Endodontie sur dents temporaires

Objectifs Pédagogiques

• Le but est de distinguer les particularités anatomiques et physiologiques des dents temporaires par rapport aux dents permanentes.
• Il est important de connaitre les indications et contre-indications des thérapies endodontiques pour les dents temporaires.
• Il faut mettre en place une stratégie thérapeutique adaptée en fonction de la pathologie et du stade de développement des racines dentaires.

Particularités des dents temporaires

• L'émail est très mince.
• La chambre pulpaire est volumineuse.
• Il existe des communications pulpo-parodontales au niveau du plancher pulpaire et radiculaire.
• Il y a une résorption physiologique des racines.
• Des modifications de l'orifice apical et de l'anatomie radiculaire sont observables.
• Les dents ont des relations avec l'os alvéolaire interradiculaire et interdentaire, ainsi qu'avec le germe de la dent permanente.

Contre-indications des thérapeutiques endodontiques sur dents temporaires

D'ordre général

• Cardiopathies à haut risque constituent une contre-indication.
• Toute pathologie générale aggravée par une infection dentaire aiguë ou chronique est une contre-indication.

D'ordre local

• La couronne ne doit pas être restaurable.
• Une résorption interne doit être existante.
• Le plancher pulpaire doit être perforé.
• Une résorption radiculaire physiologique ou pathologique doit être très importante (plus des deux tiers de la racine).

Physiologie dentino-pulpaire

• Selon Demars, elle se déroule en trois phases physiologiques : la phase de croissance et de développement (stade I), la phase de maturation et de stabilité (stade II) et la phase de régression (stade III).
• La phase de maturation et de stabilité voit la formation radiculaire complète jusqu'à la résorption cliniquement décelable.
• Au cours de la phase de régression, la résorption physiologique s’étend de la période de résorption à la chute de la dent.
• D'autres paramètres changent avec les modifications radiculaires, comme l'anatomie coronaire, l'attrition, les fonctions pulpaire et les remaniements parodontaux.
• Une année est nécessaire pour que la dent temporaire complète sa racine après son éruption.
• Cliniquement, 3 ans (+/- 6 mois) s'écoulent entre la formation radiculaire complète et la résorption.

Diagnostic endodontique

• L’anamnèse offre en général peu d’éléments de diagnostic.
• En complément, le praticien peut s’appuyer sur l’examen visuel, en vérifiant la présence de foyers carieux, d'une fistule, d'un abcès, et de l’état de la papille interdentaire.
• La radiographie rétroalvéolaire permet d’apprécier le stade physiologique, de visualiser la morphologie radiculaire, la proximité du germe sous-jacent, l’épaisseur de l’os et de objectiver les zones d’ostéolyse.
• Il faut faire attention à la présence éventuelle d’une résorption interne.

Pulpotomie : Définition

• C'est l'extirpation de toute la pulpe camérale et le coiffage avec un biomatériau de la pulpe radiculaire saine.
• C'est le traitement pulpaire le plus courant en denture temporaire.

Indications de la pulpotomie

• Inflammation pulpaire limitée à la pulpe camérale
• Effractions pulpaires carieuses, traumatiques ou mécaniques
• Dents asymptomatiques avec résorption radiculaire de moins de 2/3
• Dents avec délabrements coronaires importants et à haut risque carieux

Contre-indications de la pulpotomie

• Contre-indications d'ordre général
• Abcès, fistule, mobilité pathologique, résorption interne ou externe
• Radio-clarté périapicale ou inter radiculaire, calcifications pulpaires et hémorragie incontrôlable

Technique de pulpotomie

• Une radiographie pré-opératoire est réalisée.
• L'anesthésie est locale.
• Un champ opératoire est posé.
• La lésion carieuse est curetée, et l'extirpation pulpaire est réalisée avec un excavateur tranchant ou une fraise boule diamantée.
• Une boulette de coton stérile, imprégnée de sérum physiologique, est placée dans la cavité pendant 5 minutes, suivie de l'application du matériau de coiffage.

