IST

Infections sexuellement transmissibles (IST)

• Les IST sont un problème mondial de santé publique, en constante évolution.
• Plus de 350 millions de cas par an, avec une recrudescence marquée.
• La population masculine homosexuelle est particulièrement touchée, ainsi que les personnes ayant de multiples partenaires.
• Les co-infections avec le VIH sont fréquentes, avec une augmentation de 24% en 2021.
• Les IST les plus fréquentes comprennent : herpès génital, le HPV, la chlamydiose, la gonococcie, et la syphilis.
• La syphilis est un facteur de risque multiplié (x3) de transmission du VIH.

Plan de la présentation

• Généralités (épidémiologie, clinique des IST)
• Gonococcie
• IST à Chlamydia trachomatis
• Syphilis

Généralités

• Les IST sont souvent asymptomatiques, ce qui rend le dépistage crucial.
• Problème mondial de santé publique, avec un pronostic fonctionnel ou vital.
• Fréquence des IST en augmentation, notamment chez les personnes vivant avec le VIH.

Ampleur du problème (OMS 2019)

• Plus d'1 million de personnes contractent une IST chaque jour.
• 8 agents principaux : 4 guérissables (gonococcie, chlamydiose, syphilis, trichomonase) et 4 incurables (VHB, HSV, VIH, VPH).
• Transmission possible mère-enfant durant la grossesse ou l'accouchement (gonococcie, chlamydiose, syphilis, hépatite B primaire, VIH).
• Nombre de cas annuels : Chlamydia (130 millions), Gonorrhée (78 millions), Syphilis (5,6 millions), Trichomonase (143 millions).
• Plus de 500 millions de personnes vivent avec une infection à HSV, et plus de 290 millions de femmes sont infectées par le HPV (530 000 cas de cancer du col de l'utérus par an).
• Gonorrhée et chlamydiose comme principales causes d'inflammation pelvienne et de stérilité.

Infections sexuellement transmissibles : sous-estimées

• Un grand nombre de cas d'IST sont asymptomatiques.
• Les infections à Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum et Mycoplasma genitalium sont particulièrement sous-estimées.

Organisation de la surveillance des IST

• Centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic des IST (CeGIDD) : actif depuis juillet 2015.
• Centres de planification et d'éducation familiale (CPEF)

Dépistage des IST

• Dépistage des IST sans ordonnance en laboratoire de biologie à la demande du patient, à partir de 2022, sans limite d'âge.
• Arrêté du 8 juillet 2024 "Mon test IST" incluant N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. pallidum et Virus de l'hépatite B.
• Prise en charge à 100% pour les moins de 26 ans depuis le 1er septembre 2024.

Facteurs de risque en pays industrialisés

• Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH)
• Jeunes adultes (deux premières décennies de la vie sexuelle)
• Multiplicité des partenaires sexuels
• Antécédents d'IST
• Infection par le VIH
• Faible niveau socio-économique

Expression clinique des IST

• Nombreuses formes asymptomatiques, particulièrement chez les femmes.
• IST basses (urétrites, cervicites, ulcération, vulvo-vaginite).
• IST hautes (endométrite, salpingite) : risque de stérilité tubaire.
• Localisations extra-génitales : œil, bouche, lèvres, pharynx, peau, capsule hépatique, articulations, méningite.
• Signes évocateurs chez l'homme et la femme : écoulements urétraux, brûlures urétrales, balanite, leucorrhée, prurit, douleurs spontanées, cervicite, ulcérations génitales, adénopathies inguinales ou fémorales, anorectite.

Classification des IST

• Urétrite aiguë ou subaiguë,
• Erosions et ulcérations génitales,
• Virus à dissémination systémique,
• Autres entités cliniques.

Traitement des IST

• Dosage unique possible selon l'agent infectieux, observance, et contagiosité.
• Règles d'hygiène, abstinence sexuelle/rapports protégés jusqu'à guérison et contrôle clinique à J7.
• Dépistage des partenaires.

Prévention des IST

• Modifications du comportement (abstinence, fidélité, préservatifs)
• Vaccination anti-HPV, VHB, et VHA.
• Vaccination anti-méningocoque C jusqu'à 24 ans.
• Prophylaxie pré-exposition (PrEP) sexuelle + préservatif pour la prévention de l'acquisition du VIH.
• Dépistage précoce et traitement des IST associées et des partenaires sexuels.

