Farmacología de Anestésicos: USAM

Misión USAM

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• Impartir una educación integral que disponga a aprender y compartir conocimientos de vanguardia.
• Contribuir a la evolución de la sociedad, la ciencia, la tecnología y la cultura, abriendo nuevos ámbitos de desarrollo.

Visión USAM

• Aspirar a ser líder en la formación sostenible de los estudiantes como personas de bien.
• Promover el orgullo por la profesión y la casa de estudios.
• Emplear recursos y procesos educativos de manera racional y creativa.
• Beneficiar a la sociedad y su desarrollo.

Valor del mes

• Humildad es el valor del mes

Libros escritos por Alberto Masferrer

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Temario de Clase

• Incluye farmacología del sistema nervioso IV, el cual genera conocimientos para el manejo del dolor mediante el estudio de fármacos anestésicos.

Objetivos de la Administración de Anestesia General

• Minimizar los efectos nocivos directos e indirectos de los agentes y técnicas anestésicas.
• Mantener la homeostasis fisiológica durante los procedimientos quirúrgicos, previniendo la pérdida de sangre, isquemia, etc.
• Mejorar los resultados postoperatorios mediante técnicas que bloqueen o traten componentes de la respuesta al estrés quirúrgico.
• Esto puede prevenir secuelas a corto o largo plazo.

Efectos Primarios de la Anestesia General

• Inconsciencia
• Amnesia
• Analgesia
• Inhibición de los reflejos autonómicos
• Relajación del músculo esquelético

Consideraciones sobre los Anestésicos Generales

• Ninguno produce por sí solo los cinco efectos deseados.
• El anestésico ideal induciría una pérdida de conciencia suave y rápida, sería reversible y tendría un amplio margen de seguridad.

Mecanismos de acción de la anestesia

• Los blancos moleculares son los canales de iones neuronales en el SNC.
• Actúan en los canales de cloruro (ácido γ-aminobutírico-A [GABAA) y receptores de glicina).
• Canales de potasio (K2P) iónicos inhibidores.
• Receptores activados por acetilcolina (nicotínicos y muscarínicos).
• Glutamato (ácido amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol- propiónico [AMPA]).
• Kainato.
• Receptores de N-metil-D-aspartato [NMDA].
• Serotonina (receptores 5-HT2 y 5-HT3).

Vías de Administración de Anestésicos

• Inhalatorios
• Endovenosos

Factores que Controlan la Captación de Anestésicos Inhalatorios

• Concentración inspirada y ventilación: El anestesiólogo controla la concentración alveolar cambiando la concentración inspirada o la presión parcial.
• Solubilidad: La tasa de aumento de FA/FI (Concentración Alveolar/Concentración inspirada) determina la velocidad de inducción, opuesta a la captación de anestésico en la sangre.
• Gasto cardíaco: Aumenta la absorción del anestésico y ralentiza la inducción.
• Diferencia de presión parcial venosa alveolar: Depende de la absorción del anestésico por los tejidos.

Eliminación del Cuerpo

• Se realiza mediante el proceso de ventilación pulmonar.
• Ventilación: La hiperventilación es la única forma de acelerar la recuperación, dado que la concentración de anestésico no puede reducirse por debajo de cero.
• Metabolismo: Los anestésicos inhalados modernos se eliminan por ventilación, aunque el metabolismo hepático también contribuye.

Farmacodinámica: Efectos en el SNC

• Los anestésicos producen 4 etapas de depresión del SNC.
• Signos de Guedel, se derivan de observaciones con éter dietílico inhalado.

Etapas de la anestesia

• Etapa I (analgesia): el paciente experimenta analgesia sin amnesia, luego analgesia y amnesia.
• Etapa II (excitación): El paciente parece delirante y puede vocalizar. La respiración es rápida, la frecuencia cardiaca y la presión arterial aumentan.
• Etapa III (anestesia quirúrgica): Comienza con la desaceleración de la respiración y frecuencia cardíaca hasta la apnea.
• Etapa IV (depresión medular): Depresión grave del SNC que incluye el centro vasomotor en la médula y el centro respiratorio en el tallo cerebral, llevando a la muerte sin soporte.

Anestésicos Generales Inhalatorios

• Óxido nitroso, isoflurano, sevoflurano, desflurano
• El Óxido nitroso es un gas de baja potencia y poco soluble.
• Inducción y despertar son rápidos y analgésicos.
• Causa anoxia transitoria («anoxia por difusión») al cesar bruscamente.
• Es un contaminante si no se dispone de sistemas de extracción.
• Isoflurano: Agente anestésico fluorado derivado del éter, de inducción rápida, potente vasodilatador y no hepatotóxico, e isómero del enflurano.
• Sevoflurano: Derivado fluorado del éter, excelente inductor, broncodilatador y nefrotóxico debido a productos de degradación al reaccionar con la cal sodada.
• Desflurano: Similar al isoflurano y sevoflurano, depresor cardiorrespiraorio e irritante de las vías respiratorias por su olor picante.

