Généralités sur le TDAH

Généralités sur le TDAH

• Le TDAH est un trouble neurodéveloppemental.
• Il affecte 5% des enfants.
• Il persiste à l'âge adulte dans 30 à 60% des cas.
• Il touche 2 à 4% des adultes.
• C'est une pathologie fréquemment sous-diagnostiquée et insuffisamment prise en charge.

Approche Physiopathologique - En résumé

• Le TDAH est un trouble neurodéveloppemental hétérogène.
• Il y a une intrication entre les gènes et l'environnement.
• L'héritabilité du TDAH est importante.
• Les bases neurobiologiques ne sont pas complètement élucidées mais multifactorielles.
• Une dysfonction du système cognitif/attentionnel est constatée.
• Il y a des anomalies du système de récompense.
• Il existe des anomalies du réseau du mode par défaut.

Le réseau du mode par défaut (RMD)

• Il s'agit d'une interaction dynamique des processus cognitifs, émotionnels et de vigilance.
• Il est mesuré pendant un état de repos quand le sujet ne fournit aucune tâche ou demande cognitive explicite.
• Il implique le cortex cingulaire postérieur, le CPF médial et latéral, le cortex pariétal inférieur.
• Il est impliqué dans les cognitions auto-référentielles, l'introspection et la rêverie.
• Chez les sujets TDAH, la persistance d'une activité en RMD interférence avec l'attention soutenue.
• Cela amène des erreurs dans le comportement dirigé vers des buts.

Particularités de la dimension symptomatique du TDAH

• Les syndromes du TDAH incluent le déficit attentionnel (A) et l'hyperactivité/impulsivité (HI).
• La présentation combinée est généralement la plus fréquente.
• Il y a une tendance à une diminution des symptômes H/l et à une stabilisation des symptômes A.
• Les symptômes A peuvent être masqués par des symptômes d'anxiété ou des stratégies de compensation de type obsessionnel.

Le déficit attentionnel dans le TDAH

• Difficultés à maintenir un effort mental soutenu, comme lors d'une lecture ou conversation.
• Manque d'attrait pour les tâches monotones fréquemment remises à plus tard.
• Fluctuation de l'attention, avec possibilité d'hyperfocus sur des sujets intéressant le patient.
• Oublis fréquents d'affaires, clés, portefeuilles, obligations et rendez-vous.
• Distractibilité avec une hypersensibilité à différents stimuli.

L'hyperactivité dans le TDAH

• Agitation interne.
• Flot idéique difficile à contrôler.
• Envie excessive de bouger (difficultés à rester assis) et de faire des choses (multiplication des projets).
• Incapacité à se détendre et à mettre son esprit au repos.

L'impulsivité dans le TDAH

• Impatience physique et verbale (tendance à couper régulièrement la parole, par exemple).
• Manque de tact.
• Achats ou décisions impulsives.
• Difficultés professionnelles avec changements fréquents d'emploi.
• Relations interpersonnelles problématiques.
• Comportements à risque, comme le non-respect des règles, les excès de vitesse, la consommation de substances psychoactives, les rapports non protégés et les difficultés avec l'autorité.

Autres symptômes du TDAH

• Troubles dysexécutifs : difficultés à anticiper, planifier, hiérarchiser, gérer le temps.
• Dérégulation émotionnelle : hyperréactivité, labilité émotionnelle, irritabilité.

Évaluation du TDAH

• Le processus d'évaluation inclus dépistage, caractérisation, et recherche de troubles associés.
• Étape 1 : Diagnostic du TDAH avec un screening et entrevue clinique structurée.
• Étape 2 : Déterminer les caractéristiques du TDAH, présentation clinique et sévérité des symptômes.
• Étape 3 : Évaluation des troubles psychiatriques et médicaux comorbides.

Outils Psychométriques pour le TDAH

• Dépistage : Conners (parents 10; 48 et enseignants 28), ASRS (Adult ADHD self-report Scale), et WURS (Wender Utah Rating Scale).
• Diagnostique : DIVA 2.0 (Diagnostic Interview for ADHD in Adults).
• Retentissement fonctionnel : WFIRS (Weiss Functional Impairment Rating Scale).