Pulpotomie avec fixation pulpaire

• Après l'éviction de la pulpe camérale, un coton imbibé de formocrésol est appliqué sur les entrées canalaires pendant 5 minutes. Puis, un matériau de coiffage (ZOE) est appliqué sur les moignons pulpaires.
• Après cela, la dent est restaurée définitivement.
• De nombreuses études suggèrent que le formocrésol est mutagène.
• La glutaraldéhyde est une alternative qui n’est plus utilisée à l'heure actuelle au formocrésol.

Pulpotomie sans fixation pulpaire à l'eugénol-oxyde de zinc

• La pâte d'oxyde de zinc est déposée au niveau des entrées canalaires après l'amputation de la pulpe camérale.
• Le soin définitif peut être réalisé avec un ciment verre ionomère, un amalgame ou une coiffe préformée.

Pulpotomie au sulfate de fer (20%)

• Il permet de former ou renforcer un caillot sanguin.
• Après la pulpotomie d'une dent temporaire, un coton imbibé de sulfate de fer est appliqué en pression sur les moignons pulpaires pendant 5 minutes, suivi d'un matériau de type oxyde de zinc-eugénol contre les entrées canalaires.

Pulpotomie au laser

• La combinaison de LASER pour réaliser la pulpotomie peut être multiple.
• Le LASER Erbium est généralement utilisé pour retirer la carie et ouvrir la chambre, puis le LASER CO2 est utilisé pour l'hémostase. Un matériau de coiffage est ensuite placé.

Pulpotomie avec des matériaux contenant du calcium

• Avec le MTA, il est condensé au niveau des entrées canalaires (4h de dureté maximale), suivi d'un soin définitif.
• Avec un substitut dentinaire à base de silicate tricalcique (Biodentine®), il est appliqué en contact direct avec les moignons pulpaires et laissé en place, puis enlevé pour réaliser un soin définitif.
• L’hydroxyde de calcium possède une utilisation très restreinte cependant au stade I, c’est le seul produit qui permet de préserver la radiculogénèse.

Pulpectomie

• C'est l'élimination de tout le parenchyme pulpaire suite à une lésion carieuse étendue ou à un traumatisme, avec obturation du système endodontique.
• Réaliser cette procédure est plus difficile sur les dents temporaires du fait de leur morphologie canalaire variée, de la résorption physiologique et de la position du germe sous-jacent.

Indications de la pulpectomie

• Présence d'une inflammation pulpaire irréversible, en stade ou début de stade III
• Pulpotomie sans hémostase possible après 5 minutes de compression

Contre-indications de la pulpectomie

• Contre-indications systémiques ou enfant non coopératif
• Dent non restaurable
• Résorptions interne ou externe pathologique > 2/3
• Atteinte du sac folliculaire du germe sous-jacent

Technique de pulpectomie

• La lésion carieuse est curetée.
• Une large cavité d’accès est réalisée à l’aide d’une fraise Zekrya® montée sur turbine.
• Les parois doivent être divergentes afin de s’adapter à la courbure des racines.
• La préparation coronaire diffère selon la dent traitée (incisive, canine, molaire mandibulaire ou molaire maxillaire).

Évaluation de la longueur de travail

• Une radiographie pré-opératoire est utilisée, en réduisant la longueur de travail de 2-3 mm par rapport à l’apex radiographique.

Mise en forme canalaire

• Les racines des dents temporaires et leurs canaux sont incurvés, nécessitant de pré-courber les instruments pour éviter les perforations.
• Les limes pré-courbées sont utilisées le long des murs externes des racines, car la résorption est plus importante vers le germe.

Instruments manuels de mise en forme

• Limes K (en acier inoxydable ou NiTi): utilisées à des diamètres croissants, avec un mouvement de rotation horaire d’un quart de tour, puis un mouvement de pression avec une même rotation dans le sens anti-horaire.
• Limes Hedström (« H ») : en acier inoxydable ou NiTi, utilisées en traction. Et elles sont aussi utilisées à des diamètres croissants.

Instruments rotatifs de mise en forme

• Les systèmes employant plusieurs instruments passés séquentiellement, de conicité et de diamètre variables, et permettant une mise en forme progressive du canal (ProTaper).

