Fetal Membranlar ve Plasenta

Fetal Membranlar ve Plasenta

• Fetal membranlar ve plasenta hakkında histoloji ve embriyoloji notları.

İmplantasyon ve Trofoblastik Farklanma

• İmplantasyon sırasında, blastosist embriyonik kutuptan Stratum Kompaktaya yerleşir.
• Trofoblastik hücreler hızla çoğalarak sitotrofoblast ve sinsityotrofoblast hücrelerine dönüşür.
• Beslenme, endometriyal salgılar, desidual hücreler ve embriyotrof aracılığıyla sağlanır.

Sitotrofoblast ve Sinsityotrofoblast

• Sitotrofoblast tek çekirdekli bir hücre tabakasıdır ve yüksek mitotik aktivite gösterir.
• Aynı zamanda sinsityotrofoblastik hücrelerin gelişimine katkıda bulunur.
• Sinsityotrofoblast, belirgin hücre sınırlarına sahip olmayan çok çekirdekli hücrelerden oluşur.
• Salgıladıkları hCG hormonu, lakünalar aracılığıyla anne kan dolaşımına geçer.

Uteroplasental Dolaşım

• Lakünalara anne kanının dolması, uteroplasental dolaşımın başlangıcı anlamına gelir.
• Lakünalarda üretilen hCG, venöz damarlar yoluyla anne kanına karışır.
• Gebeliğin 12. gününde sinsityal lakünler birleşerek laküner ağ oluşturur ve bu ağ daha sonra intervillöz aralıklara dönüşür.

Fetal Zarlar ve Plasenta

• Amniyon, allantois, koryon ve yolk kesesi fetal zarları oluşturmaktadır.
• Yolk kesesi ve allantois, zigottan gelişmelerine rağmen embriyo yapısına direkt olarak katılmazlar.
• Yolk kesesi ilkel sindirim kanalı olarak görev yaparken, allantois fetusta urakusa, yetişkinde ise median umblikal ligamente dönüşür.
• Plasenta, embriyo ve anne arasındaki gaz ve madde alışverişinin gerçekleştiği organdır.

Villus Gelişimi

• Büyüyen fetüsün artan ihtiyaçları için plasentanın anne ve fetal kısımları arasında yüzey alanı artışı gerçekleşir.
• 2. haftanın sonunda, sinsityotrofoblast tabakaya hücre sütunları şeklinde çoğalan sitotrofoblastlar primer villusları oluşturur.
• 3. haftanın başında, ekstraembriyonik mezenşim primer villusların içine doğru büyür ve ortada gevşek bağ dokusu ile sekonder villuslar oluşur, bu yapılar koryon kesesinin tüm yüzeyini kaplar.
• Villus içindeki bazı mezenşimal hücreler kapillerlere ve kan hücrelerine farklılaşarak tersiyer villusları oluşturur.
• 3. haftanın sonunda embriyo kanı bu villuslardaki kapillerlere akmaya başlar.
• Bu süreçte prolifere olan sitotrofoblast hücreleri sinsityal tabakayı geçerek sitotrofoblastik kabuğu meydana getirir.
• Sitotrofoblastik kabuk koryon kesesini sarar.
• Maternal dokuya sitotrofoblastik kabuk aracılığıyla bağlanan villuslara kök (stem, anchoring) villus adı verilir.
• Kök villuslardan çıkan dallanmış yapılara ise dallanan (terminal) veya yüzen (floating) villus denir.

Desiduaların Gelişimi

• Endometriyum, gebelik öncesindeki değişikliklerini sürdürse de implantasyon bölgesinde en belirgin değişimleri gösterir.
• Bu yeni farklılaşmış endometrium hücrelerine desidual hücreler denir (doğumda dökülmeleri nedeniyle).
• Bulunduklari bölgelere göre desiduallar:
  • Desidua bazalis: Embriyo tarafındaki trofoblastlarla komşu olan ve embriyo ile endometrium arasında yer alan desidual hücrelerdir.
  • Desidua kapsülaris: Embriyonun olmadığı tarafta, trofoblastlara komşu hücreler olup embriyo ile uterus boşluğu arasındadır.
  • Desidua paryetalis: İmplantasyon alanı dışında kalan bölgedir.
• Daha sonra Desidua kapsüllaris ve paryetalis kaynaşır.