Neisseria gonorrhoeae (gonocoque)

• Caractéristiques bactériologiques : diplocoque Gram négatif, aérobie strict, non sporulé, immobile, multiplication intra- et extra-cellulaire, catalase+, oxydase+, très fragile.
• Difficulté de culture : besoin de milieu chocolat polyVitex + VCAT + CO2.
• Réservoir humain, transmission sexuelle ou materno-foetale.
• Recrudescence et formes anorectales (augmentation chez les hommes hétérosexuels et homosexuels, augmentant à 70% en 2021), sex-ratio de 10 hommes pour 1 femme.
• Formes asymptomatiques (70% des femmes), IST maternelle non traitée : fausse couche, accouchement prématuré, décès périnatal, ophtalmie du nouveau-né.

Manifestations cliniques du gonocoque

• Incubation de 2 à 7 jours
• Chez l'homme : urétrite antérieure aiguë ("chausse pisse"), écoulement urétral purulent (jaune, verdâtre), prostatite aiguë, orchi-épididymite
• Chez la femme : 70% asymptomatiques, cervicite (inflammation du col de l'utérus), pus cervical + leucorrhée purulentes, urétrite, salpingite aiguë ou subaiguë (avec obstruction tubaire), endométrite.
• Atteintes cliniques des deux sexes : formes muqueuses extra-génitales (anorectites, portage oropharyngé), formes disséminées (Fièvre, atteintes cutanées, articulaires), formes ophtalmologiques (conjonctivites, kératites, panophtalmie), atteintes oculaires, instillation de collyre antiseptique, périhépatites.

Dépistage du gonocoque

• Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH).
• Personnes multipartenaires.
• Personnes ayant un partenaire sexuel avec une IST.
• Personne avec une IST récente.

Diagnostic biologique du gonocoque

• Prélèvements nécessaires avant traitement (selon âge, sexe, nature de l'infection) : Homme (1er jet d'urine), Femme (col utérin, auto-prélèvement vaginal, urètre, 1er jet d'urine, pvt ano-rectal, pharyngé, pvt articulaire)
• Différents examens : Confirmation/antibiogramme, suivi épidémiologique, examens directs classiques (examen direct: CGN, Gram ou bleu de méthylène), cultures (gélose chocolat+polyvitex, gélose Thayer et Martin (VCAT)).
• Identification : Biochimique (API NH, Vitek-2), Spectrométrie de masse.
• PCR spécifique d'espèce (1er jet urinaire et auto-écouvillonnage vulvovaginal, Si +, faire culture).
• Examen direct : rapide, sensible pour les urétrites, moins sensible pour les prélèvements vaginaux. (Bébéar CeGGID 2019).

Chlamydia trachomatis

• Tropisme oculaire et génital.
• Caractéristiques bactériologiques : bactéries à développement intracellulaire obligatoire, inclusion cytoplasmique caractéristique.
• 19 sérotypes : A, B, Ba, C (trachome, kératoconjonctivite), D à K (infections génitales basse ou haute, conjonctivites à inclusions, infections néonatales), L1, L2, L2a, L3 (lymphogranulomatose vénérienne, maladie de Nicolas Favre).
• Cycle lytique de développement en 48 à 72 heures, avec 2 formes : corps élémentaire (CE) et corps réticulé (CR).

Physiopathologie de C. trachomatis

• Transmission strictement interhumaine, sexuelle (rapports non protégés), et materno-foetale (à l'accouchement).
• Réservoir : porteurs asymptomatiques.
• Très répandu, touchant 10 à 20% de la population mondiale.
• Tropisme génital, oculaire, rectal.
• Réponse immunitaire délétère : inflammation initiale, réaction fibrosante séquellaire (stérilité tubaire), et cécité (si infection oculaire).
• Pouvoir pathogène différent selon le sérovar : adulte (lymphogranulomatose vénérienne, infections uro-génitales, conjonctivites à inclusions), nouveau-né (2/3 des enfants de mère infectée sont infectés).

Diagnostic biologique de C. trachomatis

• Prélèvements génitaux : Homme (prélèvement urétral, 1er jet d'urine), Femme (asymptomatique : auto-écouvillonnage vaginal / 1er jet d'urine, symptomatique : frottis endocervical, biopsie endomètre, trompes, sérologie).
• Prélèvements extra-génitaux (anus, gorge) et systématique chez le nouveau-né (conjonctivite, muqueuse respiratoire).
• Milieu de transport : type 2SP ou M4RT, pour analyse bactériologique direct (TAAN), spécifiques +++sensibilité+++ sérologique indirect.

Indications de la recherche directe par PCR hors infections symptomatiques

• Dépistage systématique des IST chez les mineurs
• Dépistage des personnes à risque (< 25 ans, homme <30 ans)
• Exploration d'un abus sexuel
• Bilan d'hypofertilité
• Diagnostic d'une arthrite réactionnelle (Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter).

