Examen neurologique: nerfs crâniens et lésions

Examen Neurologique

• Le but est d'identifier chaque nerf crânien et son examen et de réaliser un examen neurologique complet pour localiser les lésions.

Le Plan de l'Examen Neurologique

• Un interrogatoire est suivi d'un examen neurologique complet. Ce dernier comprend l'examen des nerfs crâniens (12 paires), l'étude de la motricité, des réflexes (ostéo-tendineux et cutanéo-muqueux), du tonus, et de la sensibilité (subjective et objective). On poursuit avec l'étude de la coordination, du système extrapyramidal, des fonctions végétatives et supérieures. Enfin, on réalise un diagnostic topographique, recherchant des atteintes du système pyramidal, extrapyramidal, du cervelet, des voies cérébelleuses et du système nerveux périphérique (syndrome neurogène périphérique, syndrome myogène, atteinte de la jonction neuromusculaire : syndrome myasthénique).

L'Interrogatoire

• L'interrogatoire comprend l'âge du patient, l'âge de début de la maladie, la consanguinité, les signes de début, les antécédents personnels et familiaux, le mode de vie, la profession, le tabagisme, l'alcoolisme.
• Précise les signes fonctionnels amenant le malade à consulter, notamment les caractères des troubles (moteurs, sensitifs), mouvements anormaux, troubles de conscience, comitialité, atteinte des fonctions cognitives, détérioration intellectuelle.
• Le mode d'installation (lent ou rapide, ancien ou récent, évolutivité) et les antécédents personnels et familiaux sont aussi importants.

Examen des Nerfs Crâniens

• Il y a 12 paires de nerfs crâniens.

L'Olfactif (I)

• On teste la reconnaissance d'odeurs, yeux fermés, narine par narine, avec du savon ou du parfum.
• Doit déterminer si le patient a une odeur normale, une hyposmie ou une anosmie.

Le Nerf Optique (II)

• L'acuité visuelle est étudiée œil par œil pour déterminer le plus petit objet perçu sur une échelle standardisée placée à 5m, exprimée en fraction (10/10 pour une acuité normale).
• Le champ visuel est examiné au doigt, l'examinateur déplaçant un objet ou son index d'une position externe vers une position interne, notant la perception de l'objet par le patient, avec possibilité de compléter l'examen œil par œil et quadrant par quadrant. L'étude précise est réalisée en ophtalmologie avec l'appareil de Goldmann.
• Le fond d'œil recherche un œdème papillaire ou une atrophie optique.

Oculomotricité (III, IV, VI)

• L'oculomotricité extrinsèque est évaluée de façon volontaire (regard dans toutes les directions), automatique (suivi d'une cible) et réflexe (fixation du nez de l'examinateur pendant le déplacement de la tête du sujet).
• L'oculomotricité intrinsèque implique l'observation des pupilles dont la taille est symétrique. L'éclairement focal sur un œil étudie les modifications pupillaires réflexes: la constriction ipsilatérale (réflexe photo moteur) et controlatérale (réflexe consensuel) ainsi que la convergence oculaire qui provoque une diminution du diamètre pupillaire (réflexe d'accommodation-convergence).
• Nerf Moteur Oculaire commun (III) implique le regard en haut, en bas, et en dedans, et peut causer ptosis (chute de la paupière supérieure), diplopie horizontale, strabisme externe, et mydriase aréactive.
• Nerf pathétique IV qui cause une diplopie verticale dans le regard vers le bas.
• Nerf moteur oculaire externe (VI) peut causer diplopie horizontale et strabisme interne.

Nerf Trijumeau (V)

• L'examen de la motricité de la face comprend l'effleurement des différents territoires du V avec du coton, une aiguille, de l'eau chaude et froide, la recherche d'une hypoesthésie cornéenne par effleurement de la cornée avec un coton effilé (réflexe cornéen), et l'appréciation de la contraction des muscles masséters en demandant au sujet de serrer fortement les mâchoires.

