Etiopatogenia Traumatismelor Splinei

Etiopatogenia Traumatismelor Splinei

• Splina și ficatul sunt cele mai frecvent lezate organe în traumatismele abdominale.
• Splina este adesea lezată în contuziile abdominale/toraco-abdominale.
• În cazuri mai rare, leziunile apar din plăgi penetrante cauzate de arme albe sau de foc.
• Mecanismele combinate, cum ar fi leziunile prin explozie, pot duce, de asemenea, la leziuni ale splinei.
• Leziunile iatrogene pot apărea intraoperator, post colonoscopie, splenoportografie, nefrostomie sau litotritie extracorporeală.
• Rupturile splenice pot fi izolate sau asociate cu alte leziuni posttraumatice intra/extraabdominale.
• Accidentele rutiere sunt principala cauză, urmate de violența interpersonală.

Mecanismele de Producere a Traumatismelor Splenice

• Mecanisme directe includ fracturi costale și plăgi penetrante.
• Mecanismele de decelerare includ avulsia pediculului splenic, lezarea splinei de peretele toracic și smulgerea din ligamentele de suspensie.
• Mecanismul de forfecare este secundar accelerării/decelerării și compresiunii abdominale prin forțe externe, ducând la leziuni directe sau creșterea presiunii intraabdominale.
• Afecțiunile splinei, atât acute, cât și cronice, pot determina creșterea dimensiunilor, fragilitatea parenchimului și scăderea grosimii capsulei, favorizând rupturi patologice chiar și după traumatisme minore.
• Splenomegalia din mononucleoză, malarie, hemopatii maligne și hipertensiunea portală pot crește riscul de ruptură.

Fiziopatologia Leziunilor Splenice

• Consecința principală a leziunilor splenice este hemoragia, a cărei severitate depinde de gravitatea leziunii și caracterul sângerării.
• Hemoragiile severe pot duce la semne de șoc hemoragic sau anemie acută posthemoragică.
• Sângerările lente, dar continue, pot provoca semne de anemie progresivă.
• Ruptura intârziată se referă la sângerări care apar la câteva zile, săptămâni sau luni după traumatism.

Diagnosticul Clinic al Leziunilor Splenice

• Anamneza trebuie să includă istoricul chirurgical, splenectomii anterioare, boli care pot duce la splenomegalie sau boli hepatice, tratament anticoagulant cronic și utilizarea recentă de aspirină sau AINS.
• Examenul fizic trebuie să evalueze prezența semnelor traumatice și durerilor costale stângi, în special posterioare.
• Debutul durerii poate fi brusc, localizat în hipocondrul stâng, cu generalizare ulterioară, și poate fi însoțit de semne de hemoragie internă.
• Sensibilitatea locală la nivelul coastelor inferioare stângi este cel mai important simptom.
• Durerea și sensibilitatea abdominală pot indica o leziune splenică.
• Apărarea musculară variabilă în hipocondrul stâng poate fi localizată sau difuză, secundară cheagurilor de sânge.

Semne Specifice în Rupturile de Splină

• Semnul Kehr este durerea la nivelul umărului stâng cauzată de iritația nervului frenic de către sângele subdiafragmatic.
• Semnul Ballance constă în matitate deplasabilă în flancul drept și matitate fixă în hipocondrul stâng, indicând sânge în cavitatea peritoneală și hematom perisplenic.
• Semnul Claybrook se manifestă prin lipsa zgomotelor intestinale și perceperea zgomotelor cardiace și pulmonare în hipocondrul stâng.
• Semnul Saegesser este durerea la compresia punctului interscalenic stâng, absentă la compresia punctului contralateral.
• Abdomenul acut combinat cu anemie poate indica o ruptură splenică întârziată.

Semne Clinice de Șoc Hemoragic

• Sângerarea intraperitoneală mai mare de 5-10% din volumul circulant duce la tahicardie, tahipnee, neliniște, anxietate, anemie ușoară sau medie, întârzierea umplerii capilare și scăderea amplitudinii pulsului.
• Hipotensiunea arterială la un pacient tânăr traumatizat fără antecedente medicale este un semn de gravitate extremă ce necesită intervenție chirurgicală.
• Tahicardia este un semn comun și precoce al hipovolemiei.
• Hipotensiunea arterială este un marker al hemoragiei importante, dar apare tardiv, după pierderea a peste 40% din volumul sanguin total.
• Diagnosticarea sindromului de hemoragie internă este crucială, iar traumatismul splenic cu șoc necesită splenectomie de urgență.

