Fonction vésico-sphinctérienne

Définition

• La fonction vésico-sphinctérienne correspond au cycle continence-miction.
• La continence est définie par la possibilité de retenir l'urine dans la vessie.
• La miction est définie par l'évacuation de l'urine de la vessie et est un acte réflexe sous contrôle volontaire.
• La connaissance anatomique, structurelle et du contrôle neurologique de l'appareil urinaire inférieur est nécessaire pour comprendre les mécanismes physiologiques du cycle continence-miction et les causes potentielles de l'incontinence urinaire.

Appareil vésico-sphinctérien

• Deux effecteurs importants sont la vessie et l'urètre.
• La vessie stocke l'urine et l'expulse.
• Le corps vésical est un réservoir musculo-membraneux, principalement composé du muscle détrusor, extensible jusqu'à environ 500 ml.
• La base vésicale, fixe, comprend une zone où s'ouvrent les méats urétéraux et l'orifice vésico-urétral au niveau du col vésical.
• Les trois orifices délimitent une base lisse triangulaire appelée le trigone vésical.
• L'urètre est plus long chez l'homme que chez la femme et comporte deux sphincters.
• Le sphincter interne lisse se situe à la jonction de l'urètre et de la vessie.
• Il a un tonus basal qui contribue à la continence urinaire passive involontaire.
• Le sphincter externe strié est en continuité avec le plancher pelvien et assure une continence urinaire active et volontaire.
• Les muscles périnéaux et abdominaux sont des muscles accessoires.

Innervation

• L'innervation de l'appareil urinaire inférieur est complexe et contrôlée à la fois automatiquement et volontairement.
• Le système nerveux végétatif assure le contrôle automatique.
• Le contrôle somatique ou volontaire module le contrôle automatique.
• Des connexions et régulations réciproques existent entre les deux systèmes.
• Le système sympathique est représenté par les nerfs hypogastriques, émanant des segments médullaires D11-L2.
• La stimulation sympathique maintient la continence lors du remplissage.
• Du fait de la disposition circulaire des fibres musculaires lisses, le sphincter interne de l'urètre est fermé lorsque le détrusor est relâché et s'ouvre lorsque ce dernier se contracte.
• Le système parasympathique est représenté par les nerfs pelviens du plexus sacré, provenant surtout des segments médullaires S2-S4.
• Le système parasympathique est le moteur de la miction, provoquant la contraction du détrusor via la stimulation des récepteurs muscariniques à l'acétylcholine.
• Le système volontaire utilise le nerf pudendal.
• Les corps cellulaires des motoneurones somatiques sont situés dans le noyau d'Onuf au niveau de la corne antérieure de la moelle sacrée.
• La contraction du sphincter strié externe entre les mictions et son relâchement facilitent l'évacuation de la vessie.
• La miction est sous contrôle des voies parasympathiques, tandis que la rétention urinaire dépend des circuits sympathiques et somato-moteurs.
• Les nerfs afférents provenant de l'appareil urinaire inférieur fournissent des informations permanentes au système nerveux central, coordonnant les réflexes de remplissage et de miction.
• Les centres mictionnels sont situés le long du névraxe.
• Les influx afférents des mécanorécepteurs de la vessie atteignent le tronc cérébral et les centres cérébraux supérieurs, permettant la sensation du besoin d'uriner.
• Au niveau du pont, deux centres contribuent à la régulation de la miction: la région M (contrôle de la miction) et la région L (contrôle de la continence).
• La voie afférente ascendante active la région L du tronc cérébral qui renforce l'activité du noyau d'Onuf.
• Lorsque la miction est autorisée, le centre mictionnel pontique M inhibe le noyau d'Onuf et active le parasympathique.
• La substance grise péri-aqueducale (SGPA) reçoit des informations sensitives de la moelle sacrée.
• La SGPA exerce une influence tonique permanente sur les neurones du centre L pendant le remplissage vésical.