Comorbidités fréquentes chez l'adulte atteint de TDAH

• La règle plutôt qu'une exception.
• Troubles de l'humeur.
• Troubles anxieux.
• Troubles de personnalité (antisocial, borderline).
• Troubles du sommeil.
• Troubles du spectre autistique.
• Troubles addictifs : TUS, TUA, addictions comportementales.

Spécificités cliniques lorsque le TDAH coexiste avec un trouble anxieux

• Présentation plus sévère chez les patients comorbides.
• Symptomatologie anxieuse plus marquée.
• Début plus précoce de la symptomatologie anxieuse.
• Autres comorbidités plus fréquentes.
• Diagnostic du TDAH souvent plus tardif chez les patients anxieux.

TDAH et Trouble Lié à l'Usage de Substance (TUS)

• Une prévalence du TUS 2 à 4 fois plus importante chez les sujets atteints de TDAH.
• Prévalence du TDAH : jusqu'à 24% chez les patients pris en charge pour un TUS, soit 1 patient sur 6.
• 1/5 des patients dépendants à l'alcool souffrent de TDAH.
• 1/3 des patients dépendants à la cocaïne souffrent de TDAH.
• 1/5 à 1/4 des patients avec un TSO souffrent de TDAH.
• Les jeunes atteints de TDAH ont 2 à 3 fois plus de risques de fumer.

TDAH et autres addictions

• Données hétérogènes concernant le Trouble du Comportement Alimentaire (TCA).
• La prévalence du TDAH dans les TCA se situe entre 1,6 et 18%.
• La prévalence des TCA dans le TDAH varie de pas d'association à un Odds Ratio de 16,1.
• Il existe également un risque d'Addiction aux jeux et Addiction à internet.

Caractéristiques cliniques en cas de TUS+TDAH vs TUS

• Développement d'un TUS plus précoce
• Plus de risque de dépendance
• Personnalité antisociale et borderline plus fréquente
• Plus de troubles anxieux, troubles bipolaires et TSPT
• Plus de TDAH chez ceux ayant subi des traumatismes infantiles
• Plus de conduites automobiles à risque (infractions, non-port de ceinture, conduite sans permis)

Diagnostics différentiels à considérer chez l'adulte

• Troubles de l'humeur.
• Troubles anxieux.
• Troubles de personnalité (antisocial, borderline).
• Troubles addictifs : TUS, TUA, addictions comportementales.
• Troubles du sommeil.
• Troubles du spectre autistique.
• Pour différencier, il faut considérer les symptômes attentionnels et l'agitation associés.

Critères Diagnostiques du TDAH selon le DSM

• Symptômes d'inattention.
• Symptômes d'hyperactivité.
• Symptômes présents avant 12 ans.
• Présents dans au moins 2 contextes différents.
• Altération de la qualité du fonctionnement social/scolaire/professionnel.
• Les symptômes ne doivent pas être mieux expliqués par un autre trouble mental.

Troubles de l'humeur

• Troubles dépressifs: Trouble dépressif caractérisé, Trouble dépressif persistant (dysthymie), Trouble dysphorique prémenstruel, Dû à une autre affection médicale
• Troubles bipolaires: Type I, Type II, Trouble cyclothymique, Induit par substance

Trouble dépressif caractérisé

• Affection dépressive la plus fréquente.
• Épisodes délimités d'au moins 2 semaines.
• Rémissions entre les épisodes.
• Trouble récurent dans la majorité des cas.
• Prévalence sur 12 mois : 7%.

Trouble dépressif persistant (dysthymie)

• Nouveauté du DSM-5 : rassemble la dépression majeur chronique et la dysthymie du DSM-IV.
• Trouble de l'humeur persistant au-delà de 2 ans (I an chez l'enfant)
• Humeur dépressive présente quasiment toute la journée ou plus d'un jour sur deux
• Prévalence sur 12 mois : 0,5%

Troubles bipolaires

• Trouble bipolaire de type I : Présence d'au moins un épisode maniaque et association avec un/des épisodes hypomaniaques ou dépressifs.
• Trouble bipolaire de Type II : Présence d'un épisode hypomaniaque et association avec un/des épisodes dépressifs.
• Trouble cyclothymique : Périodes de symptômes hypomaniaques et dépressifs ne remplissant pas tous les critères pendant au moins 2 ans.