Diagnosticul Paraclinic al Leziunilor Splenice

• Ecografia abdominală este utilizată pentru diagnosticarea hemoperitoneului posttraumatic și identificarea lichidului abdominal posttraumatic, indicând prezența sângelui.
• Avantajele ecografiei includ rapiditatea, accesibilitatea, acuratețea, posibilitatea efectuării simultane cu resuscitarea, costul scăzut, posibilitatea repetării la patul bolnavului, absența iradierii și cooperarea minimă a pacientului, fiind o metodă neinvazivă.

Evaluarea FAST

• Evaluarea FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) evaluează patru regiuni: cadranul abdominal superior drept, cadranul superior stâng, fundul de sac Douglas și regiunea subxifoidiană.
• Scopul este depistarea lichidului peritoneal liber sau pericardic, leziunile abdominale semnificative fiind asociate cu un grad variabil de hemoperitoneu.
• Ordinea de examinare este: cadranul superior drept, pelvis, epigastru și cadranul superior stâng.
• FAST este o extensie a examenului clinic la pacientul traumatizat.
• FAST pozitiv la un pacient instabil hemodinamic indică laparotomie exploratorie de urgență, iar FAST pozitiv la un pacient stabil hemodinamic necesită un CT abdomino-pelvin.
• FAST negativ necesită reevaluare până la excluderea leziunii abdominale.

Examinarea E-FAST Extinsă

• E-FAST explorează suplimentar toracele, detectând pneumotoraxul anterior și hemotoraxul lateral.
• Poate detecta lichid pleural de la 20 ml.
• Radiografia pleuro-pulmonară vizualizează hemotoraxul >175 ml în decubit dorsal sau 50-100 ml în ortostatism.

Constatări Ecografice ale Leziunilor Splenice

• Traumatismul splenic se manifestă prin splenomegalie sau mărire progresivă a dimensiunilor.
• Laceratiile splenice prezintă splină neomogenă difuz.
• Leziunile parenchimatoase se vizualizează ca zone hiperecogene și hemoragice hipoecogene, cu întreruperea capsulei.
• Hematomul subcapsular apare ca un inel hiper sau hipoecogen care înconjoară parenchimul splenic.
• Sângele intraperitoneal apare omogen și hipoecogen sau anecogen.

Concluziile Ecografiei Utile

• Ecografia este metoda optimă de evaluare a pacientului instabil hemodinamic cu contuzie abdominală, determinând necesitatea laparotomiei de urgență.
• Reevaluează pacienții cu traumatisme ale organelor parenchimatoase tratați nonoperator.
• Vizualizează prezența/absența hemoperitoneului la pacienții ce necesită intervenții extra-abdominale.
• Screening pentru pacienții cu leziuni abdominale minime fără indicație de CT.
• Ecografia negativă și examenul clinic negativ exclud o leziune abdominală la pacienții urmăriți 12-24 ore.

Tomografia Computerizată Abdominală

• Tomografia computerizată (CT) abdominală este utilizată pentru diagnosticarea leziunilor splenice și includerea/excluderea leziunilor abdominale asociate.
• CT cu contrast oral și intravenos are sensibilitate și specificitate bună în detectarea leziunilor minore enterale și a leziunilor splenice posttraumatice.
• CT este acceptat ca investigație de rutină pentru diagnostic la traumatizații abdominali stabili hemodinamic:
• Determină prezența și cantitatea de sânge intraperitoneal.
• Stabilește gradul lezional AAST-OIS.
• Evidențiază leziuni vasculare posttraumatice splenice (hemoragie acivă) care necesită angioembolizare.
• CT diferențiază hemoragia intraperitoneală de cea retroperitoneală și hemoperitoneul de colecțiile lichidiene.
• CT poate evita o laparotomie și facilitează tratamentul nonoperator.