Cystomanométrie

• La cystomanométrie étudie les variations de pression intravésicale pendant le remplissage.
• Ces variations sont représentées par le cystogramme.
• La pression est nulle lorsque la vessie est vide.
• Elle augmente faiblement de 10 à 15 cm d'H₂O jusqu'à un remplissage de 300 à 400 ml.
• Au-delà de 400 ml, la pression augmente rapidement avec l'apparition des ondes de contractions.
• La première envie d'uriner est ressentie à 150 ml, devenant forte à 400 ml.

Schémas de Fonctionnement

• Deux niveaux de contrôle régissent l'alternance des phases de remplissage et de miction : un contrôle automatique (coordination vésico-sphinctérienne) et un contrôle volontaire.
• Le contrôle volontaire permet d'ordonner ou de refuser la miction.

Phase de remplissage

• Le muscle détrusor est relâché et les sphincters sont fermés pendant le remplissage de la vessie.
• Deux réflexes contribuent : le réflexe sympathique et le réflexe somatique.
• Les basses pressions intravésicales sont dues aux propriétés viscoélastiques du détrusor (paroi épaisse et plis vésicaux transverses).
• Le système sympathique intervient en fin de remplissage pour relâcher le détrusor.
• Le réflexe sympathique est déclenché par la distension de la vessie, détectée par les récepteurs à l'étirement de la paroi vésicale.
• Les afférences s'articulent avec des interneurones pour stimuler les neurones pré-ganglionnaires sympathiques.
• Les afférences gagnent la moelle dorso-lombaire par les nerfs érecteurs (pelviens).
• Une fois le centre sympathique activé, les influx passent par les nerfs hypogastriques.
• La stimulation sympathique assure la continence via une action bêta-adrénergique sur le détrusor, permettant son relâchement, et une action alpha-adrénergique sur le col vésical, entraînant sa contraction.
• L'activation du sympathique inhibe le parasympathique.
• Le réflexe somatique implque des afférents (vésicaux, uréthraux et périnéaux)s'articulent avec les interneurones pour stimuler les motoneurones du noyau d'Onulf.
• Le réflexe emprunte les nerfs pudendaux pour son afférence et efférence.

Phase de miction - Réflexe de miction

• La miction est un réflexe médullaire simple, principalement présent chez les jeunes enfants.
• Elle est déclenchée par la stimulation des récepteurs à l'étirement de la paroi de la vessie.
• Les influx émis par les récepteurs sont véhiculés par des voies afférentes vers la région sacrée de la moelle épinière.
• Ces influx excitent les neurones parasympathiques et inhibent les neurones sympathiques, entraînant la contraction du musculeuse de la vessie et le relâchement du sphincter lisse de l'urètre.
• Les influx inhibent aussi les motoneurones somatiques, entraînant le relâchement du sphincter externe de l'urètre.
• Les deux sphincters étant ouverts, l'urine est propulsée dans l'urètre par la contraction de la vessie.
• Le réflexe de miction comprend la stimulation des récepteurs à l'étirement et la stimulation parasympathique (+), ainsi que l'inhibition par le motoneurone (-).
• La vessie se contracte, ouvrant le sphincter interne et relâchant le sphincter externe.

Contrôle volontaire de la miction

• Le contrôle volontaire de la miction est acquis lors de l'apprentissage de la propreté et permet d'inhiber le réflexe de miction.
• La miction peut être interrompue ou différée par la contraction volontaire du sphincter externe de l'urètre et du plancher pelvien.
• La rétention de l'urine est initiée par les neurones du cortex et du tronc cérébral qui facilitent les neurones pré-ganglionnaires sympathiques et les motoneurones.
• La miction est assurée par des neurones corticaux et du tronc cérébral qui inhibent le circuit de rétention, relâchant ainsi les sphincters interne et externe et la contraction du détrusor.
• La vidange volontaire de la vessie est facilitée par la contraction de la paroi abdominale et du diaphragme, augmentant la pression intra-abdominale qui comprime la vessie.