Irrigations

• L'hypochlorite de sodium est une solution antiseptique et bactéricide efficace et peu coûteuse.
• La chlorhexidine est une solution d’irrigation adéquate, avec une faible toxicité et une action rémanente antibactérienne, antifongique et antiseptique, mais ne dissout pas les tissus pulpaires vivants.
• Le sérum physiologique n’est pas toxique mais n’a pas de propriété antibactérienne. Il sert principalement au rinçage final.
• L'EDTA et l'acide citrique servent à l'élimination du smear layer.

Obturation canalaire

• Les canaux sont obturés par un matériau résorbable qui permettra de ne pas interférer avec l’éruption du germe sous-jacent.
• Un lentulo sur contre-angle réducteur est introduit, activé lentement.
• La pâte d’obturation est ensuite épaissie et tassée sur le plancher pulpaire.
• Il faut que le matériau d'obturation idéal soit résorbable, non irritant, antiseptique, radio-opaque et adhérant, et qu'il ne décolore pas la dent.
• La pâte oxyde de zinc eugénol est un premier matériau destiné à l’obturation des dents temporaires.
• L'hydroxyde de calcium a une vitesse de résorption plus rapide que celle de la racine, créant une voie d'accès pour les bactéries.
• L'oxyde de calcium est biocompatible, crée un bouchon apical résistant et pénètre bien dans les tubules dentinaires, il est très peu radio-opaque et un risque potentiel de fracture radiculaire.
• Pâte iodoformée : elle est bien tolérée par les tissus environnants, mais n'affecte pas la flore bactérienne anaérobie.

Sur dents nécrosées : parage et désinfection canalaire: Définition

• C’est une thérapeutique qui consiste à désinfecter une dent nécrosée en la débarrassant des résidus endocanalaires et en obturant le système canalaire.

Indications du parage et la désinfection canalaire

• Dent temporaire au stade I et II atteinte de nécrose pulpaire avec ou sans pathologie parodontale.

Contre-indications du parage et la désinfection canalaire

• Patients à risque ; Dent au stade III avec nécrose pulpaire et pathologie parodontale

Technique du parage et la désinfection canalaire

• Le traitement endodontique sera réalisé en deux temps avec une médication inter-séance (gel de chlorhexidine, hydroxyde de calcium ou pâte antibiotique) de 7 à 10 jours pour désinfecter la dent.

Prescription

• Un antalgique de paracétamol peut être donné en fonction de la sévérité du cas et de son potentiel douloureux, et un antibiotique en fonction de l’état général de l’enfant, de la présence d’hématome, de dégâts osseux ou de lésions importantes des tissus mous.

Reconstitution de la dent temporaire

• Pour les dents antérieures, la cavité d’accès palatine peut être restaurée avec un composite. Pour les dents postérieures, on peut utiliser : du ciment verre ionomère, une résine composite, ou une coiffe pédodontique préformée.
• L'utilisation du ciment verre ionomère est facilitée par un temps de travail réduit ce qui est pratique avec des enfants.
• La résine composite est esthétique et présente d’excellentes propriétés mécaniques, d’adhésion et d’étanchéité.
• La coiffe est mise en place sur dent préparée et offre la durée de vie la plus longue, mais nécessite de l’IRM afin de maintenir l’espace occlusal et mésio-distal.

Contrôle post-opératoire

• Le suivi s'effectue à 2 semaines, puis tous les 6 mois jusqu'à la chute de la dent.
• Si le risque carieux est élevé, l’intervalle entre deux contrôles doit être réduit.
• Le contrôle post-opératoire inclut un examen clinique et radiologique (surveillance de la résorption de la pâte d'obturation et des pathologies apicales ou inter-radiculaires).

Complications des traitements endodontiques sur dents temporaires

• Les échecs cliniques incluent : infection (abcès), douleur et mobilité non physiologique.
• Les échecs radiologiques incluent : radio-clarté inter-radiculaire, résorption interne/externe et mauvaise résorption du matériau d’obturation.

Conclusion

• Les traitements dentino-pulpaires des dents temporaires restent un domaine où les certitudes sont limitées.
• Le traitement doit être adapté au stade physiologique de la dent.
• Seules les dents en phase de maturité (stade 2) sont accessibles à toutes les thérapeutiques.
• La pulpotomie est le traitement pulpaire le plus approprié en denture temporaire.