Amniyotik ve Vitellin Kavitelerin Oluşumu

• İç hücre kitlesinde bulunan amnioblastlar, epiblasttan ayrılarak amniyotik kaviteyi saran ince bir zar oluşturur.
• Epiblast, amniyotik kavitenin tabanını oluşturur.
• Hipoblast ise exocoelomic boşluğun çatısını oluşturur ve ince bir exocoelomic membran (Hauser membranı) ile devamlılık gösterir.
• Ekzoçölomik boşluk ve membran, primer vitellus kesesi (primitif yolk sac) olarak modifiye olur.
• Embriyo bu iki kesenin arasında uzanır.

Ekstraembriyonik Çölom ve Definitif Vitellus

• Vitellus kesesi endoderminden kaynaklanan hücreler, amniyon ve vitellus keselerini saran ekstraembriyonik mezodermi oluşturur.
• Bu boşluklar, embriyodaki hücre göçlerine rehberlik eder.
• Ekstraembriyonik (EE) mezoderm içinde boşluklar oluşmaya başlar. Bu boşluklar birleşerek ekstraembriyonik çölomu oluşturur. (ileride koryonik kavite adını alır).
• Ekstraembriyonik (EE) çölom oluşurken primer vitellus kesesi küçülerek definitif (sekonder) vitellus kesesini oluşturur.
• Sekonder vitellus oluşurken primer vitellus kesesi ayrılarak kaybolur.

Koryonik Zar ve Keselerin Gelişimi

• Primer koryonik villuslar gebeliğin 15. gününde ortaya çıkar.
• EE çölom, EE mezodermi iki tabakaya ayırır: EE somatopleurik/somatik mezoderm (amniyon ve trofoblastı saran) ve EE splanknopleurik/splanknik mezoderm (vitellus kesesini saran).
• EE somatik mezoderm ile 2 trofoblast tabakası birlikte koryonu oluşturur.
• Koryon, koryonik kesenin (gebelik kesesi) duvarını oluşturur ve embriyo bağlantı sapı ile asılı durur.
• EE çölomun adı artık koryonik kavitedir.

Koryon Frondozum ve Koryon Leve

• Koryon membranı üzerinde, desidua bazalis ile temas eden bölge ileri gelişim göstererek koryon frondozum (çalı gibi) adını alır.
• Lakünalar içine 3 tabakalı villuslar uzanır.
• Koryon leve ise 3. ayda kaybolacak olan kapsüllarise komşu koryon membrandır.
• Koryon frondozumda dallanmalarla genişleyen primer ve sekonder villuslar arasında kalan lakünalara intervillöz aralık denir.

Amniyon Kesesi ve Koryonun Kaynaşması

• Gelişen amniyon kesesi frondozumun fetal yüzünü örter.
• Amniyon ile koryon leve sırt sırta gelir, desidua paryetalis ile tamamen kaynaşarak (yaklaşık 2 mm kalınlıkta) uterus kavitesini dolduran yapı olan amniyon kesesini oluşturur.
• Desidua bazalis ve koryon frondozum plasentayı oluştururken, desidua kapsülaris, desidua paryetalis ve koryon leve kaynaşarak düz bir yüzey oluşturur.

Plasenta ve Fetal Zarların Genel Özellikleri

• Plasenta, anne ve fetüs arasında madde alışverişini sağlayan organdır.
• Bu alışveriş kanın göbek bağındaki damarlar aracılığıyla taşınmasıyla gerçekleşir.
• Fetal plasenta ve fetal zarlar fetüsü uterus endometriumundan ayırır.
• Fetal zarlar koryon, vitellus, allantois ve amnion zarlarından oluşur.
• Vitellus kesesi embriyonal ilkel barsak yapısına katılırken, allantois fetüste urakusu, erişkinde ise orta göbek bağını oluşturur.
• Doğumdan sonra plasenta ve fetal zarlar dışarı atılır.

Plasentanın Kısımları ve İşlevleri

• Fetal kısım koryonik membrandan gelişir.
• Maternal kısım endometriumdan köken alır.
• Plasentanın işlevleri arasında koruma, beslenme, solunum, atılım ve hormon yapımı bulunur.

Plasental Sınıflandırma

• Plasenta, şekli ve uterus ile temas özelliğine göre diffüz (at, domuz), kotiledonar (inek, koyun), zonar (kedi, köpek) ve diskoid (insan, rat, tavşan) olarak sınıflandırılır.
• Maternal ve fetal vasküler yapılar arasındaki tabakalara göre ise epiteliokorial (at, domuz), endoteliochorial (kedi, köpek) ve hemokorial (insan, rat, tavşan) olarak adlandırılır.
• İnsanlarda plasenta tipi diskoid ve hemokorialdir.