Motricité de la Face (VII)

• L'examen de la motricité de la face comprend l'inspection au repos (asymétrie, chute de la commissure labiale) et lors des mimiques (sourire, gonfler les joues, siffler), ainsi que la fermeture forte des yeux (signe de Charles Bel et signe de cils de souque).

Nerf Vestibulo-cochléaire (VIII)

• Concernant l'équilibre et l'audition, on évalue l'équilibre avec la station debout, les bras tendus et les index pointés en regard des pouces de l'examinateur, recherchant une déviation des index lors de l'occlusion des yeux et lors de la marche yeux fermés. On recherche aussi un nystagmus. L'audition est examinée pour rechercher une hypoacousie ou une surdité en faisant entendre un bruit de frottement des doigts ou le tictac d'une montre yeux fermés.

Nerfs Mixtes (IX, X, XI)

• Concernant la phonation et la déglutition, on examine :
• Nerf glosso-pharyngien (IX) : motricité du constricteur supérieur du pharynx, sensibilité du 1/3 postérieur de la langue, dysphagie non douloureuse aux solides. Le signe du Rideau (Vernet) indique une paralysie unilatérale du muscle constricteur suppérieur du pharynx, identifié en demandant au patient de prononcer le son «A » de façon prolongée.
• Nerf pneumogastrique (X) : motilité du voile du palais, du larynx, du pharynx, la sensibilité du voile du palais et du pharynx, et recherche des troubles de déglutition aux liquides et fausses routes. On demande au patient s'il avale bien ou non et on note une voix nasonnée qui indique une paralysie du voile du palais. Évalue le réflexe du voile.
• Nerf XI : force musculaire du SCM et du trapèze, recherchant une paralysie si le patient ne peut hausser l'épaule ou tourner la tête contre résistance.

Nerf Grand Hypoglosse (XII)

• On évalue la motricité (déplacement de la langue), la présence d'amyotrophie et de fasciculations.

Étude de la Motilité

• L'examen des muscles porte sur :
  • L'aspect : fasciculations ou myokimies.
  • Le volume : normal, hypertrophie, ou hypotrophie
  • La force : symétrique ou asymétrique, complète (paralysie) ou incomplète (parésie), avec évaluation segmentaire muscle par muscle.
  • La force musculaire est évaluée sur l'échelle du Medical Research Council (0 à 5).
  • La topographie oriente vers le siège lésionnel (membres supérieurs/inférieurs, globale, proximale, distale, abdomen).
  • La percussion du muscle évalue la contractilité idiomusculaire (CIM). La myotonie traduit une difficulté à la décontraction.

Les Principaux Réflexes Ostéo-tendineux (ROT)

• Le but est d'étudier les réflexes. Les principaux réflexes rot sont énumérés ci-après :
  • Extrémité céphalique (réflexe massétérin : contraction du masséter par percussion mentonnière, niveau de l'arc réflexe protubérance; réflexe naso-palpébral: occlusion bilatérale et simultanée des paupières par percussion de la racine du nez, niveau de l'arc réflexe protubérance).
  • Membre supérieur (réflexe bicipital : avant-bras en semi-flexion et supination, percussion du pouce placé sur le tendon du biceps brachial, réponse: contraction du biceps et flexion du coude, niveau de l'arc réflexe C5; réflexe stylo-radial: avant-bras en semi-flexion et en position intermédiaire, percussion du bord externe du radius, réponse: contraction du brachio-radial et flexion du coude, niveau de l'arc réflexe C6; réflexe tricipital : avant-bras en semi flexion, percussion du tendon du triceps brachial, réponse: contraction du triceps et extension du coude, niveau de l'arc réflexe C7 ; réflexe cubito-pronateur : avant-bras en semi-flexion et en légère supination, percussion de la styloïde ulnaire, réponse: pronation de l'avant-bras, niveau de l'arc réflexe C8). Membre inférieur (réflexe rotulien : percussion du tendon rotulien, réponse: contraction du quadriceps et extension du genou, niveau de l'arc réflex L3-L4, réflexe achilléen : percussion du tendon d'Achille, réponse: contraction du triceps sural et flexion plantaire du pied, niveau de l'arc réflexe S1).
• Les réflexes peuvent être présents et normaux, vifs, diffusés, ou abolis.

