• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
• Juicio diagnóstico.

Características Esenciales de un Sistema de Historias Clínicas

• Debe ser única para cada individuo, permanente, universal y fácilmente disponible.
• Cada historia clínica debe estar definida con una cantidad mínima de caracteres.
• Se usa un sistema numérico secuencial y un fichero alfabético para identificar cada historia clínica asociada al paciente.

Funciones de la Historia Clínica

• Registrar hechos del día a día de un paciente, intentando cuadrar el problema concreto con los conocimientos presentes.
• Orientarse al tratamiento terapéutico, poseer contenido científico de investigación y tener un carácter docente.
• Ser un elemento administrativo con implicaciones medicolegales.

Usuarios de la Historia Clínica

• El propio paciente o sus representantes legales.
• El médico o profesional sanitario directamente involucrado en el proceso asistencial.
• La administración en su labor de inspección.
• Autoridades judiciales en investigaciones, razones epidemiológicas o de salud pública.
• Aquellos involucrados en la evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria.

Tipos y Características de Historia Clínica: Hospitalaria y Atención Primaria

• La documentación clínica debe identificarse correctamente con el número único de historia clínica.
• Asignar el número al servicio de Admisión y Documentación Clínica.
• La historia clínica debe ser legible, clara, con terminología precisa, y sin abreviaturas o tachaduras.

Condiciones de los Documentos en la Historia Clínica

• Útil: Debe servir al profesional sanitario para reflejar sus conocimientos en el proceso asistencial.
• Fiable: La información debe ser veraz y real.
• Accesible: Siempre debe estar localizada y disponible.
• Perdurables: Deben existir el tiempo necesario según la legislación y las indicaciones del facultativo.

Diferencias entre Historia Clínica Hospitalaria (HCH) e Historia Clínica de Atención Primaria (HCAP)

• HCH se realiza en un proceso asistencial hospitalario, desde la primera visita.
• Incluye tratamientos, pruebas complementarias o quirúrgicos.
• HCAP se realiza desde el centro primario de atención, principalmente por el médico de familia.
• Incluye procesos preventivos, ajustes según hábitos de vida y salud, y antecedentes personales.

Enfoque y Contenido de las Historias Clínicas

• La HCH se enfoca en una atención especializada y concreta del proceso asistencial.
• La HCAP suele recoger datos a lo largo de la evolución del paciente.
• La HCH está enfocada al diagnóstico principal y su tratamiento.
• La HCAP pretende solucionar problemas generales de salud de forma preventiva.
• En HCH intervienen muchos profesionales; en HCAP el médico de familia es el principal.
• La HCH se ordena cronológicamente por episodios; la HCAP según problemas de salud.

Estructura y Contenidos Documentales de una Historia Clínica Orientada a la Fuente

• En 1969, Weed L.L. introdujo una nueva forma de organizar la información en la historia clínica.
• Este enfoque organiza la información del paciente en torno a una "lista de problemas".
• Se ordenan los datos, conclusiones e interpretaciones según esta lista

Bloques en los que se basa la Historia Clínica Orientada a la Fuente

• Datos iniciales: Primer contacto médico-paciente (anamnesis, exploración clínica y complementaria).
• Lista de problemas: Inventario de síntomas y signos que evolucionan a síndromes y diagnósticos.
• Plan inicial: Órdenes diagnósticas y terapéuticas para cada problema.
• Evolución: Notas narrativas (por clave numérica), hoja de evolución, informe de alta (tratamiento, estado y diagnósticos finales)

Ventajas y Desventajas de la Historia Clínica Orientada a la Fuente

• Ventajas: Información organizada, estructura lógica, facilita la continuidad de la asistencia.
• Desventajas: Dificultad de elaboración, requiere tiempo y esfuerzo para estructurar la lista de problemas.

Objetivos Fundamentales de la Normalización de la Historia Clínica

• Normalización de la estructura externa.
• Simplificación del contenido informativo, evitando dispersión y redundancia.
• Organización unificada del orden y estructura en la historia clínica.
• Se debe buscar una estandarización de la documentación clínica que sea compartida y conocida.