Fetal ve Maternal Plasenta

• Fetal plasenta koryonik plak, koryonik villuslar ve lakünalardan oluşur.
• 4. ayda koryon membranındaki sitotrofoblast tabakası kaybolur ve zar 2 tabakalı bir yapıya dönüşür.
• Villusların bağlandığı mezoderm bölgesine koryonik plak denir.
• Bazı villuslar intervillöz alanda serbestçe yüzerken bazıları desidua bazalis içine uzanarak desidua ile koryonik membranın tutunmasını sağlar (bağlı villuslar).
• Villus içindeki gevşek bağ dokusunda fetal kapillerler ve fagositik Hofbauer hücreleri bulunur.
• Maternal plasenta desidua bazalisten gelişir ve aralarında yer yer bağlı villuslar bulunur.
• Poligonal şekilli, vakuoler ve granüler sitoplazmalı desidual hücreler arasında sinsityal hücreler görülebilir, ancak bunlar gebeliğin sonuna doğru azalır.
• Desidua bazalis'ten intervillöz aralığa spiral arterler açılır.
• Desiduadan koryonik plağa ulaşamayan bağ dokusu septumları maternal plasentayı 15-20 lobüle (kotiledon) ayırır. Septumların iç kısmında desidual, üstlerinde fetal sinsityal hücreler bulunur.
• 4. aydan itibaren desidua bazaliste yoğun venöz pleksus geliştiğinden gevşek bir yapı kazanır.
• İlerleyen dönemde desidua ile koryon zarı arasında fibrinoid bir dejenerasyon zonu (Nitabuch tabakası) oluşur.

Plasenta Anomalileri: Accreta, Increta, Percreta

• Plasenta anormallikleri myometriumun invazyon derinliğine göre sınıflandırılır:
  • Plasenta Accreta: Miyometriyumun yüzeyine kadar inmiş plasenta.
  • Plasenta Increta: Miyometriyumun derinliklerine kadar inmiş plasenta.
  • Plasenta Percreta: Miyometriyumu geçip bazen mesaneye kadar ulaşmış plasenta.

Amniokoryonik Membran

• Amniyon koryondan daha hızlı gelişir.
• Amniyon duvarı koryon duvarı ile birleşir.
• Fetüs büyüdükçe desidua kapsülaris ile desidua paryetalis temas eder ve birleşir.
• Servikal kanaldan (uterustan) çıkan konik bir çıkıntı doğum başladığında ilk yırtılan kısım olur.

Termde Plasenta

• Termde plasenta disk şeklinde, 15-20 cm çapında ve 2-3 cm kalınlığındadır.
• Maternal yüzü kotiledonlar nedeniyle düzensiz ve lobülerdir.
• Fetal yüzü amnion zarı ile kaplıdır ve göbek kordonu bu yüze yapışıktır.
• Amniyon zarı saydam olduğundan koryonik damarlar rahatça görülebilir.
• Plasenta yaşlandıkça değişiklikler gösterir; villuslar ve yüzey alanı artar.
• 4. aydan sonra sitotrofoblast tabakası kaybolmaya başlar ve Nitabuch tabakası kalınlaşır.
• Fötal kapillerler villusların tepesine yaklaştığından anne kanı ile fetal kapillerler arasındaki tek engel sinsityotrofoblast tabakası olur.
• Villus merkezindeki bağ dokusu artar ve kapiller bazal membranı kalınlaşır.

Plasental Dolaşım

• Plasenta zarlarının kaynağı fetaldir.
• 22. haftaya kadar 4 tabaka içerir: sinsityotrofoblast, sitotrofoblast, bağ dokusu, fetal kapiller endoteli

22. haftadan sonra incelir ve sitotrofoblast ve bağ dokusu kaybolur.

• Dışta sinsityo, içte kapiller endoteli (kesintili) bulunur.
• Plasental dolaşım, korion frondozum ve desidua bazalis arasında gerçekleşir.
• Fetal kirli kan, a. umblikalis aracılığıyla koryon frondozumdaki villuslara dağılır.
• Villuslar arası temiz kan, endometrium arterleri ile gelir ve koryon plağına çarpar.
• Arteriellerin lümen basıncı yüksek olduğundan, bu çarpma temiz kanın villuslara etkili bir şekilde ulaşmasını sağlar.
• Anne kanı kirlenince uterin venler ile annenin kan dolaşımına katılır. Temizlenen fetal kan ise umblikal venler aracılığı ile fetusa taşınır.