Réflexes Cutanéo-muqueux

• Le réflexe cutané plantaire est stimulé en effectuant une stimulation non douloureuse du bord externe de la plante du pied d'arrière en avant. La réponse normale est la flexion du gros orteil. Le signe de Babinski consiste en une extension lente du gros orteil indiquant une atteinte pyramidale (arc réflexe L5-S1).
• Le réflexe cornéen est étudié par attouchement de la cornée avec un coton, provoquant un clignement palpébral (arc réflexe : trijumeau V comme voie afférente, centre protubérantiel, voie efférente VII).
• Le réflexe du voile du palais ou vélo palatin est testé par attouchement de l'hémi-voile, provoquant une contraction et élévation de l'hémi-voile (arc réflexe : afférence IX, centre bulbaire, efférent X).
• Le réflexe nauséeux se fait par attouchement de la paroi postérieure du pharynx, entraînant une contraction du constricteur supérieur du pharynx et une nausée (centre réflexe bulbaire).
• Les réflexes cutanés abdominaux sont recherchés par un effleurement transversal de la paroi abdominale, obtenant une contraction de la paroi abdominale avec attraction de l'ombilic (niveaux supérieurs/moyens/inférieurs T6-T8, T8-T10, T10-T12).
• Le réflexe crémastérien est provoqué par excitation cutanée de la face interne de la cuisse, entraînant une ascension du testicule (niveau L1-L2). D'autres réflexes incluent l'anal (S4), le fessier (L4, L5, S1), le bulbo-caverneux (S3), le grasping et le palmo-mentonnier (lésion frontale).

Étude du Tonus

• Deux types d'hypertonie existent : spastique (syndrome pyramidal) et plastique (syndrome extrapyramidal). Une hypotonie est une diminution de la résistance, avec hyper extensibilité.
• Une hypertonie pyramidale est une résistance à l'allongement avec déficit de la force musculaire, tandis qu'une hypertonie extrapyramidale est plastique, cédant par à-coups.

Étude de la Coordination

• On évalue la coordination en station debout (yeux ouverts/fermés) et à la marche (yeux ouverts/fermés), lors de mouvements volontaires rapides et alternatifs et par l'épreuve doigt nez / talon genou.
• Ataxie :
  • Déficit de sensibilité profonde ou ataxie proprioceptive, troubles de l'équilibre, de la marche, augmentation des symptômes les yeux fermés.
  • Ataxie cérébelleuse : troubles de la statique et de la marche, non majorés les yeux fermés, mouvements décomposés.
  • Ataxie labyrinthique : troubles de l'équilibre et de la marche, majorés les yeux fermés, déviation et tendance à la chute du même côté.

Étude de la Sensibilité

• Signes subjectifs : douleurs (type, intensité, topographie), névralgies typiques siégeant le long des nerfs, causalgies (brûlures aux extrémités débordant le territoire du nerf), paresthésies (sensations anormales).
• Signes objectifs (sujet yeux fermés) : sensibilité superficielle (tactile, douloureuse, thermique, stéréognosique).
• Sensibilité profonde (musculaire, tendineuse, articulaire, sensibilité à la pression et osseuse).
• Les troubles constatés peuvent être : anesthésie, hypoesthésie, hyperesthésie, hyperpathie, dysesthésies, astéréognosie.

Système Extrapyramidal

• Ganglions de la base (noyaux gris centraux) constitués de structures grises sous corticales (noyau caudé, putamen, pallidum, noyau sous thalamique et substance noire). Le putamen et le noyau caudé forment le striatum. Le putamen et le pallidum forment le noyau lenticulaire.
• Ces structures interagissent avec le thalamus.
• Les ganglions de la base ont des fonctions motrices, cognitives, émotionnelles et d'adaptation. Le rôle fondamental est la planification de l'acte moteur.