Indicațiile și Contraindicațiile Tomografiei Computerizate (CT)

• Indicațiile includ stabilitate hemodinamică, hematurie microscopică, scăderea hematocritului (<35%), lichid liber intraperitoneal și alterarea stării de conștiență.
• Contraindicațiile includ: instabilitate hemodinamică, semne de iritație peritoneală generalizată și sensibilitate la substanța de contrast.

Leziunile Splenice Observate la CT cu Contrast Intravenos

• Hematom subcapsular.
• Leziuni parenchimatoase (lacerări și hematoame).
• Sângerare active (extravazarea substantei de contrast).
• Modificări vasculare intrasplenice ("contrast blush").

Evaluări Speciale la CT

• Trebuie efectuat timp arterial și venos.
• Leziuni sechelare (infarct sau pseudochist splenic posttraumatic).
• CT este investigația de electie la pacientul politraumatizat/traumatizat abdominal, stabil hemodinamic.
• CT evidențiază leziunea splenică initială, gradul hemoperitoneului, prezența sau absența leziunilor intraabdominale asociate,vindecarea sau agravarea leziunii existente.
• CT nu poate preciza evoluția contuziei splenice; decizia laparotomiei trebuie bazată pe parametrii clinici.

Lavajul Peritoneal Diagnostic (LPD)

• LPD este o metodă diagnostica invaziva.
• LPD negativ => nu este hemoragie intraperitoneala
• LPD pozitiv => nu determină sursa sau activitatea hemoragiei.

Laparoscopia

• Indicatii: Pacienți inconstienti, leziuni spinale traumatice, plagi abdominale.
• Evidențiază penetrarea peritoneului, hemoperitoneul, leziunile organelor parenchimatoase, interesarea hemidiafragmelor.

Examinări Radiologice (Rx)

• Rx toracică în traumatism splenic este relevantă, deoarece fracturile costale inferioare (8-12) sunt factor de risc pentru leziunile organelor parenchimatoase.
• Mecanismul este complex cu un efect de domino.
• Rx poate vizualiza ascensionarea hemidiafragmului stâng + leziuni toraco-pulmonare asociate.

Examinări de Laborator

• Nu există teste specifice pentru o leziune splenică.
• Grup sanguin şi teste de screening ale coagulării.
• Valoarea Hb, Ht, leucocite trebuie evaluate serial, împreună cu deficitul de baze, lactat şi pH – apreciază hemoragia persistentă.

Formele Clinice ale Traumatismelor Splenice

• Forma tipică de mare hemoragie internă include durere și șoc hemoragic, fără apărare musculară, cel mai frecvent asociată cu leziunea unui organ cavitar/hematoame subperitoneale/fracturi ultimele coaste.
• Forma periculoasă este ruptura întârziată a splinei (în 2 timpi) unde o perioadă latentă initială poate fi urmată de colaps brusc instalat.
• Apare prin hematom subcapsular, remodelarea hematomului, pseudoanevrism intrasplenic sau leziuni minore splenice.
• Rupura oculta constă din sângerari succesive ce se pot manifesta ca forme discrete, cu evoluție spre abces subfrenic.
• Dupa contuzie urmează o faza de latenta mai mult sau mai putin completa.
• Rupura posttraumatica a splinei accesorii este o forma rară.

Tratamentul Nonoperator (TNO) al Traumatismelor Splenice

• TNO a devenit standardul de aur.
• Selectează pacienții cu leziuni hemoragice ce se opresc spontan, în special leziuni longitudinale paralele cu axul lung al splinei. Indicatii:
• Stabilitate hemodinamică.
• Absența semnelor de iritație peritoneală.

Contraindicații Relative ale TNO

• Trauma multisistemică.
• Prezența unei leziuni cerebrale severe/leziuni spinale.
• Prezența unei leziuni concomitente care să influențeze trauma splenică sau să impună chirurgia.
• Vârsta pacientului > 55 ani.
• Tratament cronic cu anticoagulante (ACO).
• Splina patologică.
• Sarcină.
• Leziuni hilare splenice.