Plasentanın İşlevleri

• 1. Metabolizma: Erken dönemde bazı maddeler sentezlenir.
• 2. Taşıma:
  • Gazlar basit difüzyon ile taşınır.
  • Besin maddeleri ve su (esas olarak su) kolesterol, trigliseritler ve fosfolipidler taşınır.
  • Vitaminler: yağda eriyenler suda eriyenlere göre daha az taşınır.
  • Glikoz: kolaylaştırılmış difüzyon ile taşınır.
  • Antikorlar: Pasif bağışıklıkta önemlidir (IgG, difteri, çiçek, kızamık gibi).
  • Atık maddeler: CO2, üre ve ürik asit gibi atıklar basit diff ile taşınır.
  • İlaçlar: basit difüzyon ile taşınır.
  • Enfeksiyöz ajanlar: CMV, Koksaki, suçiçeği gibi enfeksiyöz ajanlar taşınır.
• 3. Endokrin işlev:
  • Protein hormonlar: hCG ve hCS (somatomamotropin), hPL (plasental laktojen), hCT (tirotropin) ve hCACTH (sinsityotroflarca üretilir).
  • Steroid hormonlar: projestin ve östrojenlerdir. PG gebelik boyunca devamlı salgılanır, östrojen sinsityotroflarca salınır.

Göbek Kordonu ve Amniyon Zarı

• 5. haftada göbek bağında 2 arter ve 1 ven bulunur.
• Bağlantı sapı ve allantois mevcuttur.
• Vitellus kesesi damarları ve kanalı bulunur.
• İntra ve ekstra embriyonik çölomu birleştiren kanal mevcuttur.
• 10 haftada amnion duvarı vitellus kesesi duvarını dıştan sarar ve primitif umblikal kordu meydana getirir.
• Proksimal kesitte orta barsak halkaları, allantois görülür.
• Distal kesitte vitellus kesesi sapı ve göbek damarları bulunur.
• Amniyon büyüyerek koryonla birleşir ve koryonik boşluk kaybolur.
• Vitellus kesesi sapından koparak amnion ile koryon arasında kalır.
• Karın boşluğunda hızla bağırsaklar gelişir, bir kısmı bu alana sığmaz ve göbek kordonu içindeki ekstra embriyonik çöloma itilir (fizyolojik göbek fıtığı).
• 3. ayın sonunda tekrar geri gelir.
• Daha sonra çölom boşluğu, allantois, vitellin kanalı ve damarlar kaybolur. Geriye 2 arter, 1 ven ve Wharton jeli kalır.

Amniyon Sıvısı

• Erken dönemde amnioblastlardan, sonrasında intervillöz boşluklardan ve desidua paryetalisden oluşur.
• Fötal idrar da karışıma katılır.
• Miktarı zamanla artış gösterir. Miktari;
  • 10 Haftada ≈ 30 ml
  • 20 Haftada ≈ 350 ml
  • 30 Haftada ≈ 700 ml
• Her 3 saatte sirküle olur.
• Duvarın özellikle plasentanın fetal yüzüne yapıştığı yerde anne kanına geçer. Ayrıca günde 400 ml içilir.
• Oligohidramnios (>400ml) plasental yetmezlik, renal agenezi nedeniyledir.
• Polihidramnios (Özafagus atrezisi, MSS anomalileri)...
• %99 sudur, organik ve inorganik tuzlar ihtica eder.
• Organik maddeler (1/2 protein, karbonhidrat, hormon ve enzimler).

Amniyon Sıvısının Önemi

• Embriyo dışı simetrik gelişimi sağlar.
• Fetüsün duvara yapışmasını önler.
• Darbe ve yaralanmalara karşı koruyucudur
• Vücut ısısını kontrol eder ve korur.
• Serbest hareket ortamı sağlayarak kas ve iskelet sisteminin gelişimine katkıda bulunur.

Allantois

• Kuyruk kıvrılması ile bir kısmı embriyo içinde kalır ve buradan göbek-mesane arasındaki median umbilical ligamente dönüşür.
• Diğer kısmı bağlantı sapında kalır ve sonra kaybolur.
• Allantois'in Önemi: 3-5 haftalarda kan yapımı yapar.
• Ergin göbek kordonu damarları da buradan gelişir.