Fonctions Végétatives

• Thermorégulation (hyperthermie centrale), troubles de sudation (hyper ou anidrose), troubles cardio-vasculaires (hyper ou hypotension artérielle, bradycardie ou tachycardie, hypotension orthostatique), troubles trophiques (escarres, maux perforants), troubles sphinctériens (rétention d'urines, incontinence, mictions impérieuses), troubles digestifs (constipation, incontinence fécale) et fonctions génitales.

Fonctions Supérieures

• Examen de la conscience (coma), confusion mentale (désorientation), hypersomnies, mutisme akinétique et mémoire (court et long terme), amnésie antérograde et rétrograde et étude des fonctions cognitives (hémi asomatognosie, anosognosie, agnosie, apraxie, aphasie).

Diagnostic Topographique : Atteinte du Système Pyramidal

• Déficit moteur (manœuvre de Barré/Mingazzini), déficit facial inférieur épargnant le facial supérieur (origine centrale), réflexes très vifs, extension de la zone réflexogène.

Tonus

• Caractéristiques :
  • Spasticité (hypertonie pyramidale élastique).
  • Prédomine sur les muscles fléchisseurs du membre supérieur et sur les extenseurs du membre inférieur.
  • Accrue à l'action et signe de Babinski présent.
• Atteinte d'un hémicorps(supra-médullaire/bulbaire/médullaire partielle).
• Atteinte des 4 membres : tétraplégie ou des 2 membres inférieurs : paraplégie.

Atteinte du Système Extrapyramidal

• Syndrome parkinsonien (tremblement de repos, akinésie, rigidité plastique, micrographie).

Mouvements Anormaux Involontaires

• Tremblement d'attitude ou essentiel, tremblement d'action ou intentionnel.
• Dystonies.
• Athétose.
• Syndrome des jambes sans repos.
• Myoclonies.
• Tics.
• Hémiballisme.
• Chorées.
• Dyskinésies.

Atteinte du Cervelet et des Voies Cérébelleuses

• Ataxie cérébelleuse, élargissement du polygone de sustentation, danse des tendons, marche ébrieuse, marche en funambule impossible. Syndrome cérébelleux cinétique : hypermétrie, dysmétrie, asynergie, hypotonie musculaire, adiadococinésie, dyschronométrie et dysarthrie cérébelleuse.

Atteinte du Système Nerveux Périphérique

• Syndrome neurogène (déficit moteur distal, troubles sensitifs, amyotrophie, aréflexie/hyporéflexie) ; Radiculaire (douleur rachidienne irradiant selon le trajet du nerf, déficit moteur/sensitif dans le territoire) ; Plexulaire (douleurs sur le trajet de plusieurs nerfs, atteintes multiples) ; Tronculaire (atteinte sur le trajet du nerf).

Syndrome Myogène

• Faiblesse musculaire, myalgies, déficit moteur proximal et bilatéral, amyotrophie, abolition de la contraction idiomusculaire (CIM), myotonie et difficultés à se relever ou à marcher.

Atteinte de la Jonction Neuromusculaire

• Fatigabilité excessive fluctuante, déficit moteur lié à l'effort et amélioré par le repos. Signes oculaires (ptosis, diplopie), atteinte des muscles d'innervation bulbaire (troubles de la phonation, de la déglutition, de la mastication), faiblesse proximale et axiale. Diagnostic confirmé par le test pharmacologique (prostigmine) et amélioré par le manœuvre de Mary-Walker ou le épreuve du glaçon.

Examens complémentaires

• L'examen neurologique est complété par un examen somatique général et peut nécessiter des examens complémentaires (imagerie, biologie, ENMG, EEG).

L'examen neurologique vise à identifier les nerfs crâniens et à localiser les lésions. Il comprend un interrogatoire suivi d'un examen complet : nerfs crâniens, motricité, réflexes, tonus, sensibilité, coordination, système extrapyramidal, fonctions végétatives et supérieures.