Troubles anxieux à différencier

• Il faut différencier les symptômes attentionnels et l'agitation qui sont associés au TDAH.
• Pour le TDAH, distraction par des stimuli externes, activités nouvelles.
• Pour les troubles anxieux, liée aux inquiétudes et aux ruminations.
• Agitation dans le TDAH est "pure" contrairement aux troubles anxieux ou elle est associée aux inquiétudes et aux ruminations.

Le trouble anxieux généralisé

• L'anxiété et les soucis sont associés à trois (ou plus) des six symptômes suivants (dont au moins certains symptômes ont été présents la plupart du temps durant les 6 derniers mois)
• Agitation ou sensation d'être survolté ou à bout
• Fatigabilité
• Difficultés de concentration ou trous de mémoire
• Irritabilité
• Tension musculaire
• Perturbation du sommeil

Le trouble obsessionnel-compulsif

• Présence d'obsessions, de compulsions, ou des deux :
• Comportements répétitifs ou actes mentaux que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles- Les comportements ou les actes mentaux sont destinés à diminuer l'anxiété
• Les jeunes enfants peuvent être incapables de formuler les buts de ces comportements ou de ces actes mentaux.

Le trouble stress post-traumatique

• Altérations marquées de l'éveil et de la réactivité associés à un ou plusieurs événements traumatiques-
• Comportement irréfléchi ou autodestructeur-
• Réaction de sursaut exagérée-
• Problèmes de concentration-
• Perturbation du sommeil

Difficultés Diagnostiques

• Recherche de symptômes avant l'âge de 12 ans.
• Compensation pendant l'enfance chez certains patients rendant le diagnostic difficile.
• Utilisation de questionnaires.
• Importance d'un examen clinique psychiatrique complet.
• Ne pas rechercher seulement symptômes attentionnels, d'hyperactivité et d'impulsivité.
• Importance de l'anamnèse et s'appuyer sur des tiers
• Ne pas oublier ; Évaluation du risque suicidaire pour les personnes atteintes de trouble bipolaire
• Difficulté : Patients souvent vus en dehors d'un épisode de décompensation lors d'une évaluation TDAH

TDAH et TPB- Des symptômes communs entre les deux

• Impulsivité
• Dérégulation émotionnelle (DE)
• Difficultés dans les relations interpersonnelles
• Sévérité clinique plus importante, plus grande impulsivité et risque accru de tentative de suicide, plus de TUS

Traitement du TDAH et comorbidités:

• Traiter le trouble bipolaire et les addictions en premier ou selon ce qui est léger ou plus invalidant

Spécificités dans la pathologie dualle

• Chez un patient suivi pour un TDAH : Recherche systématique de consommations associées et/ou de comportements addictifs Chronologie de l'addiction par rapport au TDAH
• Chez un patient suivi pour un trouble addictologique : Recherche systématique de symptômes évocateurs d'un TDAH
• De manière générale, devant une addiction: Caractérisation du trouble d'usage et de sa sévérité Possibilité d'échelles Effets recherchés de la consommation (effet pro-cognitif?) Dans un contexte d'intoxication ou de sevrage aigu, commencer le processus diagnostic le plus rapidement possible et observer l'évaluation au cours de la PEC du TUS

Généralités sur la prise en charge

• Chez l'enfant : traitement non pharmacologique en première intention.
• Chez l'adulte : traitement pharmacologique en première intention.

Approche non pharmacologique

• Psychoéducation
• Thérapies cognitivo-comportementales
• Thérapies dialectiques, pleine conscience
• Mesures adaptatives

Approche pharmacologique

• Le méthylphénidate

Une prescription sécurisée

• Indiqué dans le traitement du TDAH chez l'enfant de 6 ans et plus et chez l'adulte.
• Primo-prescription et renouvellement annuel par un spécialiste (neurologue, psychiatre ou pédiatre).
• Prescription limitée à 28 jours.
• Ordonnance sécurisée.
• Posologie, durée de traitement et quantités prescrites en toutes lettres.

Conclusion

• Amélioration au cours des deux dernières décennies en France en termes de repérage et de prise en charge du TDAH de l'enfant
• Progrès nécessaires dans: Le repérage du TDAH de l'adulte Le développement de consultations spécialisées et la facilitation de l'accès aux soins La prise en charge du traitement La reconnaissance de l'impact fonctionnel du TDAH de l'adulte