Anestésicos Endovenosos

• La anestesia intravenosa se diferencia de la anestesia general inhalatoria.
• Se caracteriza por la Ausencia de una fase pulmonar y su efectos se ven influidos por la Ionización y Unión a proteínas plasmáticas.
• La terminación del efecto anestésico depende de la biotransformación, eliminación urinaria y redistribución.
• Gran parte de estas sustancias se bio-transforman en el organismo, originando metabolitos activos.

Agentes

• Propofol
• Etornidato
• Benzodiazepina
• Ketarnina (inductor intravenoso no barbitúrico)
• Barbitúricos tipo tiopental sódico

Propofol

• Agente hipnótico, sedante, inductor intravenoso en solución lipídica.
• Se asocia a amnesia.
• Produce inducción y recuperación rápidas por su perfil farmacocinético. 
• Se utiliza en cirugía ambulatoria y para todo tipo de anestesia.
• SNC: Actúa como hipnótico, pero sin propiedades analgésicas.
• Puede causar efectos excitadores como espasmos o movimientos espontáneos durante la inducción.
• Cardiovascular: Produce disminución acentuada de la presión arterial sistémica por vasodilatación arterial y venosa.
• Este efecto es más pronunciado en ancianos o pacientes hipovolémicos. • Respiratorio: Es un potente Depresor respiratorio.
• Produce apnea después de una dosis de inducción.
• Reduce la ventilación por minuto a través de disminuciones en el volumen tidal y la frecuencia respiratoria; disminuye los reflejos de las vías superiores.

Ketamina

• Derivado parcialmente soluble en agua y altamente soluble en lípidos, causa analgesia significativa.
• Produce "anestesia disociativa" y mirada nistágmica.
• Metabolismo: Hepático.
• La forma S(+) es más potente que el isómero R(–).
• Mecanismo de acción: inhibición del complejo receptor de NMDA y en dosis altas une también al Receptor opioide mu de tipo 2
• Interactúa con receptores muscarínicos, cascadas algésicas descendientes monoaminérgicas y canales de calcio voltaje dependientes.
• Uso:
• Para la inducción y mantenimiento de la anestesia general, usualmente en combinación con un sedante.

Barbitúricos

• Se unen a subunidades específicas del receptor GABAA en las sinapsis neuronales del SNC, que facilita la duración de la apertura del canal de iones cloruro del GABA, lo que Mejora la hiperpolarización de la membrana.

Efectos:

• Efectos depresores dependientes de la dosis en el SNC, incluida la sedación y el alivio de la ansiedad, amnesia, hipnosis, anestesia, coma y depresión respiratoria una relación dosis-respuesta más pronunciada que las benzodiacepinas.

Anestésicos Locales

• Producen una pérdida de sensibilidad reversible en una región limitada del cuerpo.
• Interrumpen el tránsito neural aferente inhibiendo la generación de impulsos al bloquear los canales de sodio (Na+) controlados por voltaje.
• Actúan en la membrana dando una ligera despolarización para evitar la generación de los potenciales de acción.

Nocicepción

• Los anestésicos locales inhiben el dolor pero se conserva la la sensación de presión.
• Nocicepción es la sensación de que algo daña al cuerpo la la conciencia de recibir un estimulo dañino.
• NOSCERE: daño
• Cepción: percibir, notar

Quimica

• Características de las bases débiles
• Se componen de:
• Restos hidrófilos(amina) facilitan su participación en el sitio de acción y disminuyen el metabolismo por las esterasas plasmáticas y enzimas hepáticas.
• Restos hidrofóbicos (anillo aromático) que aumenta su potencia y duración

Farmacocinética de los Anestésicos Locales

• Absorción: Depende del sitio de inyección, unión a los tejidos, riego sanguíneo, vasoconstrictores y propiedades del fármaco.
• Distribución: Los tipo amida tienen distribución amplia.
• Puede haber secuestro en grasa, Cerebro, hígado, riñón y corazón Posteriormente en musculo y tubo digestivo
• Metabolismo y excreción: Los metabolitos liposolubles en plasma son tipo éster e hidrosolubles en hígado tipo amida y se excretan en Orina, la acidificación de la orina favorece la excreción de aminas terciarias alcalinas.
• Los tipo éster se hidrolizan por acción de la colinesterasa de butilo.

Mecanismo de Acción de los Anestésicos Locales

• Sitio de acción celular: Actúan en la membrana celular para evitar la generación y la conducción de impulsos nerviosos.
• Bloquean la conducción al disminuir o prevenir el gran aumento transitorio en la permeabilidad de las membranas excitables al Na+ que normalmente se produce por una ligera despolarización de la membrana.
• Esta acción se debe a su interacción directa con los canales de Na+ de voltaje.

Mecanismo de acción

• Bloqueo de los conductos de Sodio controlados por voltaje en axones y cuerpos neuronales.
• Vida media: 1,6 horas en personas normales y hasta 6 horas en personas con hepatopatía.