Particularidades Mínimas Dentro del Diseño de una Historia Clínica Normalizada

• Los documentos se deben diseñar pensando en el mínimo esfuerzo para su cumplimiento.
• La introducción de formatos nuevos debe justificarse si supone mayor eficiencia.
• Se debe mantener un sistema que revise continuamente los documentos.
• Se deben tener en cuenta los procedimientos implicados.

Mantenimiento y Actualización de las Historias Clínicas

• Asegurar que todos los factores se tengan en cuenta al diseñar nuevos formatos.
• Vigilancia periódica y crítica de los formatos existentes.
• El hospital jamás debe relegar estas funciones por su gran relevancia en calidad, costes y procesos asistenciales.

Requisitos Legales y Normativos de la Historia Clínica

• La historia clínica contiene información íntima y confidencial.
• Genera implicaciones legales respecto a su propiedad, acceso y perdurabilidad.
• El profesional sanitario y el centro son los propietarios de la historia.
• El médico es considerado el autor, y el paciente tiene derecho a la información.
• La propiedad de la historia clínica es compartida.

Aspectos Clave de Acceso y Conservación de la Historia Clínica

• Acceso a la historia: Aspecto complicado por la naturaleza confidencial de la información.
• Conflicto entre derechos e intereses.
• Se distingue entre acceso por terceros y acceso por el paciente o sus representantes.
• Perdurabilidad de la historia: Los centros deben conservar la documentación clínica garantizando su correcta seguridad por un mínimo de cinco años.

Documentos Relacionados con el Nacimiento y otros fines

• Los datos de la historia clínica relacionados con el nacimiento no se destruyen.
• Se transfieren a los archivos definitivos de la Administración.
• La documentación clínica se conserva también para efectos judiciales, epidemiológicos, de investigación o de organización del Sistema Nacional de Salud.

Reglamento de Uso y Cumplimentación de la Historia Clínica

• El servicio de archivo debe proporcionar las historias clínicas necesarias para las sesiones clínicas.
• La solicitud de préstamo debe incluir los datos del paciente, número de historia clínica y el servicio solicitante.
• La solicitud se puede realizar en días laborables al servicio de Gestión Sanitaria y en días festivos al servicio de Urgencias
• La entrega de la documentación clínica debe realizarse en un plazo máximo de 24 horas.

Plazos de Devolución de las Historias Clínicas

• Área de hospitalización: 72 horas desde el alta.
• Consultas externas: 24 horas desde su uso.
• Urgencias: 24 horas desde su uso.
• Uso no asistencial: 72 horas.
• El servicio de Admisión y Documentación Clínica elabora un censo actualizado de las historias clínicas.

Catálogo Documental de un Hospital

• Documentos de hospitalización (solicitud de ingreso, ingreso previsto, movimiento del paciente).
• Documentos del área quirúrgica (solicitud de demanda, paciente incluido en programación, intervención realizada).
• Documentos de consultas externas (solicitud de cita).
• Documentos de documentación clínica (apunte en el fichero de localización, solicitud de información a terceros, episodio codificado).
• Documentos de urgencias (asistencias registradas).

Documentos de Secretarías Asistenciales y de Coordinación

• Documentos de secretarías asistenciales (informe médico transcrito, paciente/episodio registrado actualizado).
• Documentos de coordinación (solicitudes de asistencia, traslados en transporte sanitario).
• Documentos de atención al paciente (acompañamiento, entrevistas, informe sociosanitario).
• Documentos del sistema de información asistencial (informe emitido y difundido).

Documentos Específicos en la Historia Clínica

• La Ley 41/2002 establece el contenido mínimo de la historia clínica.
• Se deberá clasificar de forma separada o no.

Contenido Mínimo de la Historia Clínica según la Ley 41/2002

• Documentación relativa a la hoja clínicoestadística.
• Autorización de ingreso.
• Informe de urgencia.
• Anamnesis y exploración física.
• Evolución.
• Órdenes médicas.
• Hoja de interconsulta.
• Informes de exploraciones complementarias.
• Consentimiento informado.
• Informe de anestesia.
• Informe de quirófano o de registro del parto.
• Informe de anatomía patológica.
• Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
• Aplicación terapéutica de enfermería.
• Gráfico de constantes.
• Informe clínico de alta.