Contraindicații Absoluta ale TNO

• Instabilitate hemodinamică.
• TNO e indicat la pacienții cu traumatisme contuzive, stabili hemodinamic, în absența unor leziuni abdominale care impun laparotomia, INDIFERENT DE GRADUL LEZIONAL.
• Angiografia face parte din TNO și are rol diagnostic + terapeutic (embolizare), oprind hemoragia splenica, fiind utilizată si in leziuni vasculare concomitente.
• Indicațiile AES includ leziuni splenice grad 3,4,5 și leziuni vasculare pe CT initial. -Mai nou ar fi: ,,contrast blush" şi scaderea Hb dupa internare.
• Eșecul TNO în rupturile splenice severe (4-5) variaza intre 33-75%.
• Functia imunologica a splinei e prezervata dupa angioembolizare (AE).

Tratamentul Chirurgical al Traumatismelor Splenice

• Conservarea splinei (parțială/total) sau ablația sa (splenectomie).
• Orice traumatizat instabil hemodinamic cu leziune splenică TREBUIE SPLENECTOMIZAT URGENT.

Indicații pentru adulți:

• Instabilitate hemodinamică.
• Semne de iritație peritoneală.
• Sângerare >1000 ml.
• Transfuzii >2U.
• Evidența sângerării active.
• Leziune cerebrală severă care poate genera hTA.

Chirurgia Conservatoare

• În funcție de gradul leziunii, tehnicile de conservare cunoscute și resursele spitalului, se poate realiza prin:
• Aplicare locală de agenți hemostatici.
• Sutură.
• Învelire cu plasă resorbabilă ("wrapping" splenic").
• Alte opțiuni includ splenectomie polară/parțială, hemisplenectomie și splenectomie subtotală. Complicatii:
• Resângerare.
• Morbiditate infecțioasă.
• Abces splenic.
• Sinus spleno-sacrat.

Splenectomia

• Indicații absolute includ:

  • Instabilitate hemodinamică cu leziune splenică.
  • Ruptura de grad 5.
  • Ruptura întârziată splenică.
  • Eșecul splenorafiei.

• Daca prezinta triada mortii (acidoza, hipotermie, tulburari de coagulare) ⇒ trebuie facută splenectomia fără ezitare.

• Complicațiile splenectomiei pot fi multiple și frecvente incluzând complicații precoce și tardive.

Complicațiile Precoce:

• Dilatatia acuta gastrica si hemoragii.
• Hematomul lojei splenice.
• Pancreatita acută caudala.
• Fistule și abcese pancreatice, perforații sau abcese subfrenice.
• Complicații trombo-embolice și pleuro-pulmonare. Complicațiile Tardive:
• Fistule arterio-venoase.
• Infectii bacteriene, virale, parazitare, protozoare (OPSI).
• Splenoza – splina renașcută.

Septicemia Fulminantă Postsplenectomie (OPSI)

=- CEA MAI GRAVA COMPLICATIE!

• Apare cel mai frecvent la 2 ani postsplenectomie.
• Mecanismul e prin scăderea IgM și absenta Tuftsinei.
• Sugarii și copiii au cel mai mare risc.
• Rolul vital e cel al macrofagelor splenice.
• Debutul e brusc.

Risc Crescut al Splenectomiilor

• Primii 2 ani postsplenectomie.
• Vârsta copiiilor de sub 5 ani.
• Pacientii sub tratament chimio/radioterapic.
• Pacienți cu TNO și splina nefunctionala.

Măsuri de Prevenție pentru Complicații Postsplenectomie

• Respectarea indicațiilor splenectomiei și utilizarea TNO.
• Splenectomie urmata de implant splenic omental.

Laparoscopia

• Indicata in incertitudinea siguranței TNO la pacienții politraumatizați cu grad ISS mare, grad lezional splenic crescut și hemoperitoneu.

Autotransplantul Splenic Heterotopic

• Implant splenic autolog, cu scopul pastrarii rolului imunologic și prevenirea OPSI.

Tratamentul Traumatismelor Splenice pe Grade

• Grad I-II: Fără CB (contrast blush) ⇒ TNO și Cu CB ⇒ AES.
• Grad III: abord angiografic selectiv.
• Grad IV-V: se incearca pe cat posibil pastrarea splinei.