Recommandations HAS 2018 - Dépistage C. trachomatis

• Dépistage systématique des femmes de 15-25 ans actives sexuellement.
• Dépistage ciblé des hommes sexuellement actifs avec FDR et femmes > 25 ans avec FDR, femmes enceintes consultant pour IVG.
• Modalités : Par TAAN sur prélèvements ou par clinicien (rythme annuel pour C. trachomatis non-HSH, 3 à 6 mois pour les HSH).
• TT du partenaire par la personne infectée.

Traitement de C. trachomatis

• Infection non compliquée : Doxycycline 7j, ou Azithromycine en dose unique, en absence de M. genitalium.
• Infection grave : salpingite, LGV : CRO IM + métronidazole (10 jours) + doxycycline (10 jours), épididymite/prostatite : doxycycline ou ofloxacine par voie orale.

Mycoplasmes urogénitaux

• Bactéries dépourvues de paroi classique, polymorphes, R B-lactamines.
• Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum : commensaux des muqueuses uro-génitales.
• Pouvoir pathogène : homme (urétrites, prostatites, épididymites), femme (salpingites, fièvres post-partum, infections articulaires).
• Traitement : Doxycycline 7j ou Azithromycine 4j, ou Moxifloxacine 7j à 14j (si R AZT).
• M. genitalium : Bactérie responsable d'IST (15-20% UNG, 10-30% cervicites, 2-20% salpingites), prévalence en France 2014-2015, diagnostic par amplification d'acides nucléiques, traitement par les macrolides (azithromycine).

Treponema pallidum (la syphilis)

• Caractéristiques bactériologiques : bactérie spiralée, observation en microscopie à fond noir.
• Agents des tréponématoses : Treponema pallidum subsp. pallidum (syphilis vénérienne), Treponema pallidum subsp. pertenue (pian), Treponema pallidum subsp. endemicum (béjel), Treponema carateum (pinta).
• Caractéristiques des cas diagnostiqués en 2021 : 3 300 cas en CeGIDD, + 9 300 en médecine générale, stabilité depuis 2016, 90% des cas chez les hommes (78% CeGIDD), dont 80% HSH, 60% des cas dans la tranche d'âge 26 à 49 ans, 18% co-infection avec VIH.

Voies de transmission de la syphilis

• Sexuelle, dans 95% des cas.
• Materno-foetale (voie transplacentaire).
• Transfusionnelle (exceptionnelle)

Physiopathologie et évolution de la syphilis

• Maladie chronique évolutive, avec 4 phases : primaire, secondaire, latente, tertiaire.
• Les phases primaires et secondaires sont contagieuses. La syphilis latente peut durer des années et est révélée par des sérologies positives.
• Risque de transmission materno-foetale après le 4ème mois de grossesse. En absence de traitement, la syphilis peut atteindre tous les organes du fœtus et causer sa mort.
• Syphilis congénitale précoce (< 2 ans) et tardive (> 5-7 ans), manifestée par des lésions cutanéo-muqueuses, viscérales et osseuses, et des anomalies dentaires/surdité.

Diagnostic biologique de la syphilis

• Diagnostic direct : prélèvement de sérosité, de biopsie ou PCR pour détecter la présence du tréponème pendant la phase primaire avant séroconversion.
• Diagnostic indirect : sérologique (détection des anticorps sériques). 2 groupes de tests selon l'antigène (Ag non tréponémique et cardiolipide, Ag tréponémique), test automatisé (EIA, CMIA, WB).
• Logigramme du diagnostic biologique de la syphilis : présence de spirochètes au fond noir ou forte suspicion, suivi sérologique en sérologie systématique ou en test spécifique.

Traitement de la syphilis

• Traitement selon la phase de la maladie (précoce, tardive, neurosyphilis).
• Base thérapeutique : Benzathine pénicilline G par injection IM.
• Traitement de la neurosyphilis : Injection IV de 20 millions d'unités/jour pendant 14 jours.
• Surveillance de l'absence d'allergie en cas de traitement par des antibiotiques pour prévenir les réactions allergiques.
• Traitement adapté aux femmes enceintes et aux différentes phases de la syphilis.

Dépistage de la syphilis chez la femme enceinte

• Dépistage obligatoire au 1er trimestre de la grossesse.
• Contrôle supplémentaire à la 28ème semaine si facteurs de risque (migrants, VIH, prostitution, multiples partenaires).
• Sérologie à l'accouchement pour confirmer et s'assurer des résultats des sérologies précoces.
• Toute sérologie positive doit être confirmée par un test Western Blot (WB).