Especificaciones Adicionales

• Los párrafos se exigirán solo en procesos de hospitalización o según se disponga: b), c), i), j), k), I), ñ) y o).
• La historia clínica debe ser única, integrada, acumulativa, normalizada, secuencial, recuperable y conservable.

Documentos en Soportes Distintos al Papel

• Encontrar CD's y radiografías y no saber si clasificarlos como tal o convertirlos.
• Documentos pertenecientes a los resultados de pruebas complementarias.
• Pruebas radiodiagnóstico en formato CD/DVD o celofán (radiografía).
• Historia clínica en formato digital (Historia Clínica Electrónica).

Accesibilidad y Disponibilidad entre HCE y HC en Papel

• La HCE se encuentra de manera inmediata, siempre que exista conexión informática.
• Permite el uso de varios usuarios a la vez.
• La HC en papel solo puede ser consultada en el lugar físico donde se encuentre.
• El procedimiento tarda más en encontrar la información.

Integridad y Temporalidad

• La HCE combina información de distintos ámbitos y centros sanitarios.
• La HCE contribuye a la eliminación de la redundancia de pruebas.
• En la HC a papel solo se dispone de la información en el propio centro.
• La HCE garantiza la fecha y hora automática y un orden automático.

Duración y Seguridad entre HCE y HC en Papel

• La HCE permanece intacta con el paso del tiempo.
• La HC a papel sufre el deterioro del formato con el tiempo.
• La HCE evita que se pierda la información a través del uso de sistemas de seguridad informáticos y de grabación de datos en caso de pérdidas.
• La HC a papel puede perderse de forma parcial o por completo.

Inviolabilidad y Legibilidad entre HCE y HC en Papel

• La HCE no puede modificarse y consta de firma digital con fecha y hora automática.
• La HC a papel puede modificarse por completo o rehacerse sin dejar pruebas.
• La HCE posee un menor número de errores y se pueden establecer filtros a los datos.
• La HC a papel a veces puede resultar ilegible y contener un mayor riesgo de errores.

Historia Clínica Electrónica (HCE) / Historia Digital

• La HCE es el resultado de la digitalización de la propia historia en formato papel.
• La HCE facilita cualquier proceso asistencial al profesional sanitario.
• La HCE permite al acceso a distintos documentos al propio paciente a través del portal de salud.
• Garantiza a cualquier ciudadano usuario del SNS y sus profesionales sanitarios el acceso a cualquier información sanitaria.

El Proyecto de Historia Clínica Digital en el Sistema Nacional de Salud (HCDSNS)

• Apareció por primera vez en el año 2006.
• Permite que cualquier paciente pudiese ser atendido por un profesional sanitario dentro del SNS en cualquier parte del territorio nacional.
• Garantizar acceso a su información clínica.

Pilares del Sistema

• Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.
• Ley 41/2002, de autonomía del paciente.
• Éstas dirigen a coordinar los mecanismos necesarios para el intercambio de información clínica y sanitaria.

Objetivos Generales del Proyecto HCDSNS

• Garantizar el acceso telemático a los datos de salud del ciudadano en el Sistema Nacional de Salud.
• Proteger los datos de accesos no autorizados.
• Garantizar a profesionales sanitarios el acceso a los datos necesarios en cada CCAA, siempre que el usuario lo demande.
• Dotar al Sistema Nacional de Salud de un acceso seguro, garantizando la confidencialidad y el derecho a la intimidad del paciente
• Proporcionar un sistema ágil, sencillo, común a todo el Sistema Nacional de Salud.

Directrices de Calidad y Estándares de Comunicación

• El sistema ha de cumplir con directrices de calidad para adaptarse a la normativa sobre Protección de Datos Personales
• Cumplir con la norma de calidad ISO 27001.
• Refuerzan las medidas de control (identificación electrónica única Clave).
• Se usan estándares de mensajería XML y protocolo de comunicación HTTPS.

Documentos Clínicos Dentro de la Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud

• Informe Clínico de Alta.
• Informe Clínico de Consulta Externa.
• Informe Clínico de Urgencias.
• Informe Clínico de Atención Primaria.
• Informe de Cuidados de Enfermería.
• Informe de Resultados de prueba de imagen.
• Informe de Resultados de pruebas de laboratorio.
• Informe de Resultados de otras pruebas diagnósticas.
• Historia Clínica Resumida.