Efecto del pH

• Las aminas son ligeramente solubles, son bases débiles, valores pKa entre 8 y 9
• Esta propiedad aumenta la estabilidad de los anestésicos locales tipo éster y de las catecolaminas que se agregan como vasoconstrictores.

Prolongación de la Acción por Vasoconstrictores

• La duración de la acción es proporcional al tiempo que el anestésico se encuentre en contacto con el nervio.
• Los fármacos que prolongan el contacto de la anestesia con el nervio prolongan su efecto.
• El vasoconstrictor realiza un doble servicio: disminuye la tasa de absorción y permite la eliminación de la droga para mantener su ritmo de entrada en la circulación sistémica reduciendo la toxicidad sistémica del fármaco

Administración práctica de los vasoconstrictores

• En receptores adrenérgicos alfa, lo Ropivacaina y Bupivacaina originan vasoconstricción .
• En la practica clínica se agrega adrenalina para disminuir efecto de absorción y prolongar efecto y disminuye la toxicidad PERO dilata los lechos vasculares en musculo estriado a nivel beta2 en el cual tiene potencial de incrementar toxicidad general.
• Puede haber cicatrización retrasada o necrosis por consumo de oxigeno.

Ventajas de Usar Anestésicos Locales Junto a Vasoconstrictores

• Prolongación de tiempo de utilización de los efectos de los anestésicos.
• Bajos niveles de sangrado en el campo operatorio.
• Aumenta la duración de la posibilidad de reacciones sistémica.
• Disminuye los niveles plasmáticos y la toxicidad.

Desventajas

• Debido a la baja circulación provocada por la vasoconstricción se puede llegar a la baja circulación sanguínea la cual puede provocar necrosis en el área aplicada si no hay un control adecuado.

Efectos Adversos de los Anestésicos Locales

• CV: el miocardio disminuye excitabilidad, fuerza de contracción y dilatación arteriolar en concentraciones altas o por intolerancia haciendo que puedan colapsar ( Lidocaína y procainamida).
• SNC inquietud, temblor, convulsiones seguido de depresión. Pueden causar insuficiencia respiratoria
• Cocaína y lidocaína: euforia o disforia.

Efectos Adversos Anestésicos sobre los Músculos

• Los a.l. deprimen las contracciones del musculo liso intestinal.
• Relajan al musculo liso bronquial en la cavidad peritoneal.
• Pueden dar aumento de tono de la musculatura gastro intestinal, rara vez se disminuyen las contracciones uterinas durante el parto.
• Pueden afectar la Union Neuromuscular y sinapsis Ganglionar a nivel del canal de iones de los receptores de acetilcolina.

Hipersensibilidad

• Dermatitis alérgica o crisis asmática, común en a.l. de tipo estérico , en individuos sensibles a la procaína o tetracaína.
• Los que que sufren reacciones alérgicas al igual que los ésteres tiene metilparabeno o sulfitos

Metabolismo de Anestésicos Locales

• Biotransformación metabólica de los a. I. son hidrolizados e inactivados principalmente por una esterasa plasmática como la colinesterasa plasmática.

Administración de la toxicidad

• Los efectos tóxicos de los anestésicos locales están relacionados con sus niveles plasmáticos y se manifiestan sobre todo en el SNC y el aparato cardiovascular.
• Se producen por la inyección intravascular accidental y por sobredosis.
• Recomienda: Mantener la vía respiratoria permeable, asegurar una oxigenación y una ventilación adecuadas y controlar las convulsiones
• Si se produce un colapso cardiovascular profundo, hay que realizar maniobras de reanimación cardiopulmonar.

Tipos de Anestesia Local

• Tópica
• Por infiltración
• Por bloqueo de campo o nervioso
• Regional endovenosa o de bier
• Raquídea
• Epidural
• Analgesia epidural e intrarraquidea por opiáceos.

Anestesia Tópica

• Lidocaína: mucosa, intravenosa, infiltración, sub aracnoidea y procedimientos periféricos mayores y menores.
• Bupivacaina no se usa la forma iv
• Soluciones acuosas, oleosas, con epinefrina para dar vasoconstricción y aumentar su tiempo de acción.
• Lidocaina/Xilocaina: Comienza después de dos a cinco minutos de administrada y dura de treinta a 45 min.

Anestesia Por Infiltración

• Se debe infiltrar en zona afectada, articulación, piel, área superficial principalmente
• Nunca en nariz, orejas, pene o lengua

Anestesia Raquídea y Epidural

• La anestesia Raquídea inyección en el liquido cefalorraquídeo en región lumbar arriba de L2, tiene efectos adversos por bloqueo simpático

Administración

• Lidocaína, tetracaína, bupivacaina.
• Anestesia Epidural en espacio epidural en el hiato sacro o caudal o torácico, o cervical, usado para catéteres de goteo continuo